Вопросы для теоретической подготовки к занятию

1. Основные жалобы больных с заболеваниями органов дыхания, механизм их формирования, детализация жалоб.

2. Особенности анамнеза при заболеваниях органов дыхания, выявление факторов риска.

3. Нормальные и патологические формы грудной клетки, их отличительные признаки.

4. Характеристика дыхания: тип, глубина, частота, ритм. Патологические виды дыхания.

5. Феномен голосового дрожания: механизм формирования, изменения при патологии легких.

6. Перкуссия лёгких: виды перкуссии, последовательность перкуссии, нормативные показатели.

7. Разновидности перкуторного звука, изменения его при патологии лёгких.

8. Везикулярное дыхание, его признаки, механизм формирования, изменение в нормальных и патологических условиях.

9. Жесткое дыхание, условия формирования и клиническое значение.

10. Бронхиальное дыхание. Условия формирования и клиническое значение.

11. Влажные хрипы: механизм формирования, классификация, клиническое значение, дифференциально-диагностические признаки.

12. Сухие хрипы: механизм формирования, классификация, клиническое значение, дифференциально-диагностические признаки.

13. Крепитация: механизм формирования, клиническое значение, дифференциально-диагностические признаки.

14. Шум трения плевры: механизм формирования, клиническое значение, дифференциально-диагностические признаки.

Перечень практических умений

1. Собрать жалобы у больного с заболеванием лёгких.

2. Выявить факторы риска развития данного заболевания лёгких.

3. Провести осмотр грудной клетки: определить форму грудной клетки, симметричность участия обеих половин грудной клетки в акте дыхания.

4. Дать характеристику дыхания: определить тип и глубину дыхания, ритм и частоту дыхательных движений.

5. Провести пальпацию грудной клетки: определить болевые точки, резистентность, голосовое дрожание.

6. Провести топографическую перкуссию лёгких: определить высоту стояния верхушек лёгких спереди и сзади, ширину полей Кренига, определить нижние границы обоих лёгких, подвижность нижнего края лёгких.

7. Провести сравнительную перкуссию лёгких.

8. Научиться выслушивать везикулярное и бронхиальное дыхание.

9. Научиться выслушивать и дифференцировать побочные дыхательные шумы: сухие хрипы; влажные хрипы; шум трения плевры; крепитацию.

10. Уметь проводить бронхофонию.

Субъективное и объективное исследование больного

1. Жалобы. К основным жалобам, характерным для заболеваний органов дыхания, относятся:

• кашель,

• кровохарканье,

• одышка (удушье),

• боли в грудной клетке.

К жалобам общего характера при патологии органов дыхания относятся: лихорадка, чувство жара, озноб, повышенная потливость, слабость, снижение работоспособности, головные боли, нарушение сна, снижение аппетита, похудание.

1.1 Кашель (tussis) – сложный рефлекторный акт защиты и самоочищения дыхательных путей от инородных тел, раздражающих веществ и мокроты. Кашель возникает при раздражении самого кашлевого центра (опухоли мозга), а также при раздражении рецепторов блуждающего и верхнего гортанного нервов, которые расположены:

• в глотке,

• в трахее,

• в долевых и сегментарных бронхах,

• в плевре,

• в средостении (пищевод, аорта),

• в органах брюшной полости (желудок, кишечник, желчный пузырь).

По времени возникновения различают кашель: 1) в утренние часы (обусловлен перемещением скопившейся за ночь в полостях лёгких и бронхов мокроты после подъёма с постели, характерен для хронического бронхита, бронхоэктатической болезни, абсцесса лёгкого); 2) в течение всего дня (характерен для больных пневмониями, острыми бронхитами); 3) «ночной» кашель (наблюдается при туберкулёзе, лимфогранулематозе, когда увеличенные лимфатические узлы средостения раздражают зону бифуркации трахеи в период повышения тонуса блуждающего нерва).

По продолжительности различают кашель: 1) постоянный (встречается при воспалении гортани, бронхов, бронхогенном раке лёгкого, туберкулёзе, метастазах в лимфатические узлы средостения); 2) периодический (может быть в виде единичных кашлевых толчков или приступообразный, встречается при гриппе, пневмонии, хронических бронхитах).

По громкости и тембру различают кашель: 1) громкий, «лающий» (при коклюше, сдавливании трахеи загрудинным зобом или опухолью, поражении гортани, истерии); 2) тихий (в первой стадии крупозной пневмонии, при сухом плеврите, туберкулёзе); 3) беззвучный (при изъязвлении голосовых связок).

По продолжительности различают кашель: 1) острый (до 3 месяцев) – наблюдается при инфекционных заболеваниях бронхо-лёгочного аппарата (пневмония, острый бронхит, плеврит, коклюш), при механической закупорке бронха инородным телом, при ингаляции токсических веществ; 2) хронический (более 3 месяцев) – наблюдается при хронических заболеваниях органов дыхания (хронический бронхит, бронхиальная астма, интерстициальные заболевания легких, опухоли бронхов) и при вне легочных поражениях (опухоли средостения, аневризма аорты, митральный стеноз, прием некоторых лекарственных препаратов, неврозы).

По характеру различают кашель: 1) непродуктивный (сухой) - наблюдается в начальной стадии воспаления слизистой бронхов и лёгких, при наличии в крупных бронхах очень вязкой мокроты в небольшом количестве, при поражении плевры, средостения и других органов, в которых представлены рецепторы блуждающего нерва, у пожилых и ослабленных больных, когда характерно подавление кашлевого рефлекса и имеется лишь небольшое покашливание без отделения мокроты; 2) продуктивный (влажный) - сопровождается отделением содержимого воздухоносных путей в виде мокроты, характеризуется отделением мокроты после 2-3 нормальной силы кашлевых толчков, отсутствием при кашле значительного усиления объективных признаков дыхательной недостаточности (одышки и цианоза); 3) малопродуктивный - характеризуется относительно продолжительными приступами мучительного надсадного кашля с большим количеством кашлевых толчков и небольшим отделением обычно вязкой слизисто-гнойной мокроты и усилением объективных признаков дыхательной недостаточности обструктивного типа (одышки, цианоза, набухания шейных вен).

В случае продуктивного кашля необходимо уточнить: как часто откашливается мокрота; количество отделяемой мокроты одномоментно; количество мокроты в течение суток; насколько трудно откашливается мокрота; в каком положении тела лучше отходит мокрота; какой цвет обычно имеет мокрота; наличие включений в мокроте (кровь, плотные частицы и т.д.).

1.2 Кровохарканье (haemoptoё) – выделение крови с мокротой во время кашля. Количество крови в мокроте может быть небольшим, в виде едва заметных прожилок и точечных включений, но может быть значительным в виде примесей алой, пенистой крови или тёмных кровянистых сгустков. Причины появления крови в мокроте: деструкция легочной ткани при бронхоэктатической болезни, туберкулёзе, абсцессе лёгкого, новообразованиях, травмах воздухоносных путей; диапедез эритроцитов при пневмонии («ржавая» мокрота), инфаркте легкого, заболеваниях сердечно-сосудистой системы, тромбоэмболиях ветвей легочной артерии.

1.3 Одышка (dyspnoё) – субъективное ощущение нехватки воздуха или затруднения дыхания, объективно сопровождающееся нарушением частоты, ритма и глубины дыхания и усилением работы дыхательных мышц. Одышка может быть физиологической (при повышенной физической нагрузке, в условиях высокогорья) и патологической (при заболеваниях органов дыхания, сердечно-сосудистой системы).

Различают одышку: 1) субъективную, когда больной ощущает затруднение дыхания, чувство стеснения в груди и нехватки воздуха при вдохе, что не сопровождается объективными признаками изменения частоты, глубины и ритма дыхания; 2) объективную – характеризуется действительными изменениями частоты, глубины и ритма дыхания, соотношения фаз вдоха и выдоха.

По преимущественному затруднению той или иной фазы дыхания различают одышку: 1) инспираторную – признаки затруднения вдоха, наиболее частые причины: наличие препятствия в гортани, трахее, патологические процессы, сопровождающиеся сдавлением лёгкого и ограничением экскурсии лёгких (гидроторакс, пневмоторакс, выраженная деформация грудной клетки), патологические процессы в лёгких, сопровождающиеся уменьшением растяжимости лёгочной ткани (пневмония); 2) экспираторную – признаки затруднения выдоха, что свидетельствует о наличии бронхиальной обструкции в области мелких дыхательных путей (бронхоспазм при бронхиальной астме, отёк слизистой при остром бронхите, наличие вязкого экссудата в просвете бронхов при хроническом бронхите, бронхоэктатической болезни); 3) смешанную – признаки затруднения вдоха и выдоха, характеризуется частым поверхностным или стридорозным (шумным, громким) дыханием.

Удушье (asthma) – внезапно наступающее выраженное чувство нехватки воздуха, сопровождающееся, как правило, необычной для данного больного интенсивностью дыхания и отчётливыми объективными признаками дыхательной недостаточности (цианоза, набухания шейных вен, включения дополнительной дыхательной мускулатуры, вынужденного положения больного). В основе патогенеза возникновения удушья лежит интенсивное возбуждение дыхательного центра.

1.4 Боль (dolor) в грудной клетке может иметь различное происхождение. Возникновение боли связано с раздражением болевых рецепторов, которых много в плевре, трахее и верхних дыхательных путях, и которые практически отсутствуют в паренхиме легких. Боли в области грудной клетки могут возникать при развитии патологического процесса:

• на коже (рожистое воспаление, опоясывающий лишай);

• в мышцах (травма, воспаление);

• в межрёберных нервах (невралгия);

• в рёбрах и надкостнице (переломы, периоститы, метастазы опухоли);

• в костальной и диафрагмальной плевре (плеврит);

• в трахее (острый трахеит);

• в органах средостения (сердце, аорта, пищевод);

• иррадиирующая боль при заболеваниях желудочно-кишечного тракта.

При характеристике боли необходимо отразить ее локализацию, характер, интенсивность, продолжительность, иррадиацию, связь с актом дыхания, кашлем, динамику в связи с изменением положения туловища. Боли при заболеваниях органов дыхания могут локализоваться в различных отделах грудной клетки, как правило, колющего характера, интенсивные, усиливаются при глубоком дыхании, кашле, сгибании больного в здоровую сторону (увеличивается трение воспалённых плевральных листков), уменьшаются в положении на больном боку (снижение дыхательной экскурсии грудной клетки).

2. Значение анамнеза. При расспросе больного необходимо обратить особое внимание на следующие разделы:

2.1. История развития заболевания. Необходимо выяснить: 1) как началось заболевание? Острое начало с внезапным подъёмом температуры, ознобом, профузным потоотделением характерно для острой пневмонии, абсцесса лёгких, острого трахеобронхита; постепенное (с медленным, постепенным нарастанием температуры, потливостью) наблюдается при хроническом бронхите, некоторых формах туберкулёза лёгких. 2) С чем связано начало заболевания? - переохлаждение, эпидемиологические контакты (острые респираторные вирусные инфекции, грипп, туберкулёз). 3) Особенности течения заболевания - проводимое лечение и его эффективность, осложнения.

2.2. Трудовой и бытовой анамнез. Следует обратить внимание на отрицательно влияющие на органы дыхания условия труда и быта: проживание или работа в сыром, плохо отапливаемом помещении, труд под открытым небом, систематическое вдыхание органической и неорганической пыли (хлорорганика, птицеводство, мукомольное производство, каменноугольная пыль, двуокись кремния, асбест, тальк, алюминий и др.).

2.3. Перенесенные заболевания легких и плевры могут послужить причиной развития настоящего состояния.

2.4. Семейный анамнез. Существует определённая генетическая предрасположенность к таким заболеваниям лёгких, как бронхиальная астма, бронхоэктатическая болезнь, недостаточность α₁- антитрипсина (причина первичной эмфиземы лёгких), муковисцидоз. Необходимо также выяснить, нет ли в семье больных туберкулёзом, случаев опухолевых заболеваний.

2.5. Аллергологический анамнез. В ряде случаев заболевание органов дыхания (например, бронхиальная астма) имеет четкую связь с аллергическими реакциями на пищевые продукты, лекарственные средства, цветочную пыльцу, изделия химической и парфюмерной промышленности. Если аллергические реакции имели место, то по какому типу развивались: вазомоторный ринит, крапивница, отёк Квинке, бронхоспазм.

2.6. Наличие вредных привычек: курение и употребление алкоголя. Курение может быть причиной заболевания органов дыхания или оказать существенное влияние на его прогноз. Именно у злостных курильщиков чаще всего наблюдают хронический обструктивный бронхит (так называемый "бронхит курильщика") и эмфизему лёгких, а также чаще встречается бронхогенный рак. Врачу важно знать количество выкуриваемых за день сигарет и стаж курения. У лиц, страдающих алкоголизмом, пневмонии имеют тенденцию к неблагоприятному течению, вследствие нарушения механизмов клеточного и гуморального иммунитета.

3. Общий осмотр больного. При общем осмотре больных с заболеваниями органов дыхания обращают внимание на положение больного. Нередко выявляется вынужденное положение: положение с упором на руки - во время приступа бронхиальной астмы, положение на "больной" стороне – при пневмонии, абсцессе лёгких, плеврите и т.д.. У больных с заболеваниями лёгких возможно формирование диффузного (центрального) цианоза, характеризующегося наличием синюшной окраски кожного покрова и видимых слизистых оболочек (развивается вследствие нарушения оксигенации крови в лёгких, что приводит к увеличению содержания восстановленного гемоглобина в тканях). Набухание шейных вен обусловлено повышением внутригрудного давления, нарушением оттока крови по венам в правое предсердие и, соответственно, ростом центрального венозного давления. Наблюдается при приступах малопродуктивного кашля или приступах бронхиальной астмы. Увеличенные шейные лимфатические узлы или рубцы – вследствие перенесённого в прошлом железистого туберкулёза (скруфулодерма). Изменение концевых фаланг пальцев рук (симптом «барабанных палочек») – при хронических нагноительных заболеваниях лёгких (абсцессе лёгких, бронхоэктатической болезни), диффузном пневмосклерозе. Изменение ногтей пальцев кистей и стоп в виде «часовых стёкол» - при хронических нагноительных заболеваниях лёгких.

4. Осмотр грудной клетки. При осмотре грудной клетки врач определяет её форму, симметричность, участие обеих половин в акте дыхания, а также дает характеристику дыхания по частоте, глубине, типу и ритму.

4.1. Форма грудной клетки. Различают нормальные и патологические формы грудной клетки. Нормальная грудная клетка наблюдается при правильном телосложении и соответствует конституциональному типу (табл.1). Патологическая форма грудной клетки может возникнуть в результате, как врожденных аномалий костей, так и при различных хронических заболеваниях. Различают следующие патологические формы грудной клетки:

• эмфизематозная (бочкообразная) грудная клетка: переднезадний диаметр грудной клетки приближается к боковому (грудная клетка по форме напоминает бочку – широкая и короткая), направление рёбер горизонтальное, над- и подключичные ямки не выражены, лопатки очень тесно прилегают к грудной клетке (почти не контурируются), эпигастральный угол тупой. Наблюдается при эмфиземе лёгких, во время приступа бронхиальной астмы.

• паралитическая грудная клетка: переднезадний диаметр грудной клетки значительно меньше бокового, ключицы резко очерчены и не симметричны, над- и подключичные пространства западают, лопатки резко отстают от грудной клетки и расположены на разных уровнях, эпигастральный угол острый, обращает на себя внимание выраженная атрофия мышц грудной клетки. Наблюдается у больных хроническими заболеваниями лёгких, плевры, туберкулёзом, при синдроме Марфана, у резко истощённых людей.

• рахитическая грудная клетка (килевидная) – куриная грудь, при которой резко увеличен переднезадний размер за счёт выступающей вперёд в виде киля грудины, а также имеются чёткообразные утолщения на местах перехода рёберных хрящей в кость («рахитические чётки»).

Таблица 1

Определение формы нормальной грудной клетки

Параметры	Нормостеническая	Гиперстеническая	Астеническая
Соотношение переднезаднего и бокового размеров	0,65-0,75	больше 0,75	меньше 0,65
Над- и подключичные ямки	выражены умеренно	сглажены	резко выражены
Угол соединения тела и рукоятки грудины (угол Людовика)	виден отчётливо	выражен значительно	отсутствует
Эпигастральный (надчревный) угол	приближается к 90о	больше 90 о	меньше 90 о
Направление рёбер в боковых отделах грудной клетки	умеренно косое	практически горизонтальное	вертикальное, Х рёбро не прикреплено к рёберной дуге
Межрёберные промежутки	равны ширине ребра	узкие	расширены
Прилегание лопаток к грудной клетке	умеренно прилегают и располагаются на одном уровне	плотно прилегают	крыловидно отстают

• воронкообразная грудная клетка имеет воронкообразное вдавление или углубление в нижней трети грудины и в области мечевидного отростка. Данную деформацию рассматривают как результат аномалии развития грудины или длительной действующей на нее компрессии («грудь сапожника»).

• ладьевидная грудная клетка имеет продолговатое вдавление в средней и верхней частях грудины. Наблюдается при сирингомиелии.

4.2. Определение симметричности правой и левой половин грудной клетки и их участие в акте дыхания. В норме обе половины грудной клетки имеют почти одинаковые размеры и одинаково участвуют в акте дыхания. Асимметрия грудной клетки может быть связана:

• с увеличением объёма одной половины вследствие накопления жидкости или воздуха в плевральной полости;

• с уменьшением объёма одной половины вследствие развития плевральных спаек, при сморщивании значительной части легкого вследствие разрастания соединительной ткани (пневмосклероз), в случае ателектаза легкого или его доли вследствие закупорки или сдавления извне дренирующего бронха, после оперативного удаления части легкого.

Асимметрия грудной клетки определяется на основании следующих признаков: ключицы и лопатки располагаются на разных уровнях, наблюдается не одинаковая выраженность над- и подключичных ямок. Статический осмотр грудной клетки должен быть дополнен динамическим, при котором определяется степень участия (синхронность) половин грудной клетки в акте дыхания (по движению углов лопаток). Половина, отстающая в акте дыхания, является патологической. Следует отметить, что отставание одной половины грудной клетки в акте дыхания наблюдается также при межрёберной невралгии, переломах рёбер, сопровождающихся выраженным болевым синдромом, что ведёт к рефлекторному сокращению мышц поражённой половины грудной клетки и одностороннему уменьшению дыхательных движений.

Для изучения подвижности грудной клетки измеряют её окружность в положении вдоха и выдоха. Разница между этими показателями отражает её экскурсию. При спокойном дыхании экскурсия грудной клетки не превышает 2-3 см. Максимальная экскурсия грудной клетки колеблется от 7,0 до 8,5 см (положение максимального вдоха и максимального выдоха). Дыхательная экскурсия уменьшается при наличии плевральных спаек (после перенесённого плеврита, пневмонии), эмфиземы лёгких, ожирении.

4.3. Характеристика дыхания. У здорового человека наблюдается свободное дыхание через нос. Дыхание через рот наблюдается при патологических состояниях носоглотки - ринитах, этмоидитах, полипозе, искривлении носовой перегородки.

Частота дыхания определяется при наблюдении за пациентом. Подсчет числа дыхательных движений производится по движению грудной или брюшной стенки и притом незаметно для больного; сначала подсчитывают пульс, а затем частоту дыхания не менее чем за одну минуту. Соотношение между частотой дыхания и частотой пульса обычно составляет 1:4. У взрослого здорового человека в покое число дыхательных движений составляет от 16 до 20 в минуту. В положении лежа и, особенно, во сне дыхание урежается до 12—14 в минуту. Глубина дыхания определяется по объёму вдыхаемого и выдыхаемого воздуха в спокойном состоянии. У взрослых людей в физиологических условиях дыхательный объём колеблется от 300 до 900 мл, составляя в среднем 500 мл.

Различают следующие нарушения частоты и глубины дыхания:

• Брадипноэ – патологическое урежение дыхания менее 12 в одну минуту. Наблюдается при угнетении функции дыхательного центра (патологические процессы в мозге, отёк мозга, метаболические нарушения (уремия, ацидоз, гепатаргия), отравление морфином). Редкое поверхностное дыхание может встречаться при выраженной эмфиземе легких, резком сужении голосовой щели или трахеи. У спортсменов дыхание, как правило, редкое, но глубокое.

• Тахипноэ – учащение числа дыханий свыше 20 в одну минуту. Наблюдается при физической нагрузке, эмоциональном возбуждении, лихорадке, анемии, истерии, болях в грудной клетке (щадящее дыхание), при значительном уменьшении дыхательной поверхности легких (ателектаз, пневмония), а также при наличии препятствий для нормального вдоха – асцит, метеоризм, переломы рёбер, заболевания диафрагмы. Как правило, тахипноэ сопровождается уменьшением глубины дыхательных движений.

• Гиперпное – глубокое частое дыхание (большое дыхание Куссмауля) – наблюдается при анемии, некоторых видах коматозного состояния.

Различают следующие типы дыхания:

• грудной – за счет сокращения межрёберных мышц (чаще у женщин);

• брюшной – сокращение мышц диафрагмы (чаще у мужчин);

• смешанный – в дыхании участвуют нижние отделы грудной клетки и верхняя часть живота (отмечается у лиц пожилого возраста).

Изменение типа дыхания может быть обусловлено патологическим процессом, например: у женщин при сухом плеврите вследствие резкого ограничения движений межреберных мышц будет наблюдаться брюшной (диафрагмальный) тип дыхания. У мужчин переход на грудной (реберный) тип дыхания может наблюдаться при острых процессах в брюшной полости (перфоративная или пенетрирующая язва, острый холецистит).

Ритм дыхания у здорового человека правильный, дыхательные движения равномерные, что выражается в одинаковой продолжительности и одинаковой глубине каждого дыхательного движения – вдоха и выдоха. Пауза практически не определяется. Исключением может быть незначительная аритмия дыхания у здоровых людей во время сна. Нарушение ритма дыхания чаще всего связано с уменьшением чувствительности дыхательного центра при тяжелых патологических процессах в головном мозге или с токсическим влиянием на дыхательный центр при комах (уремической, печеночной, алкогольной, диабетической). Если нарушения ритма дыхания повторяются в определенной последовательности, такое дыхание называется периодическим.

• Дыхание Биота характеризуется ритмичными, но глубокими дыхательными движениями, которые чередуются примерно через равные промежутки времени с продолжительными (от нескольких секунд до полминуты) дыхательными паузами. Его можно наблюдать у больных менингитом и в агональном состоянии с глубоким расстройством мозгового кровообращения.

• Дыхание Чейна—Стокса — после продолжительной (от нескольких секунд до 1 минуты) дыхательной паузы сначала появляется бесшумное поверхностное дыхание, которое быстро нарастает по своей глубине, становится шумным и достигает максимума на 5—7-м вдохе, а затем в той же последовательности убывает и заканчивается следующей очередной кратковременной паузой. Встречается при нарушениях мозгового кровообращения, гипоксии мозга, при тяжелых интоксикациях.

• «Волнообразное дыхание» Грокка несколько напоминает дыхание Чейна—Стокса с той лишь разницей, что вместо дыхательной паузы отмечается слабое поверхностное дыхание с последующим нарастанием глубины дыхательных движений, а затем ее уменьшением. Такой вид аритмичной одышки, по-видимому, можно рассматривать как проявление более ранней стадии тех же патологических процессов, которые вызывают дыхание Чейна—Стокса.

5. Пальпация грудной клетки. В задачи пальпации грудной клетки входит определение болезненности, эластичности и голосового дрожания.

Чтобы точно указать локализацию изменений в области грудной клетки необходимо знать топографические ориентиры:

• linea mediana anterior (передняя срединная линия) – проводится сверху вниз через середину грудины;

• linea sternalis dextra et sinistra (левая и правая грудинные линии) – проходят соответственно по левому и правому краям грудины;

• linea parasternalis dextra et sinistra (правая и левая окологрудинные линии) – находятся посередине между среднеключичной и грудинной линиями;

• linea medioclavicularis dextra et sinistra (правая и левая среднеключичные линии) – проводятся вертикально вниз от середины ключицы;

• linea axillaris anterior (передняя подмышечная линия) – по переднему краю подмышечной впадины справа и слева;

• linea axillaris media (средняя подмышечная линия) –проводится вертикально вниз от верхушки подмышечной впадины;

• linea axillaris posterior (задняя подмышечная линия) – по заднему краю подмышечной впадины справа и слева;

• linea scapularis dextra et sinistra (правая и левая лопаточные линии) – проводятся сзади через нижние углы лопаток вертикально вниз;

• linea paravertebralis dextra et sinistra (правая и левая околопозвоночные линии) – на середине расстояния между задней срединной и лопаточными линиями;

• linea mediana posterior (задняя срединная линия) – проходит по остистым отросткам позвонков.

Горизонтальным топографическим ориентиром являются рёбра, при этом необходимо учесть, что I ребро скрыто ключицей, соответственно, ниже ключицы находится первое межреберье. Так же в качестве ориентиров используют ости и углы лопаток, мечевидный отросток грудины, остистые отростки позвонков.

Таблица 2

Интерпретация результатов осмотра грудной клетки

Симметричность дыхательных движений грудной клетки при глубоком дыхании	Симметричность правой и левой половин грудной клетки при глубоком дыхании	Изменения межрёберных промежутков	Синдромы или заболевания
Нет отставания одной половины грудной клетки в дыхании	Грудная клетка симметрична	Изменений нет	Норма
		Расширены	Бронхообструктивный синдром Эмфизема лёгких
Отставание одной из половин в акте дыхания	Грудная клетка симметрична	Изменений нет	Синдром уплотнения Синдром полости
	Увеличение поражённой половины	Сглажены или выбухают (симптом Литтена)	Гидроторакс Пневмоторакс
	Уменьшение поражённой половины	Уменьшены	Обтурационный ателектаз Фиброторакс Сморщивание ткани лёгкого

5.1. Определение болезненности грудной клетки. Пальпация точек и зон болезненности проводится как в обычном положении больного (стоя или сидя), так и на высоте вдоха, выдоха, наклонах туловища в больную и здоровую стороны. При этом отмечают динамику боли. Надавливание не должно быть слишком сильным и быстрым.

Болезненность может быть вызвана поражением:

• кожи и подкожной клетчатки (опоясывающий лишай);

• межрёберных мышц (миозит - пальпация болезненна на всём протяжении соответствующего межрёберного промежутка);

• межрёберных нервов (определяются три болевые точки в местах поверхностного расположения нерва: у позвоночника, на боковой поверхности грудной клетки и у грудины);

• костной ткани (болезненность рёбер на ограниченном участке может быть обусловлена их переломом или воспалением надкостницы; грудины и рёбер – при заболеваниях костного мозга);

• плевры (при сухом плеврите – болезненность в межреберье, но не на всём протяжении межрёберного промежутка).

Для дифференцирования боли, обусловленной поражением мышц грудной клетки, мышцы захватывают в складку между большим и указательным пальцами.

5.2. Определение эластичности грудной клетки. Исследование эластичности (резистентности) грудной клетки проводится путём сдавления её в переднезаднем и боковом направлениях. Термины эластичность и резистентность характеризуют противоположные свойства грудной клетки. Эластичность означает податливость грудной клетки в ответ на пальпацию. Резистентность характеризует её сопротивляемость (устойчивость) по отношению к сдавливанию. Другими словами, снижение эластичности грудной клетки соответствует её повышенной резистентности (или ригидности). В норме у молодых людей при пальпации грудной клетки и межрёберных промежутков создаётся ощущение эластичности (податливости). С возрастом эластичность грудной клетки уменьшается, она становится ригидной (мало податливой). Ригидность наблюдается при значительном плевральном выпоте, массивном уплотнении легких, эмфиземе лёгких, окостенении рёберных хрящей.

5.3. Определение голосового дрожания. Феномен голосового дрожания (fremitus vocalis) – это пальпаторное ощущение вибрации грудной клетки пациента при разговоре или произнесении отдельных слов, содержащих букву «Р». Возникающие при этом низкочастотные звуковые колебания с голосовых связок передаются по бронхам на поверхность грудной клетки. Оценивается степень вибрации справа и слева, которая зависит от свойств проводящих тканей – от их плотности и от проходимости бронхиального дерева. В норме голосовое дрожание лучше ощущается над верхними отделами грудной клетки, над её нижними участками оно слабее. Варианты изменения голосового дрожания и основные причины приведены в таблице 3.

6. Перкуссия лёгких. Перкуссия лёгких – это нанесение на грудную клетку перкуторных ударов, приводящих подлежащие органы в колебательные движения, физические характеристики которых (продолжительность звуковых колебаний, их частота, амплитуда и тембровая окраска) зависят от плотности органа, эластичности его структур и содержания в нём воздуха.

Различают следующие способы перкуссии:

1. По методу выполнения:

   1. Непосредственная перкуссия по Л. Ауэнбруггеру, Ф.Г. Яновскому, В.П. Образцову. Непосредственная перкуссия выполняется нанесением перкуторных ударов непосредственно по перкутируемой поверхности, глубина проникновения колебаний при этом виде перкуссии очень небольшая и в настоящее время чаще применяется в неонатологической практике.

   2. Опосредованная перкуссия по П. Пиорри и Г.И. Сокольскому - наиболее распространенный способ перкуссии пальцем-молоточком по пальцу-плессиметру. Главное преимущество этого метода состоит в возможности строго дозировать силу перкуторного удара и, следовательно, извлекать звуки с разной глубины, что позволяет использовать его как для сравнительной, так и для топографической перкуссии. Разновидностью опосредованной перкуссии является пороговая перкуссия по Плешу (только для топографической перкуссии).

2. По силе перкуторного удара:

   1. Громкая (глубина проникновения перкуторного удара 6-7 см)

   2. Средней силы (глубина проникновения перкуторного удара 4-5 см)

   3. Тихая (глубина проникновения перкуторного удара 2-3 см)

   4. Тишайшая или пороговая (глубина проникновения 1-2 см)

3. По задачам:

   1. Топографическая - для определения границ легких

   2. Сравнительная - применяется для определения характера патологических изменений в легких и плевральной полости.

Таблица 3

Интерпретация результатов определения голосового дрожания

Голосовое дрожание	Синдромы
Не изменено	Норма Сужение бронхов
Ослаблено на стороне поражения	Гидроторакс, экссудативный плеврит Обтурационный ателектаз Пневмоторакс Массивные спайки (фиброторакс)
Усилено на стороне поражения	Синдром уплотнения Полость, сообщающаяся с бронхом Компрессионный ателектаз Пневмосклероз
Ослаблено симметрично	Эмфизема лёгких Выраженное ожирение Большая мышечная масса

Характер перкуторного звука, получаемого при перкуссии легких, зависит от плотности подлежащих тканей, от соотношения воздух/плотные элементы. Различают следующие виды перкуторного звука:

• ясный лёгочный – громкий, продолжительный, относительно низкочастотный звук, определяющийся при перкуссии подключичных, подмышечных, подлопаточных областей у здорового человека. Для ясного легочного звука характерна богатая тембровая окраска, которая обусловлена колебаниями эластичных структур альвеол.

• тупой – тихий, короткий, высокочастотный звук, определяющийся при перкуссии легких в том случае, когда в области перкуторной сферы имеется преобладание плотных элементов. Притупление (укорочение) перкуторного звука над очагом поражения выражено тем сильнее, чем меньше его воздушность. Эталоном абсолютно тупого звука является звук, определяющийся при перкуссии мышц бедра (бедренный звук).

• тимпанический – громкий, продолжительный, низкочастотный звук, обладающий звонким музыкальным оттенком, определяющийся при перкуссии легких в том случае, когда в области перкуторной сферы имеется преобладание воздушных элементов. Разновидностями тимпанического перкуторного звука являются металлический звук и шум треснувшего горшка. Эталоном тимпанита является звук, определяющийся при перкуссии брюшной полости и пространства Траубе.

• коробочный – громкий низкочастотный звук, появляющийся над легкими при разрушении альвеолярных перегородок и снижении эластичности ткани легкого (эмфизема), характеризуется резким уменьшением тембровой окраски звука. Эталоном коробочного звука является звук, определяющийся при перкуссии подушки.

6.1. Топографическая перкуссия лёгких. Задачей исследования является определение высоты стояния верхушек лёгких спереди и сзади, ширины полей Кренига, топографии нижних границ лёгких справа и слева (табл. 4), а также подвижности нижнего края лёгких.

Правила топографической перкуссии:

• Перкуссия проводится точно по топографическим линиям;

• Палец-плессиметр располагается параллельно определяемой границе;

• Наносят перкуторные удары средней силы;

• Перкуссия проводится от органа, дающего громкий звук, к органу, дающему тупой звук, то есть от ясного звука к тупому;

• Граница органа отмечается по стороне пальца-плессиметра, обращённого в сторону органа, дающего ясный лёгочный звук. NB! Единственное исключение составляет определение подвижности нижнего края легких при максимальном выдохе.

Таблица 4

Нормативные показатели расположения границ лёгких в норме

Показатель	Правое лёгкое	Левое лёгкое
Верхушка легких спереди	На 3-4 сантиметра выше ключицы
Верхушка легких сзади	Уровень остистого отростка VII шейного позвонка
Ширина поля Кренига	5-6 см	5-6 см
Нижняя граница легких:
l. parasternalis	Пятое межреберье	Не определяют
l. medioclavicularis	VI ребро	Не определяют
l. axillaris anterior	VII ребро	VII ребро
l. axillaris media	VIII ребро	VIII ребро
l. axillaris posterior	IX ребро	IX ребро
l. scapularis	X ребро	X ребро
l. paravertebralis	Уровень остистого отростка XI грудного позвонка

Определение подвижности лёгочных краёв. При дыхательных движениях диафрагма опускается и поднимается, и соответственно этим движениям изменяется уровень нижней границы лёгких. Расстояние (в см) между уровнем нижних границ лёгкого, определённых при задержке дыхания на высоте глубокого вдоха и после максимального выдоха, называют подвижностью или экскурсией лёгочного края. Подвижность лёгочного края можно определить по любой из топографических линий, но обычно ограничиваются определением только по средней подмышечной линии, где она наибольшая. В норме экскурсия легочного края по linea axillaris media на вдохе составляет 3-4 см, на выдохе 3-4 см, суммарная 6-8 см (справа и слева).

6.2. Сравнительная перкуссия лёгких. Задачей исследования является определение характера патологических изменений в лёгких и плевральной полости и для диагностики бронхолегочных синдромов.

Правила сравнительной перкуссии:

• Проводят сравнение характера перкуторных звуков, полученных на симметричных участках грудной клетки;

• Как правило, наносят перкуторные удары средней силы. Громкость перкуторного звука может меняться в зависимости от толщины подкожной клетчатки, степени развития мускулатуры, глубины расположения патологического процесса и других причин;

• Перкуссия проводится по межреберьям.

Таблица 5

Интерпретация результатов топографической перкуссии лёгких

Изменения границ лёгкого	Причины
Верхние границы приподняты, расширение полей Кренига	1. Эмфизема лёгких 2. Приступ бронхиальной астмы
Верхние границы опущены, уменьшение полей Кренига	1. При инфильтративных процессах 2. Пневмосклероз 3. Сморщивание верхушек лёгких (туберкулёз)
Двустороннее смещение границ лёгких вниз	1. Эмфизема лёгких 2. Приступ бронхиальной астмы 3. Низкое стояние диафрагмы в результате висцероптоза, ослабления мышц брюшного пресса
Одностороннее смещение границ лёгких вниз	Викарная (компенсаторная) эмфизема одного лёгкого при выключении другого из акта дыхания
Двустороннее смещение границ лёгких вверх	Высокое стояние диафрагмы в результате развития асцита, метеоризма, пневмоперитонеума
Одностороннее смещение границ лёгких вверх	1. Уплотнение легочного края 2. Гидроторакс 3. Пневмоторакс 4. Заболевания печени (опухоль, эхинококк) 5. Значительное увеличение селезёнки
Уменьшение подвижности нижнего лёгочного края	1. Эмфизема лёгких 2. Гидроторакс 3. Пневмоторакс 4. Массивные плевральные спайки

По окончании сравнительной перкуссии делают заключение об однородности перкуторного звука над симметричными участками лёгких и его физических характеристиках (ясный лёгочный, тупой, притуплённый, тимпанический, притуплено-тимпанический, коробочный). Интерпретация результатов сравнительной перкуссии приведена в таблице 6.

7. Аускультация лёгких. Аускультация лёгких – это выслушивание акустических явлений, возникающих в грудной клетке в норме или патологии; позволяет обнаружить звуковые явления, возникающие в лёгких при дыхании, оценить их характер, силу, локализацию и отношение к фазам дыхания. В процессе аускультации необходимо оценить основные дыхательные шумы, побочные (дополнительные) дыхательные шумы и бронхофонию.

Основные правила аускультации:

• Фонендоскоп устанавливается поочередно на симметричных участках грудной клетки справа и слева, плотно прижимая к грудной стенке;

• В каждой точке аускультации выслушивают 2-3 дыхательных цикла при спокойном дыхании больного через нос;

• Звуки низкой частоты лучше проводятся при использовании стетоскопа без мембраны, звуки высокой частоты лучше выслушивать фонендоскопом (с мембраной);

• При наличии дополнительных дыхательных шумов возможно применение специальных приемов для уточнения характера звуков: просят больного глубоко дышать ртом, выслушивают дыхание на фоне форсированного вдоха и выдоха, после откашливания, лёжа на боку или спине, более плотно прижав стетофонендоскоп и т.д.;

• Обнаруженные изменения дыхания и побочные дыхательные шумы описывают, используя принятые топографические ориентиры.

Таблица 6