Методы нейропсихологического обследования

Общие принципы нейропсихологической диагностики

Практическая направленность нейропсихологии во многом лежит в русле способности адекватно качественно и количественно отражать возможные нервно-психические расстройства, вызванные различными поражениями головного мозга, либо на основании зафиксированных изменений со стороны психических функций вероятностно прогнозировать кортикальную или субкортикальную локализацию очага поражения.

По отношению к детскому возрасту практическая проблематика часто смещается в сторону оценки функциональной недостаточности отдельных систем развивающегося мозга (ЗПР), специфики их гетерохронного становления, учета зоны ближайшего развития, что позволяет неиропсихологу на этой основе давать аргументированное заключение, например, о готовности ребенка к школе, необходимости тех или иных коррекционных или реабилитационных мероприятий, лучшем построении учебных программ в общих и специализированных образовательных учреждениях и т. п.

Выделение нейропсихологического фактора, определяющего характер симптомов и синдромов, возникающих в результате мозговой патологии, может осуществляться с помощью широкого набора приемов обследования испытуемого или больного, описываемых как методы нейропсихологической диагностики. Задачи, решаемые с их помощью при системном анализе нарушений ВПФ, могут быть сгруппированы следующим образом (Ж. М. Глозман):

- постановка топического диагноза поражения или недоразвития (атипичного развития) мозговых структур;

- дифференциальная ранняя диагностика ряда заболеваний ЦНС, дифференциация органических и психогенных нарушений психического функционирования, его индивидуальных различий, нормального и патологического старения;

- описание картины и определение уровня нарушений психических функций: определение пораженного (несформированного) блока мозга (в луриевском понимании термина), первичного дефекта и его системного влияния;

-  определение причин и профилактика различных форм аномального психического функционирования: дезадаптации, школьной неуспеваемости и др.;

-оценка динамики состояния психических функций и эффективности различных видов направленного лечебного или коррекционного воздействия: хирургического, фармакологического, психолого-педагогического, психотерапевтического и др.;

-  разработка на основе качественного анализа нарушенных и сохранных форм психического функционирования стратегии и прогноза реабилитационных или коррекционных мероприятий;

- разработка и применение систем дифференцированных методов восстановительного или коррекционно-развивающего обучения, адекватных структуре психического дефекта.

Подобные задачи могут эффективно решаться только при владении конкретными методами и приемами, избирательно чувствительными к многочисленным формам когнитивных, мнестических, аффективно-мотивационных, двигательных и личностных расстройств, порожденных локальными поражениями мозговой ткани. Правильное толкование получаемых в результате нейропсихологической диагностики качественных и количественных показателей предусматривает знание типичных симптомов, синдромов и нейро-психологических факторов, обобщенно репрезентирующих основную смысловую нагрузку в работе тех или иных функциональных систем мозга или нейронных ансамблей.

Принципы динамической системной локализации функций и полимодальность феноменологии психических расстройств при локальных поражениях мозга являются обязательными теоретическими предпосылками как при общем подходе к любому клиническому случаю, так и при интерпретации конкретного болезненного проявления.

В зависимости от задачи и направленности нейропсихологического обследования применяемые методы могут быть стандартизованными (одни и те же задания для всех пациентов) или гибкими (разные задания, специфичные для каждого пациента); могут быть сгруппированы в батарею или отбираться «штучно» под оценку узкоспециализированной функции и проводиться как индивидуальное обследование; могут быть количественными (психометрическими), то есть сфокусированными на достижении результата (выполнение или невыполнение теста в нормативно заданное время), или качественными, ориентированными на процесс и специфические особенности выполнения задания больным, квалификацию ошибок, допущенных при тестировании, и опирающимися на нейропсихологическую теорию.

К наиболее разработанным и распространенным методам оценки синдромов в нейропсихологии относится система приемов, сведенная А. Р. Лурия в логически целостный блок и направленная на характеристику клинического «поля факторов», то есть выявления и описания принципиальных сторон психических потерь при локальных поражениях мозга без явной точной количественной их оценки. Эта предложенная схема кратко включает:

-  формальное описание больного, историю его болезни и результаты различных лабораторных и аппаратурных обследований (ЭЭГ, биохимия и т. п.);

-  общее описание психического статуса больного — состояние сознания, способность ориентироваться в месте и времени, уровень критики и эмоционального фона;

-  исследования произвольного и непроизвольного внимания; Q исследования эмоциональных реакций;

- исследования зрительного гнозиса;

- исследования соматосенсорного гнозиса;

-  исследования слухового гнозиса;

- исследования движений и действий;

-  исследования речи;

-  исследование письма;

-  исследования чтения; Q исследования памяти;

-  исследование системы счета;

-  исследование интеллектуальных процессов.

Предлагаемые методы адресуются преимущественно к произвольному, осознанному, то есть опосредованному речью уровню осуществления психических функций, и в меньшей степени к непроизвольным автоматизированным или неосознанным психическим функциям. Получив мировое признание, этот комплекс в дальнейшем подвергался попыткам изменений и пересмотров, из версий которых наиболее известна нейропсихологическая батарея Лурия — Небраска, критикуемая за известную вульгаризацию исходных теоретических посылок и концептуальных принципов А. Р. Лурия, а также в связи с избыточной формализацией количественного подхода по отношению к регистрируемым изменениям со стороны психики.

За последние годы система методов нейропсихологического исследования обогатилась новыми разработками, предполагающими как усовершенствование уже известных приемов, так и введение в практику новых измерительных процедур. Были разработаны количественные критерии выполнения проб, учитывающие принципы стандартизации исследований и сравнимость полученных результатов, введены диагностические коэффициенты и возрастные нормы, обоснованы методологические принципы, способствующие разработке новых инструментов исследования, в том числе и специальной экспериментальной аппаратуры (Л. И. Вассерман, С. А. Дорофеева, Я. А. Меерсон; Ж. М. Глозман). Появились попытки разработать комплексные методики нейропсихологического исследования детей (Л. С. Цветкова; Н. К. Корсакова, Ю. В. Микадзе, Е. Ю. Балашова).

Разработанные в соответствии с упомянутыми принципами комплексы стандартизованных методик обычно рассматриваются как целостные, логически упорядоченные психометрические батареи. Вместе с тем данное обстоятельство не является препятствием для комбинирования приемов, заимствованных из различных источников, если это отвечает конкретным диагностическим целям.

В последние годы одним из ведущих направлений в совершенствовании нейропсихологического диагностического инструментария становится количественный подход, построенный на шкальных оценках, при котором в роли критериев выступают в различной степени детализированные балльные градации выполнения проб. При этом в качестве признака ухудшения оценки выступают либо действительно доступные для точного измерения количественные параметры (например, время выполнения пробы или число допущенных ошибок), либо качественные признаки, присутствие которых характеризуется экспертами как более тяжелое последствие поражения мозга. В последнем случае, поскольку речь идет либо о совокупном, либо об индивидуальном клиническом опыте, для критики всегда остается открытым вопрос об адекватности приурочивания данного балла данному качественному признаку.

По мнению Л. И. Вассермана и соавт., основные требования, которым должен соответствовать набор нейропсихологических проб для решения топико-диагностических задач, должны состоять в следующем.

Избирательная надежность и валидность в отношении тех ВПФ, характеристика нарушений которых позволяет оценить их значение в динамике лечения. Это требование позволяет минимизировать количество самих проб.

Доступность для выполнения любому взрослому, практически здоровому испытуемому, что предполагает стандартизацию проб на нормативной выборке с учетом образовательного и культурного уровня лиц, из которых она состоит.

Включение в набор проб, отражающих не только выраженные и средние по тяжести нарушения ВПФ, но и слабовыраженные, не обнаруживаемые при обычном клинико-психологическом исследовании (с помощью сенсибилизированных приемов).

Пригодность для сравнительной характеристики нарушений ВПФ в их динамике, в процессе лечения и реабилитации, что достигается стандартизацией процедуры исследования.

Согласованность качественного, структурного анализа регистрируемого синдрома с количественной оценкой выраженности расстройств высших корковых функций.

Возможность привлечения для целей нейропсихологической диагностики патопсихологических и тестовых методик, не включаемых в стандартный набор.

Для расширения спектра использования измерительных процедур могут дополнительно создаваться специальные сенсибилизированные условия — ускоряться темп подачи стимулов и инструкций, увеличиваться объем стимульного материала, возможно его предложение в зашумленной форме и т. п.

Помимо подобных специфических для нейропсихологической диагностики требований, на нее, как на именно психологическую диагностику, распространяется и система правил отношения к испытуемому или пациенту как объекту исследования: индивидуальность подхода, всесторонность и целостность охвата исследуемых процессов, функций и состояний, оптимальность выбора стратегии исследования, приверженность этическим нормам и др. Например, обследование детей должно начинаться с оценки игровой деятельности и проводиться с учетом возрастных особенностей и интересов ребенка, в некоторых случаях должны приниматься в расчет национальные особенности и этническая специфика культуры испытуемого.

ОСНОВНЫЕ ПРИЕМЫ НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ

Ниже предлагаются образцы известных нейропсихологических диагностических процедур, способных оценить различные аспекты связи между возможными отклонениями психических функций и вариантами их системной динамической локализации в головном мозгу человека. Предлагаемые ниже краткие перечни методик не могут рассматриваться как исследовательская батарея, а лишь как иллюстрация к ряду направлений нейропсихологической диагностики.

Общее описание больного (по Ж. М. Глозман)

В ходе стандартизованной беседы с больным оценивается состояние трех областей психического функционирования: ориентировки в месте, времени, деталях своего анамнеза; критичность; адекватность поведения и эмоциональных реакций в ситуации обследования. При этом регистрируется наличие или отсутствие следующих симптомов:

-  нарушение ориентировки во времени;

-  нарушение ориентировки в месте нахождения;

-  дефекты воспроизведения анамнеза заболеваний, биографических данных;

-  конфабуляции;

-  полевое поведение;

- негативизм;

-  резонерство;

-  нарушение чувства дистанции;

-  расторможенность, общее возбуждение;

-  пуэльрильность, манерность;

-  навязчивость;

-  отсутствие активных жалоб;

-  отсутствие (снижение) переживания своих дефектов, эйфория;

-  эмоциональная лабильность;

-  насильственные эмоциональные реакции: плач, смех;

-  эмоциональная притупленность, безразличие;

- напряженность, растерянность, тревожность.