Лекция №13 Сестринский процесс у пациентов с хирургическими заболеваниями

Целью сестринского дела является осуществление сестринского процесса на профессиональном уровне. Основную роль в сестринском процессе играет медицинская сестра, оказывающая услуги, направленные на стабилизацию здоровья, профилактику, осуществление ухода и эффективное лечение.

Сестринский процесс это систематический путь определения ситуации, в которой находятся пациент и медсестра, и возникающих в этой ситуации проблем в целях выполнения плана ухода, приемлемого для обеих сторон. Иными словами, это метод организации и оказания сестринской помощи, который включает в себя пациента и сестру в качестве взаимодействующих лиц. Уже при первой встрече с пациентом медицинская сестра определяет индивидуальную потребность пациента в уходе, приоритеты ухода и ожидаемые результаты, стратегию направленности на удовлетворение нужд пациента.

Затем медицинская сестра намечает этапы сестринского про­цесса: 1) обследование - сбор информации о состоянии здоровья пациента; 2) установление существующих и потенциальных проблем пациента; 3) определение программы действий (составление плана); 4) реализацию - действия (вмеша­тельства), необходимые для выполнения плана; 5) оценку - исследование реакций пациента на вмешательство сестры.

Таким образом, сестринский процесс сравним с научным ме­тодом профессионального решения проблем. Процесс проходит циклически по ходу развития отношений между сестрой и паци­ентом. В сестринском процессе проявляются новые черты в работе сестры и врача, как по распределению функциональных обязан­ностей, так и в совместном подходе к определению тактики ухода за больным.

Рассмотрим подробно этапы сестринского процесса.

І этап. Обследование - сбор и оформление данных о состоянии здоровья пациента. Источником данных являются пациент (луч­ший источник), родные и близкие, амбулаторная карта пациента. Достоверность данных тем выше, чем больше доверие пациента к сестре.

Типы информации, собираемой сестрой о пациенте: физичес­кие показатели; данные о развитии, нормы поведения (особенно ребенка) и возрастная реакция пациента; психические данные, индивидуальные особенности характера, самооценка и способ­ность принимать решение; этические и культурные ценности пациента; духовные ценности, убеждения, социальные отноше­ния; данные об окружающей среде. Эти сведения могут быть, как объективными (наблюдение), так в субъективными (оценка пациента). Субъективное обследование: медицинская сестра выясняет жалобы. Анамнез заболевания: состояние пациента перед заболеванием, наличие травмы, в т.ч. психической, переутомления, переохлаждения, погрешности в диете и т.д.

Перенесённые заболевания и операции (вид обезболивания). Аллергоанамнез. Наследственность: здоровье и причина смерти родителей, братьев, сестер, уделить внимание патологии, важной для данного заболевания данного пациента.

Эпидемиологический анамнез: инфекционные заболевания, туберкулёз, венерические заболевания, инъекции, гемотрансфузии, операции, выезд за пределы города, контакт с инфекционными больными за последние 6 месяцев.

Привычные интоксикации: курение, алкоголь, наркотики, лекарства.

Профессионально-производственные условия.

Способность к удовлетворению физиологических потребностей: аппетит, сон, стул, мочеиспускание, слух, зрение, память, внимание, устойчивость к стрессу.

Способность к самообслуживанию: общая подвижность, подвижность в кровати, способность принимать пищу, пользоваться туалетом, готовить пищу, делать инъекции и т.д.

Взаимодействие с членами семьи: состав семьи, отношение к семье, поддержка пациента родственниками, есть или нет.

Отношение к процедурам.

Объективное исследование пациента

Физические данные:

• Общее состояние (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое);

• Сознание;

• Положение в постели (активное, пассивное, вынужденное);

• Телосложение (рост, масса тела);

• Состояние кожи и слизистых оболочек: цвет кожи и слизистых, тургор, влажность, дефекты (рубцы, сыпь, пролежень, сосудистый рисунок, волосяной покров);

• Оценка состояния раны. Вид (случайная, преднамеренная). Локализация (площадь, глубина). Размеры. Признаки воспаления. Наличие отделяемого (характер, запах, количество). Вид повязки.

• Костно-мышечная система. Деформация скелета, суставов, атрофия мышц. При травмах, заболеваниях конечностей сравниваются симметричные участки, указывается название конечности.

• Дыхательная система: ЧДД в минуту, одышка, кашель, наличие мокроты и ее характера.

• Сердечно-сосудистая система: пульс на обеих руках, АД.

• Система органов пищеварения и брюшной полости. Осмотр полости рта и зева: язык, зубы, десны, небо, акт глотания. Осмотр живота: участие в акте дыхания, форма, особенности кожи передней брюшной стенки, увеличение в объеме.

• Мочевыделительная система. Функционирование мочевого пузыря: частота мочеиспускания днем и ночью, количество и характер мочи.

• Эндокринная система. Видимое увеличение щитовидной железы.

• Нервная система. Психическое состояние. Вегетативная нервная система: побледнение или покраснение кожи, потливость, слюнотечение, акроцианоз. Зрачковые рефлексы. Нарушение походки. Тремор. Парезы, параличи.

• Данные лабораторных и инструментальных исследований.

ІІ этап. Установление проблем пациента – это описание существующей или потенциальной ответной реакции пациента на проблему со здоровьем. Выявленные проблемы основывается на анализе данных, получаемых путем сестринского обследования.

Ведущие проблемы хирургического пациента с повреждениями и заболеваниями органов и систем.

Физиологические проблемы:

• Боль в покое с указанием локализации: голова, шея, грудь, позвоночник, таз, живот, прямая кишка, мочевыделительная система.

Боль в области раны с указанием локализации.

• Гигиена кожи:

  • Намокание повязки (кровью, гноем, мочой, калом и т.д.);

  • Нарушение целости кожи (рана, язва, свищ, стома, пролежень) с указанием локализации и характера отделяемого;

  • Наличие дренажа с характеристикой отделяемого.

• Дыхание:

  • Ограничение подвижности грудной клетки;

  • Одышка;

  • Кашель;

  • Кровохарканье;

  • Мокрота с указанием количества и качества.

• Сердечно-сосудистая система:

  • Падение АД, нарушение частоты пульса;

  • Кровотечение с указанием характера и локализации.

• Нервная система:

• Потеря сознания;

• Нарушение памяти;

• Рвота, тошнота центрального происхождения;

• Изменение величины зрачков на свет;

• Парезы и параличи конечностей;

• Потеря чувствительности;

• Нарушение сна.

• Двигательная активность:

  • Ограничение передвижения;

  • Вынужденное положение.

• Питание, питьё:

  • Нарушение аппетита;

  • Рвота;

  • Тошнота;

  • Икота;

  • Изменение массы тела (увеличение, уменьшение);

  • Жажда.

• Физиологические отправления:

  • Острая задержка мочи;

  • Дизурия, ишурия, недержание мочи, затрудненное мочеиспускание;

  • Изменение цвета мочи (мутная, тёмно-желтая, с примесью крови, слизи и т.д.);

  • Нарушение дефекации (задержка стула, понос);

  • Задержка газов (перистальтика кишечника);

  • Недержание кала;

  • Изменение цвета каловых масс (бесцветный, дегтеобразный, с примесью алой крови, слизи и т.д.).

• Сексуальность:

• Ограничение интимных отношений.

Психологические проблемы:

• Повышенная раздражительность или депрессия;

• Дефицит общения;

• Дефицит знаний о заболевании;

• Страх возникновения боли;

• Страх перед операцией;

• Страх рецидива заболевания;

• Страх смерти;

• Страх половой близости;

• Косметический дефект (рубцы, наличие дренажа, стомы, отсутствие молочной железы, дефект костной ткани и др.).

Социальные:

• Дефицит самообслуживания;

• Дефицит знаний о здоровом образе жизни;

• Страх потери работы;

• Страх одиночества, потери друзей, близких;

• Страх инвалидизации.

ІІІ этап. Составление плана - определение программы действий. В этом разделе необходимо подробно расписать режим ухода, обсле­дования и лечения пациента для решения его проблем. Пациент должен быть включен в процесс лечения, стать его активным участником, а сестра при этом должна ему квалифицированно помогать.

ІV этап. Реализация — эта фаза включает меры, предпринимаемые сестрой для обследования пациента с одновременным оказанием помощи при болезни, профилактику заболеваний и укрепление здоровья. Реализация намеченных мер по выполнению может быть: зависимая — требующая помощи врача с использовани­ем навыков и умения сестры, например, введение желудочного зонда; независимая — включающая непосредственную дея­тельность сестры, например, обучение пациента правилам личной гигиены; взаимозависимая — совместная работа сестры и других специалистов по решению проблем пациента.

Медицинская сестра должна внимательно и скрупулезно выполнять все

намеченные предписания и указания.

V этап. Оценка — это заключительный этап сестринского процесса; она включает: оценку реакции пациента на вмешательство; оцен­ку достижений поставленных целей; оценку качества оказанной помощи (влияние вмешательства на пациента).

Сестринский процесс подробно разбирается с более професси­онально подготовленными сестрами или лечащими врачами. В него могут вноситься поправки, добавления, но затем он скрупу­лезно выполняется сестрой. В настоящее время в России оценоч­ные функции выполняются медицинской сестрой только эпизо­дически, между тем на мировом уровне признано понятие се­стринский процесс. Это повышает роль медицинской сестры при оказании помощи пациенту, как в самостоятельной работе, так и в совместной работе с врачом.