История болезни

Клинический диагноз

Основной:

Инфаркт головного мозга в правом каротидном бассейне от 01.02.12 (клинически) на фоне артериальной гипертензии и церебрального атеросклероза, левосторонний гемипарез, острый период.

Сопутствующий диагноз:

Артериальная гипертензия 2 степени, риск 4.

ИБС: атеросклеротический кардиосклероз, Н1.

Данные расспроса больного.

Общие сведения о больном ( паспортная часть ):

1. Ф.И.О.: Бойков Владимир Григорьевич

2. Возраст: 62 года

3. Место работы: Гомельская таможня – сантехник

4. Место постоянного жительства: г. Гомель ул. Плеханова д. 41 кв. 91

5. Дата поступления в клинику: 01.02.12.

6. Диагноз направившего учреждения: острое нарушение мозгового кровообращения в правом каротидном бассейне

Жалобы при поступлении в больницу:

Головокружение, головная боль, общая слабость, нарушение памяти, нарушение речи, нарушение походки, слабость в левых конечностях, боль в левом плечевом суставе.

История заболевания.

Больным себя считает с 01 февраля 2012 года, когда находясь дома, при попытке пройтись по коридору отказала левая нога, в связи с чем больной потерял равновесие и упал, (за месяц до инцидента жена больного отметила изменение походки у пациента, но этой проблеме не было уделено внимание). Сыном была вызвана скорая помощь, на которой больной был доставлен в приёмное отделение ГУЗ «Гомельская городская клиническая больница №3». Цифры давления при поступлении 180/95. Повышение давления стал отмечать с 1987 года.

Перенесенные заболевания.

В раннем детстве перенес корь, ангина, будучи взрослым 1-2 раза в год острые респираторные заболевания. Венерические заболевания отрицает.

Данные о наследственности.

Родственники здоровы.

Аллергологический анамнез.

Непереносимость каких – либо бытовых веществ, медикаментов не отмечает.

Трансфузионный анамнез.

Кровь ни разу не переливалась.

История жизни.

Родился в 1949 году здоровым, доношенным ребенком в благополучной семье. Физически и интеллектуально рос и развивался соответственно полу и возрасту. Учится начал с 7 лет. Окончил 10 классов, после чегопошёл в армию. После службы в армии работал сантехником в ЖКХ. С 1999 года работает сантехником в Гомельской таможне.

Объективное исследование.

Общее сотояние –Средней тяжести.

Положение больного – вынужденное.

Сознание ясное. Выражение лица обычное, доброжелательное.

Конституция нормостенического типа.

Вес:76 кг.

Рост: 178 см.

Кожные покровы телесного цвета, сниженной эластичности, умеренной влажности. На нижних конечностях отмечается грубая, потрескавшаяся и шелушащаяся кожа, варикозное расширение вен не отмечается.

Слизистые глаз, носа, губ, полости рта – розового цвета, чистые. Подкожно – жировая клетчатка развита умеренно (3.5 см), отеки не отмечаются. Лимфатические узлы подчелюстные, подмышечные, паховые отсутствуют.

Мышцы развиты умерено, среднего тонуса, безболезненны при пальпации.

Кости без деформации, безболезненны при пальпации.

Суставы без деформации, безболезненны при пассивных и активных движениях, в полном объеме (отмечается болезненность в левом плечевом суставе, в связи с ушибом)

Органы дыхания.

Дыхание через нос затруднено. Голос не изменен. Грудная клетка нормостенической формы: над– и подключичные ямки выражены средне. Лопатки умеренно прилегают. Реберно-диафрагальный угол 90°. Патологическое искривление позвоночника не определяется. Дыхание грудного типа, ритмичное. Число дыханий не превышает 16 в минуту. При дыхании движения лопаток, правой и левой половины грудной клетки – симметричные.

При пальпации – грудная клетка в меру эластична, безболезненна, трение плевры не определяется. Голосовое дрожание одинаково симметрично.

При сравнительной перкуссии перкуторный звук над легочными полями – легочный, симметричный.

При топографической перкуссии высота стояния верхушек спереди 3 см слева и 3 см справа, сзади на уровне остистого отростка VII шейного позвонка с обеих сторон.

НИЖНИЕ ГРАНИЦЫ ЛЕГКИХ

по линиям	правого легкого	левого легкого
парастернальные	V ребро	V ребро
срединноключичные	VI ребро	VI ребро
передние подмышечные	VII ребро	VII ребро
средние подмышечние	VIII ребро	VIII ребро
задние подмышечные	IX ребро	IX ребро
лопаточные	X ребро	X ребро
паравертебральные ( околопозвонковые )	XI ребро	XI ребро

Подвижность нижних границ легких по задней подмышечной линии по задней подмышечной линии при форсировании дыхания справа – 6 см, слева – 6 см.

При аускультации дыхание лёгочное, слегка. Хрипы и шум трения плевры не прослушиваются. Бронхофония выражена средне, симметрична.

Органы кровообращения.

При осмотре: область сердца без деформаций. При пальпации: левожелудочковый толчок в V м/р по срединно-ключичной линии, шириной 4см, положительный. Правожелудочковый толчок, патологическая пульсация, сердечное дрожание, ощущение трения перикарда не определяется.

Границы относительной сердечной тупости: правая – 1.0 см вправо от грудины в IV м/р, верхняя – III м/р, левая – 0.5 см влево от левой срединно-ключичной линии в V м/р. Ширина сосудистого пучка – 6 см во II м/р.

Границы абсолютной сердечной тупости: правая – левый край грудины, верхняя – IV ребро, левая – 1 см вправо от левой границы относительной сердечной тупости.

При аускультации: приглушенность сердечных тонов. На верхушке сердца - ритм правильный, выслушиваются 2 тона, без патологических шумов. При выслушивании у основания мечевидного отростка мелодия не отличается от данных аускультации на верхушке. При аускультации у основания сердца определяются два тона, без патологических шумов.

Пульс одинаковый на обеих руках, ритмичный, 72 удара в мин., нормального наполнения. АД на левом плече –140/90 мм рт.ст., на правом – 140/90 мм рт.ст.

Стенки периферических артерий мягко-эластической консистенции, гладкие, безболезненные.

Желудочно – кишечный тракт

Язык нормальной величины и формы, розовый, влажный, чистый. Живот правильной формы, симметричный, мягкий, б/болезненный, участвует в акте дыхания, пупок втянут, видимой перистальтики не наблюдается. При исследовании слабых мест передней брюшной стенки (пупочные и паховые кольца, апоневроз белой линии живота) грыж и выпячиваний не наблюдается.

При глубокой скользящей пальпации:

Сигмовидная кишка пальпируется в левой паховой области на протяжении 15 см,

цилиндрической формы, 2 см в Ø, плотноэластической консистенции с гладкой поверхностью, подвижная в пределах 4-5 см., б/болезненная, не урчащая. Остальные отделы толстого кишечника не пальпируются. Методом аускультации нижняя граница желудка определяется на 3,5 см выше пупка. При аускультации выслушиваются нормальные перистальтические шумы. Симптомы раздражения брюшины отрицательны.

Гепатолиенальная система

При глубокой скользящей методической пальпации по Образцову-Стражеско по правой среднеключичной линии нижний край печени выступает на 1 см из-под нижней реберной дуги.

Размеры печени по Курлову:

Правая среднеключичная линия – 11 см.

Передняя срединная линия – 9 см.

Косой размер – 8 см.

Желчный пузырь не пальпируется, б/болезненный в точке Кера.

Симптомы Ортнера, Захарьина, Василевского, Мерфи, правосторонний френикус с-м (Георгиевского-Мюсси) отрицательны.

Селезёнка не пальпируется. Размеры селезёночной тупости:

Поперечник – 6 см., длинник – 8 см.

Мочеполовая система

При осмотре области почек патологических изменений не выявлено. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. При осмотре пастозность, параорбитальные отеки, припухлость области почек не выявляются. Моча со слов больной желто-соломенного цвета, мочеиспускание безболезненное, регулярное, суточный диурез составляет 1200-1500 мл. При пальпации мочеточниковые точки безболезненны, почки пальпаторно в положении стоя и лежа не определяются. При аускультации сосудов почек патологические шумы не определяются.

Эндокринная система

Вторичные половые признаки развиты соответственно полу и возрасту. Щитовидная железа визуально не определяется, при пальпации эластичной консистенции, безболезненна. Симптомы Грефе, Штельвига отрицательны.

Нервная система.

Сознание: ясное.

Общемозговые явления: головная боль, чувство шума в голове.

Менингеальные симптомы: ригидность затылочных мышц не выражена, симптомы Кернига отрирцательный, Брудзинского (верхний и нижний) отрицательный, напряжение брюшных мышц не выявлено. Менингеальная поза отсутствует. Общая гиперестезия не выявлена, реакция на свет нормальная.

Психическое состояние:

Во времени и месте ориентируется нормально. Контактен с окружающими. К своему заболеванию относится с пониманием.. Память, внимание не изменены. Бред, галлюцинации не выявлены.

Черепно-мозговые нервы.

I пара. Обонятельный анализатор. Аносмии, гипосмии не обнаружено.

II пара. Зрительный анализатор. Острота зрения, поле зрения не изменены. Гемианопсии не обнаружено. Цветоощущение не изменено.

Глазное дно. Точечные кровоизлияния, микроаневризмы, венозные изменения, отек макулярной зоны.

III, IV, VI пары. Зрачки: диаметр 5 мм., равномерны. Глазные щели равномерны, их ширина 2 см. Движения глазных яблок в полном объёме. Косоглазие, двоение, птоз отсутствуют, паралич взора не выявлен. Плавающие движения глазных яблок, офтальмоплегия, экзофтальм, энофтальм отсутствуют.

V пара. Жевательные мышцы не напряжены, трофика не изменена. Нижняя челюсть при открывании рта в сторону не уклоняется. Точки выхода тройничного нерва безболезненны. Чувствительность кожи лица по периферическому и сегментарному типу (зоны Зельдера) не изменена. Конъюнктивальный и корнеальный рефлексы сохранены.

VII пара. Лобные и носогубные складки, глазные щели в покое равномерны. Асимметрии при наморщивании лба, нахмуривании бровей, зажмуривании глаз, оскаливании зубов, свисте, надувании щёк (симптом «паруса») не наблюдается. Лагофтальм, гиперакузия, сухость глаз отсутствуют. Слёзоотделение, слюноотделение в норме. Вкус на передних 2/3 языка сохранен.

VIII пара. Слуховой анализатор и вестибулярные функции не изменен. Отмечает шум в голове. Периодическое головокружение несколько раз в день.

IX-X пары. Глотание не нарушено. Дисфагия отсутствует. Фонация в норме. Артикуляция речи нарушена (моторная афазия). Паралич голосовых связок отсутствует. Вкусовой анализатор. Ощущение соленого, кислого, сладкого (задней 1/3 языка) сохранено. Рефлекс мягкого неба, глоточный рефлекс в норме.

XI пара. Поднимание плеч и поворот головы в норме. Напряжение и трофика грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц не изменены. Кривошея отсутствует.

XII пара. Положение языка во рту и при высовывании срединное. Атрофия мышц языка отсутствует. Фибриллярные подёргивания отсутствуют. Артикуляция при спонтанной речи, скороговорках затруднены.

Двигательные функции конечностей и туловища.

При осмотре, пальпации, измерении объема мышц, атрофии, псевдогипертрофии не обнаружены. Фибриллярные подёргивания не обнаружены. Симптомы Хвостека, Труссо отрицательны. Объем активных и пассивных движений ограничен в левой руке и ноге, слабость верхней конечности IV балла (небольшая уступчивость в пробе Барэ), нижней – II балла( практически полное отсутствие даижений). Мышечный тонус разгибателей и сгибателей, приводящих и отводящих мышц, пронаторов и супинаторов удовлетворительный справа, слева- снижен. С-м ротирования кнаружи стопы отрицательный. С-м зубчатого колеса не обнаружен. Каталепсия не наблюдается. Контрактуры не обнаружены.

Гиперкинезы не выявлены. Припадков и судорожных подергиваний не отмечается. Координация движений, ходьба с открытыми и закрытыми глазами, атаксия не

проверялись, т.к. больной не может ходить. Симптом Ромберга. Пальценосовая, пяточно-коленная пробы справа в норме, слева затруднены. Интенционный тремор отсутствует. Адиадохокинез не обнаружен. Проба Шильдера отрицательна. Астазия, абазия не проверялись из-за невозможности больного ходить.

Рефлексы.

Сухожильные: с двуглавой (С5-С6), трехглавой мышц (С7-С8); коленные (L3-L4), ахилловы (S1-S2) справа в норме, слева – повышены.

Надкостничные: пястно-лучевой (С5-С8) – слева повышен. Кожные: брюшные (верхний Д7-Д8, средний Д9-Д10 и нижний Д11-Д12), кремастерный (L1-L2), подошвенный L5-S1 сохранены. Небный и глоточный рефлексы в норме. Зрачковые рефлексы на свет, конвергенцию, аккомодацию нормальные. Симптом Аргейла-Робертсона отрицательный.

Патологические рефлексы: симптом Бабинского не отмечается. Симптомы Оппенгейма, Гордона, Шеффера, Россолимо, Бехтерева, Жуковского отрицательны.

Симптом Гордона отрицательный.

Псевдобульбарных рефлексов (ладонно-подбородочный, губной, хоботковый, сосательный, подбородочный), насильственного смеха и плача – нет.

Симптом Янишевского отрицательный.