Заява-зобов’язання донора ооцитів

Я, _____________________________________________ _________ р. народження, паспорт: серія _________ №_________ виданий ________________________________,

проживаю за адресою _____________________________________________________

прошу провести мені процедуру донації ооцитів за встановленими порядком та методикою.

Я усвідомлено дозволяю використати мої ооцити в лікувальних програмах ДРТ для інших пацієнтів (реципієнтів) з компенсацією за в сумі_______________.

Я надала лікарю усі відомі мені дані про стан свого здоров'я, відсутність спадкових, венеричних, психічних захворювань у мене і моїй родині.

Не персоніфіковані результати мого обстеження можуть бути повідомлені реципієнтці. Мені роз'яснено порядок проведення процедури.

Під час проведення оводонації я зобов'язуюсь виконувати всі призначення лікаря і ретельно дотримуватись його рекомендацій. Я попереджена про те, що при здійсненні програми можуть бути ускладнення, пов'язані з маніпуляціями, застосуванням необхідних препаратів.

Зобов'язуюсь не пред'являти претензії лікарям та адміністрації ЗОЗ , а також до реципієнтів у разі дотримання законодавства та визначених методик ДРТ.

Адреса і телефон, по яких Клініка може повідомити важливу для мене інформацію: ___________________________________________________________________________

Підпис пацієнтки (донора яйцеклітин) ____________________

Лікар _____________________

Заяву – зобов’язання завірено:

Керівник ЗОЗ _____________________________

"______" __________________ 200__р.

М.П.

Заступник Директора Департаменту материнства, дитинства та санаторного забезпечення

В.Б. Педан

Додаток 10 до підпункту 3.5.1.3. пункту 3.5 Інструкції про порядок застосування та методики допоміжних репродуктивних технологій

Заява-зобов'язання донора сперми

Я, ___________________________________________ ___________ р. народження,

національність _________________________,

паспорт: серія ______ №_________________

виданий___________________________________________________________________, проживаю за адресою ___________________________________ тел._________________

професія __________________ місце роботи_________________________

заявляю, що усвідомлено і добровільно погоджуюсь бути донором сперми для її використання в лікувальних програмах допоміжних репродуктивних технологій (ДРТ).

Зобов'язуюсь при проведенні медичного обстеження і співбесіди зі спеціалістами не приховувати інформацію про перенесені захворювання, а також надавати правдиві відомості про мою спадковість і відповісти на всі питання, поставлені лікарем.

Зобов'язуюсь дотримуватися режиму, призначеного мені лікарем, і повідомляти про всі зміни в стані мого здоров'я в період донорства сперми.

Я попереджений, що компенсація за зразок сперми не буде проводитись в процесі донорства, якщо показники спермограми не відповідатимуть нормі.

Зобов'язуюсь не встановлювати особу реципієнток, а також дітей, які можуть народитися внаслідок використання моєї сперми для лікування безпліддя.

Я попереджений про кримінальну відповідальність за навмисне зараження реципієнток венеричною хворобою, ВІЛ-інфекцією.

Підпис донора ____________________

Лікар _____________________

Заяву – зобов’язання завірено:

Керівник ЗОЗ _____________________________

"______" __________________ 200__р.

М.П.

Заступник Директора Департаменту материнства, дитинства та санаторного забезпечення

В.Б. Педан

Додаток 11 до підпункту 3.5.1.3. пункту 3.5 Інструкції про порядок застосування та методики допоміжних репродуктивних технологій