- •Інструкція про порядок застосування допоміжних репродуктивних технологій
- •1. Загальні положення
- •2. Обсяг обстеження осіб, яким проводяться лікувальні програми дрт:
- •2.2. Для чоловіка
- •3. Методики лікування дрт.
- •3.1. Запліднення ін вітро (зів)
- •3.1.3.1. Контрольована стимуляція яєчників (кся)
- •3.1.3.2. Моніторинг розвитку фолікулів і ендометрію
- •3.1.3.3. Пункція фолікулів для отримання ооцитів
- •3.1.3.4. Отримання і реєстрація сперми для проведення зів
- •3.1.3.6. Ембріотрансфер
- •3.1.3.7. Підтримка лютеїнової фази стимульованого менструального циклу
- •3.1.3.8. Діагностика вагітності ранніх строків
- •3.2. Ін’єкція одного спермія в цитоплазму ооцита (іксі)
- •3.2.1. Показання до іксі:
- •3.3. Перенесення гамет, зигот та ембріонів до фаллопієвої труби
- •Внутрішньоматкова інсемінація (вмі):
- •Донація гамет та ембріонів
- •3.5.1. Загальні положення
- •3.5.2. Донація ооцитів (до)
- •3.6. Використання донорських гамет та ембріонів
- •3.7. Сурогатне материнство (см)
- •4. Кріоконсервація сперми, ооцитів, ембріонів та
- •5. Редукція ембріонів
- •6. Розсічення блискучої оболонки ембріона
- •7. Преімплантаційна медико-генетична діагностика (пгд)
- •Заява – зобов’язання подружньої пари щодо застосування дрт
- •Договір лікувального закладу та пацієнта/подружжя про надання медичної допомоги методами дрт
- •2. Пацієнти зобов’язані:
- •3. Порядок оплати надання медичної допомоги:
- •4. Відповідальність Сторін та конфіденційність
- •5. Порядок вирішення спорів
- •6. Термін дії Договору і умови його припинення
- •Заява – погодження пацієнтки про використання ооцитів
- •Заява-зобов’язання донора ооцитів
- •Заява-зобов'язання донора сперми
- •Заява-зобов’язання донорів ембріонів
- •З а я в а – зобов’язання реципієнтів донорських гамет/ембріонів
- •Спільний договір щодо здійснення дрт методом сурогатного материнства між подружжям, сурогатною матір’ю та закладом охорони здоров’я
- •1. Період підготовки та проведення запліднення ін вітро. Виношування вагітності.
- •2. Період підготовки до пологів та їх проведення
- •Додаткові умови
- •Форс‑мажорні обставини
- •5. Зміни і доповнення до Договору
- •Відповідальність сторін за порушення умов Договору
- •7. Заключні положення
- •Заява пацієнтів щодо кріоконсервації сперми/ооцитів
- •Донорів щодо кріоконсервації сперми, ооцитів, ембріонів та біологічного матеріалу, отриманого з яєчка або його придатка
- •Дата “____” ____________ 200___ року
- •Менструальна функція*
- •Репродуктивна функція
- •Ендокринологічний статус
- •Результати гормонального дослідження
- •Генетичний статус
- •Об’єктивний статус
- •Гінекологічний огляд
- •Узд Дата_________________ день менстр. Циклу_________
- •Медична карта чоловіка (статевого партнера)
- •Анамнез:
- •Репродуктивна функція чоловіка
- •Об’єктивний статус:
- •Журнал обліку, зберігання та використання сперми пацієнтів
- •Журнал обліку, зберігання та використання ооцитів пацієнток
- •Журнал проведення внутрішньо маткових інсемінацій спермою чоловіка (ісч)
- •Журнал проведення внутрішньо маткових інсемінацій спермою донора (ісд)
- •Анкета донора ооцитів
- •Особиста картка донора ооцитів
- •Реєстраційна картка донора сперми
- •Шкідливі звички: - вживання спиртних напоїв: епізодично / не вживаю__________
- •Журнал обліку, зберігання та використання сперми донорів
- •Журнал зберігання та використання кріоконсервованих ембріонів
Договір лікувального закладу та пацієнта/подружжя про надання медичної допомоги методами дрт
“_______” _________________ 200__р.
Лікувальний заклад _______________________________________________, в особі __________________________________________________, діючого на основі Статуту, з однієї сторони, і подружжя:
дружина _______________________________________________________________ р.н.
паспорт: серія______№_____ виданий_______________________________
чоловік __________________________________________________ ____________ р.н.
паспорт: серія______№____виданий_______________________________
Адреса проживання _____________________________________________тел. ___________
надалі “Пацієнти”, з іншої сторони, уклали цей Договір про наступне:
Предмет Договору: акредитований лікувальний заклад приймає на себе зобов’язання надавати Пацієнтам медичну допомогу з лікування безпліддя методиками ДРТ.
Для закладів охорони здоров’я приватної форми власності згідно з Ліцензією МОЗ України № _______ від ________________________________________________________
Пацієнти зобов’язуються оплачувати вказану допомогу згідно з прейскурантом за договірними цінами.
Права і обов’язки Сторін
1. заклад охорони здоров’я (ЗОЗ) зобов’язується:
Надати Пацієнтам медичну допомогу з лікування безпліддя методиками допоміжних репродуктивних технологій (ДРТ):_________________________________________________________________
(вказати методику ДРТ)
У разі виникнення необхідності під час лікування змінити план чи методику лікування за встановленими стандартами та клінічними протоколами.
Інформувати Пацієнтів про результати обстеження, необхідні методи діагностики і лікування, перебіг лікування, можливі ускладнення.
Застосовувати власні медичні препарати Пацієнтами.
2. Пацієнти зобов’язані:
За поінформованою згодою виконувати всі необхідні для виконання ДРТ обстеження та лікувальні процедури.
Інформувати лікаря про перенесені захворювання та про алергічні реакції на лікарські препарати.
3. Порядок оплати надання медичної допомоги:
Форма оплати вартості обстеження і лікування за даним Договором (передоплата) може бути готівковою або безготівковим розрахунком за договірною ціною відповідно до Прейскуранту ЗОЗ. Процес обстеження і лікування починається після надходження коштів на рахунок лікувального закладу.
У разі припиненні оплати Пацієнти знімаються з програми ДРТ.
На період дії даного Договору ціни, що вказані в прейскуранті ЗОЗ не можуть змінюватись.
Пацієнти не можуть вимагати будь-якої компенсації за проведене лікування у разі неефективної спроби лікування методами ДРТ (не наступлення або переривання вагітності), за умови дотримання вимог діючих галузевих нормативних документів та встановлених стандартів.
При перериванні програми лікування Пацієнти оплачують лише фактичні затрати і не використані кошти їм повертаються.
При виникненні ускладнень (сгя, кр, запал.)при проведенні ДРТ, ЗОЗ приватної форми власності бере на себе оплату фінансових затрат в межах 25 % суми вартості програми (без урахування затрат на медикаменти).