Лекция 33. Пластическая (восстановительная) хирургия

Пластическая хирургия занимается оперативным восстановлением нормальной формы или функций органов человеческого тела, которые утрачены или нарушены в результате травмы, болезни или являются следствием порока развития.

Весьма близко к пластической хирургии стоит косметическая хирургия, которая занимается исправлением врожденных или приобретенных дефектов внешности и формы тела.

Виды пластических операций

Различают свободную пластику, когда трансплантат полностью отделяется от материнских тканей, и связанную (на ножке), когда трансплантат сохраняет связь с исходным ложем.

В зависимости от вида трансплантируемых тканей различают кожную, мышечную, сухожильную, нервную, сосудистую и органную.

В зависимости от источника трансплантируемых тканей или органов различают:

1) аутогенную трансплантацию - донор и реципиент являются одним и тем же лицом;

2) изогенную - донор и реципиент являются однояйцевыми близнецами;

3) сингенную - донор и реципиент являются родственниками первой степени;

4) аллогенную - донор и реципиент принадлежат к одному виду;

5) ксеногенную - донор и реципиент принадлежат к разным видам;

6) протезирование органов и тканей, когда используются синтетические материалы или неорганические вещества.

В наши дни чаще всего используются аутопластика и протезирование.

В зависимости от вида свободной пластики различают:

1) трансплантацию тканей и органов, когда их перемещают с одного участка тела на другой или от одного организма (донор) другому (реципиент);

2) реплантация - когда пораженные ткани или органы пересаживают обратно на прежнее место;

3) имплантация - когда ткани или клетки переносятся в близлежащую область.

Первым условием успешной пересадки является общее состояние человека: нельзя оперировать после тяжелой, изнурительной болезни, у ослабленных больных и т.д.

Очень важным является то, в каком состоянии находится ткань, которая пересаживается (состояние местного кровообращения и т.д.).

Причины неудачных пересадок объясняют несовместимостью тканей.

Существует ряд теорий несовместимости тканей:

1) Гематогенная теория: В связи с существованием групповой принадлежности крови можно думать, что и другие ткани обладают подобными биологическими свойствами.

2) Теория местной реакции: Трансплантат реагирует выделением токсинов с последующим развитием местного конфликта, что ведет к гибели самого трансплантата.

3) Иммунологическая теория: В настоящее время доказано, что основой несовместимости тканей являются иммунные реакции организма.

Трансплантаты приживают и живут до тех пор, пока не наступит сенсибилизация организма на чужеродные белки пересаженных тканей - тогда кончается срок их жизни, то есть они отторгаются под влиянием антител.

Задача современных исследователей состоит в поисках путей преодоления антигенной сущности трансплантата. В настоящее время эти исследования ведутся по 2-м путям: по пути снижения иммунологической активности реципиента (азатиоприн, имуран, глюкокортикоиды, антилимфоцитарная сыворотка, циклоспорин, лучевое воздействие) и по пути снижения антигенной активности трансплантата, что достигается консервацией тканей или органов в растворах с антисептиками, при низкой температуре, лиофилизацией и др.

Виды тканевой пластики.

Кожная пластика. Различают свободную кожную пластику и несвободную (на ножке):

1) Региональная с использованием окружающей кожи и тканей;

2) способ Тирша;

3) способ Филатова;

4) способ Дугласа;

5) дерматомный способ.

Чем тоньше кожные трансплантаты (в пределах 0,25–0,3мм), тем лучше они приживают. Приживление свободных трансплантатов кожи протекает поэтапно. Буквально с первых минут происходит прилипание трансплантата ко дну ложа, при этом между раневыми поверхностями выпадает фибрин. Питание тонких трансплантатов осуществляется за счет диффузии богатой питательными веществами тканевой жидкости, поддерживающей на должном уровне клеточный обмен.

При свободной пересадке толстых кожных трансплантатов (0,75–1мм), включающих слой дермы, питание обеспечивается только тогда, когда тканевая жидкость попадает в сосуды трансплантата. Реваскуляризация, а с ней и окончательное приживление их осуществляется в интервале 2-4 суток за счет прирастания сосудов и завершается к 7–8 суткам.

Пластика мыщц.

Пересадка мыщц на ножке возможна при условии сохранения кровообращения и иннервации. Мыщцы на питающей ножке чаще используют для пломбировки бронхиальных свищей и секвестральных полостей длинных трубчатых костей.

Пластика сухожилий и фасций.

Пластику сухожилий широко применяют в травматологии и ортопедии. В случаях разрыва сухожилий накладывают первичный шов, при наличии диастаза применяют различные варианты местной пластики. Свободные аллотрансплантаты чаще всего применяют для пластики ахиллова сухожилия, для коррекции кривошеи и т.д. Питание свободно пересаженного сухожилия обеспечивается притоком крови из окружающих тканей.

Трансплантаты фасций находят применение для закрытия дефектов твердой мозговой оболочки, при грыжах брюшной стенки и капсул суставов, а также для восстановления сухожилий. Обычно используется широкая фасция бедра.

Пластика хряща.

Аутогенная хрящевая ткань хорошо подходит для трансплантации, так как она не содержит в себе ни кровеносных, ни лимфатических сосудов, ни нервов. Непритязательность обьясняется гомогенным строением и питанием за счет осмотической диффузии. Дефекты уха, хрящевой основы носа, а также контуров лица замещаются трансплантацией хряща.

Костная пластика.

Чаще всего используется для заполнения костной тканью дефектов кости при кистах, опухолях, остеомиелитах и для фиксации костных фрагментов. Применяется ауто-, алло- и ксенотрансплантация.

При аутогенной трансплантации несколько дней спустя начинается костное новообразование, за счет присутствующих клеток, а через несколько недель - за счет соединительной ткани ложа трансплантата. Далее выжившая часть сосудистой сети трансплантированного спонгиозного слоя соединяется с сосудистой сетью ложа.

Гомотрансплантат обычно берется из крыла подвздошной кости, большой и малой берцовой кости, ребра. Пересаженная кость со временем рассасывается, на ее месте регенерирует новая кость. Гомогенные трансплантаты в виде консервированного путем модификации спонгиозного слоя кости имеют более низкую ценность с точки зрения скорости и качества процесса костообразования в ложе.

Гетерогенный трансплантат из спонгиозного слоя кости теленка, лишенной белков, в шкале ценности методов остеопластики занимает последнее место.

Пластика нервов.

При нарушении непрерывности периферического нерва после наложения первичного шва концы нерва начинают расти со скоростью 1-1,5мм в сутки. Периневральные швы адаптируют с использованием микрохирургической техники.

Восполнение дефекта нерва производится с помощью аутогенного трансплантата, взятого из нервов голени. Гомогенные трансплантаты для этих целей непригодны.

Пластика сосудов.

Пластика сосудов имеет широкое применение для обеспечения непрерывности сосуда, поврежденную или резецируемую часть замещают соответствующей длины отрезком большой подкожной вены бедра или применяют его в виде шунта для того, чтобы обойти место закупорки.

Для крупных артерий применяют протезы из дакрона или тефлона. Эти материалы характеризуются хорошими физическими и биологическими свойствами, прочностью и стерильностью. Протезы прорастают снаружи фиброцитами, изнутри образуется эндотелий. Использование гомогенных артерий не оправдало себя.

Аллопластика.

Глубокое изучение биологических реакций на имплантируемые неживые препараты позволило широко внедрить в практику восстановительной хирургии аллопластику. Большое преимущество аллотрансплантатов заключается в возможности изготовления значительного количества имплантатов необходимой формы, величины и качества, при этом при подборе необходимого материала иммунобиологические реакции у реципиента отсутствуют.

В нашей республике создаются и широко применяются в различных областях хирургии аллогенные трансплантаты: «Аллоплант» (профессор Э.Р.Мулдашев) и «Биоплант» (профессор Г.Г.Мингазов).

Имплантанты из искусственных материалов получили широкое применение в различных областях хирургии. Так, металлические трансплантаты и эндопротезы широко применяются в травматологии и ортопедии. Они в организме вступают в контакт с соединительной тканью. При нарезных протезах (сетки, протезы сосудов) стабилизация осуществляется за счет внедрения фибробластов в поры протеза. Вокруг гладких имплантатов образуется соединительнотканная капсула с эндотелиоподобной внутренней выстилкой.