Лекция 31. Онкология

Онкологией называется область медицинской науки и практики, имеющая своей целью изучение опухолевых заболеваний (oncos - опухоль, logos - наука), а также их предупреждение и лечение.

Клиническая онкология имеет дело с новообразованиями 2-х видов: доброкачественными и злокачественными опухолями.

По гистологической структуре различают эпителиальные, соединительнотканные, мышечные, сосудистые, нервные и смешанные опухоли.

При названии всех доброкачественных опухолей к характеристике ткани, из которой они произошли, добавляют суффикс - ома: липома, фиброма, миома, хондрома, остеома, ангиома, невринома, фибромиома, нейрофиброма и др.

Все злокачественные новообразования разделяют на две группы - опухоли эпителиального происхождения - рак, и опухоли соединительнотканного происхождения - саркома.

Основные свойства опухолей.

Существуют два основных отличия опухоли от других клеточных структур организма:

- автономный рост,

- полиморфизм и атипия клеток.

Клетки, подвергнувшиеся опухолевой трансформации, начинают расти и делиться без остановки даже после устранения фактора, вызвавшего опухолевой процесс. При этом рост опухолевых клеток не подлежит воздействию каких-либо регуляторных механизмов, то есть не контролируется организмом. Такой рост опухолевых клеток называется автономным.

Подвергнувшиеся опухолевой трансформации клетки начинают размножаться быстрее клеток ткани, из которой они произошли. При этом в разной степени может нарушаться дифференцировка клеток, что ведет к их атипизму - морфологическому отличию от клеток ткани, из которой развилась опухоль, и полиморфизму - появлению в структуре опухоли разнородных по морфологическим признакам клеток. При сохранении достаточно высокой дифференцировки опухоль обычно растет медленно, что характерно для доброкачественных опухолей. Низкодифференцированные или недифференцированные клетки отличаются быстрым, агрессивным ростом, что свойственно злокачественным опухолям.

Основные преимущественные отличия доброкачественных и злокачественных опухолей представляются следующим образом:

№	Доброкачественные опухоли	Злокачественные опухоли
1.	Клетки повторяют клетки ткани, из которой развилась опухоль.	Атипия и полиморфизм клеток.
2.	Рост экспансивный.	Рост инфильтрирующий.
3.	Не дают метастазов.	Склонны к метастазированию.
4.	Практически не дают рецидивов.	Склонны к рецидивированию.
5.	Не оказывают влияния на общее состояние.	Вызывают интоксикацию, кахексию.

Этиология и патогенез опухолей.

В настоящее время нет единой теории происхождения опухолей, рассмотрим основные.

1. Теория раздражения Вирхова.

Действительно, иногда рак развивается на участках тела или органа, подвергающихся хроническому раздражению в течение продолжительного времени. Например, рак губы у курильщиков, рак пищевода на уровне физиологических сужений, рак желудка по малой кривизне и др. Однако, теория Вирхова не может объяснить развитие опухоли на таких участках тела, где не было хронического раздражения, она не объясняет развитие врожденных опухолей и др.

2. Эмбриональная теория Конгейма.

По теории Конгейма все опухоли происходят из избыточных, заблудившихся зародышевых клеток, оставшихся вне связи с развивающимися органами. Эти клетки долго остаются в дремлющем состоянии и при действии какого-либо эндо- или экзогенного фактора приобретают активность. Размножаются менее дифференцированные клетки и дают атипическое разрастание - опухоль.

3. Вирусная теория.

В настоящее время четко доказана роль вирусов (онковирусов) в развитии определенных видов опухолей. Вирус, внедряясь в клетку, действует на генном уровне, нарушая регуляцию деления клетки.

4. Иммунологическая теория.

Согласно этой теории, в организме постоянно происходят различные мутации, в том числе и опухолевая трансформация клеток. Но иммунная система быстро идентифицирует "неправильные" клетки и уничтожает их. Нарушение в иммунной системе приводит к тому, что одни из трансформированных клеток не уничтожаются и являются причиной развития новообразования.

Ни одна из представленных теорий не отражает общую схему онкогенеза. Отраженные в них механизмы имеют значение лишь на определенном этапе возникновения опухоли.

5. Современная полиэтиологическая теория.

Наиболее распространенным представлением о причинах опухолевых заболеваний является, так называемая, полиэтиологическая теория, предполагающая возможность развития опухоли под влиянием различных пусковых опухолеродных факторов. Эти факторы следующие:

- механические факторы: частая, повторная травматизация тканей с последующей регенерацией;

- химические канцерогены. Специальная комиссия ВОЗ уже в 1964 году установила, что почти в 80% случаев рак у человека вызывается химическими канцерогенами. Они содержатся в атмосферном воздухе, в продуктах питания и др. Известно более 800 химических веществ с канцерогенными свойствами, но только 34 из них оказались канцерогенными для человека;

- физические канцерогены: ультрафеолетовое и ионизирующее облучение.

Для возникновения опухоли необходимо наличие и внутренних причин: генетической предрасположенности и определенного состояния иммунной и нейро-гуморальной систем.

Распространение опухолей в организме.

Доброкачественные опухоли на поверхностях растут беспрепятственно, в просветах полых органов, в тканях они растут во все стороны одинаково экспансивно.

Локальное распространение злокачественных опухолей может осуществляться широким фронтом или в виде отдельных очагов во все стороны, пенетрируя в соседние ткани и органы.

При лимфогенном распространении диссеминация опухолевых клеток осуществляется в регионарные лимфатические узлы по направлению лимфотока, где они образуют дочернюю опухоль (метастаз).

Гематогенное распространение происходит путем непосредственного проникновения опухолевых клеток в кровеносное русло. Гематогенные метастазы встречаются чаще всего в крупных органах с распространенной капиллярной адгезивной поверхностью.

Диагностика.

Клиника опухолей определяется, с одной стороны, характером опухоли - доброкачественностью или злокачественностью, с другой стороны – локализацией опухоли, то есть появлением симптомов со стороны тех органов и тканей, где они развиваются. Поэтому при диагностике заболевания необходимо ответить прежде всего на следующие вопросы:

1)имеется ли у данного больного истинная опухоль, или принятая за опухоль припухлость является симптомом другого заболевания;

2)доброкачественная или злокачественная опухоль, имеются ли метастазы опухоли;

3)операбельна ли данная опухоль.

Диагностика опухолей должна включать максимальное количество мероприятий, направленных на раннее выявление злокачественных новообразований:

2. анамнез,

3. клиническое исследование,

4. лабораторное исследование,

5. рентгенологическое исследование,

6. эндоскопические методы,

7. биопсия,

8. цитологическая диагностика,

9. радиоизотопная диагностика,

10. иммунологическая диагностика,

11. ультразвуковое сканирование,

12. компьютерная томография и др.

При злокачественных опухолях часто развивается кахексия, которая выражается в быстро нарастающем упадке питания, малокровии типа гипохромной анемии, в потере аппетита, общей слабости и др.

Следует подчеркнуть важность ранней диагностики в онкологии.

Классификация опухолей

Классификация доброкачественных опухолей проста. Они разделяются на виды в зависимости от ткани, от которой произошли. Например: фиброма - опухоль соединительной ткани, миома - опухоль мышечной ткани, фибромиома и др.

В настоящее время общепринятым является международная классификация TNM и клиническая классификация злокачественных опухолей.

При классификации TNM дается определенная характеристика опухолей по следующим параметрам: Т (tumor) - величина и местное распространение опухоли.

N (nodus) - наличие и характеристика метастазов в регионарных лимфатических узлах.

M (metastasis) - наличие отдаленных метастазов.

При доступных для пальпации опухолях, как например при раке молочной железы, Т1 - обозначает опухоль, имеющую диаметр до 2 см, Т2 -опухоль 2-5 см, Т3 - больше 5 см.

При недоступных для пальпации опухолях (например при раке желудка) определение размеров осуществляется при лапаротомии или уже на удаленном препарате. В этом случае Т1 означает, что рак локализуется в пределах слизистой оболочки, Т2 - распространяется до серозной оболочки, Т3 - опухоль прорастает серозную оболочку, Т4 - инфильтрирует в соседние органы.

В отношении поражения лимфатических узлов при раке молочной железы Nо обозначает, что подмышечные лимфатические узлы не пальпируются, N1 - пальпируются подвижные подмышечные лимфатические узлы на стороне поражения, N2 - пальпируются фиксированные лимфатические узлы, N3 - пальпируются над- и подключичные лимфатические узлы.

Отсутствие или наличие отдаленных метастазов обозначаются соответственно Мо, М1.

Распределение рака на 4 стадии и по системе TNM может быть представлено следующем образом: стадия I - T1NoMo, стадия II -T2N1Mo операбельна, стадия III - T3N2Mo - относительно операбельна, стадия IY - T4N3M1– неоперабельна.

Ранняя диагностика

В онкологии существует понятие о своевременности диагностики. В связи с этим выделяют раннюю, своевременную и позднюю диагностику.

О ранней диагностике говорят в тех случаях, когда диагноз установлен на стадии I – клинической стадии заболевания. Своевременным является диагноз, поставленный на II стадии, а в некоторых случаях на III стадии процесса, поздняя - установление диагноза на III – IY стадиях заболевания.

Предраковые заболевания

Предраковыми называют хронические заболевания, на фоне которых резко возрастает частота развития злокачественных опухолей. Так, для молочной железы предраковым заболеванием является дисгормональная мастопатия, для желудка - хроническая язва, полипы, а также предраковыми являются некоторые доброкачественные опухоли.

Пациенты с предраковыми заболеваниями подлежат диспансерному наблюдению и своевременному санированию.

Общие принципы лечения опухолей

Лечение доброкачественных опухолей только оперативное. При этом опухоль должна быть удалена целиком, а не по частям, и вместе с капсулой, если такая имеется. Иссеченное новообразование обязательно полежит гистологическому исследованию. Абсолютными показаниями к операции являются постоянная травматизация опухоли, нарушение функции органа, изменение роста опухоли и подозрение на малигнизацию, косметические дефекты.

Лечение злокачественных опухолей включает хирургическое вмешательство, лучевую терапию и химиотерапию. При этом основным, безусловно, является хирургический метод.

Основные онкологические принципы оперативного лечения предусматривают:

1)радикальность - полное удаление опухоли в пределах здоровых тканей, 2)абластность - удаление опухоли в едином блоке с регионарными лимфатическими сосудами и узлами,

3)антибластность - уничтожение во время операции отдельных клеток опухоли, оторвавшихся от основной массы, что достигается использованием электроножа, лазерного скальпеля, обработкой раневой поверхности 70^о спиртом.

С учетом указанных принципов разработаны типовые схемы операций при различных опухолях, предусматривающих максимальный радикализм (например, при раке желудка выполняется экстирпация или субтотальная резекция желудка с удалением большого и малого сальника).

При запущенных опухолях с отдаленными метастазами радикальная операция невозможна, в этих случаях выполняются паллиативные операции. При этом воздействие на саму опухоль минимально или вообще отсутствует, но оно облегчает или улучшает состояние больного и продливает его жизнь.

Лучевая терапия. Основной целью лучевой терапии является полное или частичное разрушение опухолевых клеток путем воздействия как на основной очаг, так и на регионарные лимфатические узлы. Лучевое лечение основывается на различной степени чувствительности к ионизирующему излучению клеток злокачественной опухоли и клеток здоровых тканей. Лечебный эффект достигается, с одной стороны, большой чувствительностью клеток злокачественной опухоли, с другой - меньшей способностью к репаративным процессам после повреждения. Ионизирующая радиация ведет к нарушению обмена веществ, разрушению хромосомы опухолевых клеток, клеточной мембраны энергетических систем. В лучевой терапии применяется рентгеновское облучение, гамма-облучение (изотопами кобальта, цезия, иридия), бета-терапия (радиоактивным золотом, фосфором), потоки элементарных частиц (электроны и протоны). Лучевую терапию часто комбинируют с оперативным лечением.

Химиотерапия - воздействие на опухоль различными фармакологическими препаратами. Необходимо знать, что так называемые противоопухолевые препараты действуют как на опухолевые, так и на здоровые клетки (побочное действие).

Различают следующие группы химиотерапевтических средств:

1. Цитостатики - тормозят размножение опухолевых клеток, угнетая их метаболическую активность. Основные препараты: 1)алкилирующие средства (циклофосфан, тиоТЭФ), препараты растительного происхождения (винбластин, винкрастин).

2. Антиметаболиты - действуют на обменные процессы в опухолевых клетках. Основные препараты: метатрексат, 5-фторурацил, фиторафур.

3. Противоопухолевые антибиотики - в основном влияют на цепочки ДНК. Основные антибиотики - актиномицин, дактиномицин, сарколизин, рубромицин, доксорубицин, карбиномицин, метамицин.

Иммунотерапию применяют, чтобы активизировать и нормализовать иммунозащитные механизмы организма в послеоперационном периоде, после лучевой и химиотерапии. Основные препараты: левамизол, зимозан, продегиозан, интерфероны и др.

Гормональная терапия применяется для лечения гормонозависимых опухолей. Например, при раке молочной железы применяют андрогены (метилтестостерон, тестостерон-пропионат), при лечении рака предстательной железы назначаются эстрогены (синестрол, андрокур и др.).

В процессе лечения больного можно сочетать все три метода лечения злокачественных опухолей. Показания к тому или иному способу лечения или их комбинация устанавливаются в зависимости от стадии опухоли, ее локализации и гистологической структуры.