Лекция 27. Острые и хронические нарушения кровообращения

Нарушения кровообращения могут развиться как внезапно (остро), так и в течение длительного времени (хронические нарушения).

Острые нарушения кровообращения развиваются при повреждениях магистральных артерий, стойком спазме сосудов, эмболиях и тромбозах артерий.

Эмболия – острая закупорка артерий эмболами, перенесенными по ходу тока крови. Различают разновидности эмболии:

1. Воздушная эмболия – закупорка сосудов пузырьками газов, например: при повреждении неспадающихся вен шеи;

2. Жировая эмболия – закупорка сосудов каплями жира, например: при массивных переломах губчатых костей;

3. Бактериальная эмболия – закупорка сосудов комочками бактерий, например: образование пиемических очагов при сепсисе;

4. Тромбоэмболия – закупорка сосудов тромбами, отрывающимися от предсердий, клапанов сердца, стенки желудочков сердца и т.д.

Эмболы чаще всего застревают в местах разветвлений (бифуркаций артерий) нижних конечностей. При эмболии происходит рефлекторный спазм сосудов, что способствует фиксации эмбола к стенке сосуда и приводит к острой ишемии тканей, расположенных дистальнее эмбола.

Клиника: при эмболии артерий конечностей возникают острые ишемические боли, трудно купируемые обезболивающими препаратами. Кожа конечности бледнеет, становится холодной. Пульс дистальнее эмбола не определяется, вены спавшиеся. Ишемизированные мышцы резко болезненны как при пальпации, так и при движениях конечности. Уменьшается тактильная и глубокая чувствительность. Постепенно кожа конечности приобретает мраморный вид, наблюдается контрактура – мышцы перестают сокращаться. В более поздние сроки появляются пузыри, некроз тканей, и развивается влажная гангрена.

Лечение: при эмболии артерий конечности производят экстренную операцию – эмболэктомию, когда с помощью специальных катетеров с раздуваемыми баллонами эмбол извлекается из артерии, восстанавливается кровообращение конечности.

При позднем поступлении больных в стадии развившейся гангрены производят срочную операцию – ампутацию конечности.

Эмболы могут закупоривать не только сосуды конечности, но и артерии селезенки, почек, печени, кишечника, что приводит к инфаркту (некрозу) участка этих органов. При эмболии сосудов головного мозга развивается ишемический инсульт.

Одной из самых грозных и опасных видов эмболий сосудов является тромбоэмболия легочной артерии. В этих случаях эмбол отрывается из тромбов вен нижних конечностей или вен малого таза, мигрирует по нижней полой вене в правое предсердие, правый желудочек и оттуда – в легочную артерию. Тромбоэмболия легочной артерии сопровождается цианозом верхней части туловища и головы, одышкой, острым отеком легких, острой дыхательной и сердечной недостаточностью и в большинстве случаев приводит к летальному исходу. Лечение тромбоэмболии легочной артерии чаще всего консервативное, заключающееся в массивной антикоагулянтной и тромболитической терапии, назначении противошоковых и сосудорасширяющих препаратов. Редко удается успешно выполнитьь оперативное вмешательство – тромбэктомию из легочной артерии.

Тромбоз – острая закупорка сосудов сгустком крови, или тромбом. Тромбы образуются при нарушениях свертывающей системы крови на фоне местного повреждения стенки сосуда (травма, атеросклеротическая бляшка). Клиника и осложнения тромбоза такие же, как при эмболии.

Лечение: в ранние сроки до наступления гангрены – экстренная операция: тромбэктомия – удаление тромба специальным раздуваемым катетером, или тромбинтимэктомия – удаление тромба вместе с измененной внутренней оболочкой артерии. При неудалимых тромбах проводят консервативное лечение: вводят антикоагулянты (гепарин), тромболитики (фибринолизин, стрептокиназа, стрептаза), сосудорасширяющие препараты, спазмолитики, препараты, улучшающие реологию крови и микроциркуляцию. При позднем поступлении больных с развившейся гангреной показана срочная операция – ампутация конечности.

Хронические нарушения кровообращения наблюдаются при длительных, постепенно развивающихся нарушениях кровообращения. Хронические нарушения кровообращения развиваются при облитерирующем эндартериите, облитерирующем атеросклерозе, болезни Рейно, болезни Бюргера, диабетической ангиопатии сосудов нижних конечностей.

Облитерирующий эндартериит – хроническое воспалительное поражение сосудов конечностей с постепенным сужением просвета периферических артерий. Болезнь поражает молодых людей, мужчин в возрасте 25–40 лет. Предрасполагающими факторами заболевания считаются неоднократные отморожения ног, курение, ношение сырой обуви («окопная болезнь»).

Клиника: в начальной стадии заболевания больные отмечают чувство зябкости ног, боли в икроножных мышцах при длительной ходьбе или беге. Постепенно боли в ногах усиливаются, возникает «перемежающаяся хромота», когда из-за болей при ходьбе больной должен останавливаться, проходя вначале 500, затем 200, 100 метров и постепенно еще меньше. Пульс на периферических артериях ослабевает и затем исчезает совсем. Стопа становится холодной и синюшной. Развиваются трофические нарушения – исчезает оволосение кожи конечности, появляются отеки. Характерно вынужденное положение больных: больные постоянно сидят, и даже спят сидя, в этом положении кровь попадает в ткани больше, боли уменьшаются. Появляются трофические язвы, при дальнейшем прогрессировании заболевания развивается сухая гангрена пальцев стоп.

Диагностика: характерная клиника у больных относительно молодого возраста, ослабление или отсутствие пульсации периферических артерий. Дополнительные методы обследования – плетизмография, реография, допплерография, электротермометрия, ангиография.

Лечение: спазмолитики, сосудорасширяющие препараты, антикоагулянты, ГБО-терапия (гипербарическая оксигенация), никотиновая кислота или ксантинола никотинат, паранефральная новокаиновая блокада.

Из хирургических методов применяются: поясничная симпатэктомия, адреналэктомия, аутовенозное шунтирование артерий, некрэктомия при ограниченных сухих гангренах, при прогрессирующей гангрене – ампутация конечности.

Облитерирующий атеросклероз – хроническое поражение артерий, в основном крупных, магистральных, обусловленное отложением на внутренней стенке артерий атеросклеротических бляшек, которые постепенно приводят к сужению (стенозу) и полному закрытию (окклюзии) просвета артерии. В отличие от эндартериита, атеросклероз поражает людей пожилого возраста.

Клиника: основной симптом облитерирующего атеросклероза – боли при ходьбе, «перемежающаяся хромота», онемение и похолодание стоп, ослабление и постепенное исчезновение пульсации артерий, появление трофических нарушений.

В диагностике атеросклероза сосудов нижних конечностей используют те же методы исследования, как и при эндартериите.

Лечение: включает в себя сосудорасширяющие препараты, спазмолитики, антикоагулянты. Из хирургических вмешательств наиболее рациональны протезирование и аутовенозное шунтирование артерий. При гангрене конечностей выполняется ампутация.

Диабетическая ангиопатия сосудов нижних конечностей – хроническое поражение сосудов конечностей при сахарном диабете, при котором происходит склероз в основном мелких артерий. Теряется эластичность стенок артерий, происходит постепенное их сужение с ишемией тканей. Возникают похолодание конечности, боли при ходьбе, отеки, трофические нарушения. Нередко возникают трофические язвы, сухие и влажные гангрены. Сахарный диабет способствует прогрессированию некротических и гнойных процессов. Учитывая тяжесть основного заболевания, прогноз при диабетических ангиопатиях и гангренах конечностей неблагоприятен.