Вопрос 2. Трахеотомия и трахеостомия.

Трахеотомия - рассечение колец трахеи,этап трахеостомии. Оправдано называть трахеотомией операцию вскрытиятрахеи для проведения эндотрахеального или эндобронхиального вмеша-тельства с последующим зашиванием раны. Трахеостомия - образование вре-менного или стойкого соустья полости трахеи с окружающей средой, осу-ществляемое путем введения в трахею канюли или подшивания стенки трахеик коже. Трахеостомия оставляет препятствие для прохождения воздуха втрахею выше трахеостомы, уменьшает анатомическое мертвое пространстводыхательных путей, позволяет систематически отсасывать секрет из трахе-обронхиального дерева, производить его туалет, перейти к длительному уп-равляемому дыханию. Показания: 1) классическим показанием является непроходимость дыха-тельного тракта в верхнем отделе - инородные тела гортани, паралич испазм голосовых складок, выраженный отек гортани, опухоли шеи, вызываю-щие сдавливание дыхательных путей; 2) нарушение проходимости дыхательно-го тракта продуктами аспирации и секреции; 3) нарушение биомеханики ды-хательного акта в результате травмы грудной клетки, повреждения шейныхсегментов спинного мозга с выключением интервации межреберной мускулату-ры, травма и острая сосудистая патология головного мозга; 4) острая ды-хательная недостаточность или отсутствие спонтанного дыхания (вмешательство производится для длительного применения аппаратов искусственно-го дыхания). Стеноз гортани в стадиях декомпенсации и терминальной явля-ется показанием к экстренной трахеостомии. При прогрессирующих или необратимых процессах накладывают трахеостому, не дожидаясь декомпенсациидыхания и развития гипоксии. Инструментарий. Для трахеостомии должен быть наготове стерильный на-бор инструментов: скальпель, по 2 анатомических и хирургических пинцета,несколько кровоостанавливающих зажимов, элеватор для отведения перешейкащитовидной железы, прямые ножницы, 2 тупых и 1 однозубый острый крючок,трахеорасширитель Труссо, хирургические иглы и иглодержатель, шприц дляинфильтрационной анестезии, трахеоканюли различных номеров, стерильныйшелк и кетгут. При неотложных показаниях к трахеостомии и отсутствииинструментария операцию произво iT подручными средствами.Техника (рис. 76). Различают верхнюю, среднюю и нижнюю трахеостомию взависимости от уровня рассечения хрящей трахеи по отношению к перешейкущитовидной железы (выше перешейка - верхняя; ниже - нижняя; средняя -после рассечения перешейка рассекают хрящи трахеи, соответствующие егоуровню). Взрослым производят верхнюю трахеостомию, детям нижнюю, так каку них перешеек расположен выше. Среднюю трахеостомию производять редко -при невозможности произвести верхнюю или нижнюю, например при неблагоп-риятном анатомическом варианте расположения перешейка или при распрост-раненной опухоли щитовидной железы.

Больной лежит на спине, под плечи подкладывают валик, голова запроки-нута назад. Такое положение позволяет максимально приблизить гортань итрахею к передней поверхности шеи. Операцию производят как под эндотра-хеальным наркозом, так и под местной анестезией. У детей, как правило,используют эндотрахеальный наркоз. Местную инфильтрационную анестезиювыполняют 0,5-1% раствором новокаина или 0,5% раствором тримекаина. Вэкстремальных условиях оперируют без анестезии.

Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции производят отнижнего края щитовидного хряща до яремной ямки по средней линии шеи.Срединную вену шеи отодвигают или перевязывают по белой линии и тупымпутем раздвигают мышцы и обнажают перешеек щитовидной железы.

При верхней трахеостомии определяют нижний край щитовидного хряща ипоперечным разрезом надсекают фасцию, прикрепляющую капсулу щитовиднойжелезы к перстневидному хрящу. Тупым путем отсепаровывают перешеек щито-видной железы и оттягивают его элеватором книзу. С помощью острого одно-зубого крючка оттягивают перстневидный хрящ кверху и кпереди. Обнаживхрящи трахеи выше перешейка, вскрывают их продольным разрезом. При этомво избежание такого осложнения, как перихондрит гортани, не следует рас-секать первый хрящ трахеи и lig, cricottacheale. Трахею предпочтительновскрывать между первымвторым или вторым-третьим хрящом. Поперечный раз-рез между хрящами трахеи нежелателен, так как введенная в него трахеока-нюля может вызвать деформацию передней стенки трахеи, что в последующемзатруднит деканюляцию. Перед вскрытием трахеи, если операцию производятпод местной анестезией, шприцем через промежуток между хрящами вводят впросвет трахеи 0,250,5 мл 1-2% раствора дикаина для подавления кашлевогорефлекса. Перед введением в просвет трахеи канюли края разреза разводятрасширителем Труссо (рис. 77). На кожу выше и ниже стомы накладывают по1 - 2 шва из шелка. Плотно ушивать стому не следует во избежании образо-вания подкожной эмфиземы. Трубку фиксируют на шее больного марлевой лен-той (рис. 78). При производстве нижней трахеостомии перешеек щитовиднойжелезы оттягивают кверху. При средней трахеостомии после отсепаровки пе-решейка щитовидной железы его пережимают двумя зажимами Кохера, рассека-ют И на Зажимых ПрОШИВаюТ ОВИННЫМ ШВОМ С обеих сторон. Разрез трахеипроизводят на уровне перешейка.

Осложнения: кровотечение, эмфизема подкожной клетчатки, пневмоторакс,пневмомедиастинум, остановка дыхания после вскрытия просвета трахеи,позднее аррозивное кровотечение, ранение пищевода, развитие гнойноготрахеобронхита в послеоперационном периоде.

Особенности трахеостомии у детей. Трахеостомию у детей следует производить исключительно под обидимобезболиванием с предварительной интубацией трахеи. Производя у детейнижнюю тра, хеостомию, нужно стремиться выполнить t разрез ближе к пере-шейку щитовидной железы, не пересекая его, так как низкий разрез трахеи,выполненный при разогнутой шее, может опуститься за грудину. Это ведет ктаким осложнениям, как пневмоторакс и пневмомедиастинум. Окно в трахеене вырезают, так как это влечет за собой в дальнейшем ее деформацию. Неследует применять трахеорасширитель Труссо. Трахеоканюли должны бытьпластмассовыми. Операцию трахеостомии у детей следует заканчивать подши-ванием стенки трахеи к коже: обычно по 2 кетгутовых шва с каждой сторо-ны. Такое подшивание превращает трахеостому в зияющее отверствие, облег-чает введение трахеоканюли, препятствует деформации трахеи под давлениемтрахеоканюли, облегчает последующую деканюляцию.Коникотомия. В экстренных случаях, когда нет времени и условий произ-вести трахеостомию, производят коникотомию или крикоконикотомию, т.е.рассекают lig. cricothyreoideum (seu lig. conicum) или одновременно lig.cricothyroideum и дугу перстневидного хряща. Пальпаторно определяют ко-ническую связку и рассекают ее. Эту операцию применяют в крайнем случае,так как она может привести к перихондриту гортани и затруднить последую-щую деканюляцию. В связи с этим при первой же возможности производят ти-пичную трахеостомию и переносят трахеоканюлю.

Вопрос № 3. Обработка пуповины новорожденного.

Следующей процедурой является перевязка пуповины и ее обработка. Этот элемент ухода за новорожденным состоит из двух этапов. Сразу после рождения ребенка в течении первых десяти-пятнадцати секунд на пуповину накладывают два стирильных зажима Кохера. Расстояние между ними - 2 см. Первый зажим накладывается в 10 см от пупочного кольца. Пуповина между зажимами обрабатывается 5% спиртовым раствором йода или 96% этилововым спиртом и пересекается стирильными ножницами. Затем, ребенка заворачивают в стерильную теплую пеленку и помещают на пеленальный стол, который должен обогреваться сверху источником лучистого тепла. Это позволяет избежать охлаждения ребенка а так же уменьшает потери тепла с испаряющейся околоплодной жидкостью. После этого продолжают обработку пуповинного остатка, то-есть переходят ко второму этапу. Пуповину обрабатывают салфеткой, смоченной в спиртовом растворе, а затем, сухой стирильной марлевой салфеткой. Далее, на расстоянии 0,2-0,3см от пупочного кольца на пуповину накладывают специальную скобу Роговина. На расстоянии 1,5см от скобы производят пересечение пуповины. Место пересечения обрабатывают 5% раствором калия перманганата, и накладывают стирильную марлевую повязку Чистяковой.

Билет № 9