5. Содержание занятия.

Для лечения злокачественных опухолей применяются три основных метода воздействия на опухоль: хирургический, лучевой, лекарственный. Сочетание двух методов воздействия на опухоль носит название комбинированного лечения, применение всех трех методов – комплексного. В I—II стадии заболевания лечение больного должно быть комбинированным, ІІІ—IY стадии - комплексным. Показания и противопоказания к назначению того или иного метода вырабатываются в зависимости от стадии, клинической группы и морфологической структуры злокачественной опухоли. Отказ от проведения лечения в силу различных причин (запущенность случая, нерезектабельность опухоли, отдаленные метастазы, тяжелые сопутствующие заболевания, преклонный возраст больного и проч.) должен решаться коллегиально, путем проведения врачебного консилиума. План лечения вырабатывается после осмотра больного тремя специалистами (хирург, радиолог, химиотерапевт).

ХИРУРГИЧЕСКИЙ МЕТОД.

Для большинства локализаций хирургический метод лечения продолжает оставаться ведущим и зачастую единственным методом, позволяющим радикально излечить больного от злокачественной опухоли. В некоторых случаях хирургический метод может являться компонентом комбинированного и комплексного лечения. Для предупреждения развития рецидивов и метастазов хирургический метод сочетается с лучевой либо химиотерапией, которая может быть проведена до или после операции.

Современные хирургические вмешательства по поводу злокачественных опухолей делятся на 3 группы: радикальные, паллиативные и симптоматические.

Под радикальным хирургическим вмешательством понимают удаление части или всего органа, пораженного опухолью вместе с лимфатическим коллектором (регионарными л/узлами) при условии, что отдаленные метастазы у больного отсутствуют.

Паллиативные операции в онкологии бывают двух типов. Первый тип – это паллиативные операции, устраняющие осложнения, вызванные опухолью и не имеющие своей целью вмешательство на опухоли. Эти операции, спасая больного подчас от неминуемой гибели, в общем, не влияют на развитие опухолевого процесса. Второй тип – это паллиативные резекции. Под паллиативной резекцией понимают удаление части опухолевой ткани (первичной опухоли или метастазов или части рецидива опухоли).

Паллиативные резекции имеют два вида показаний. В первом случае показания к паллиативной резекции возникают при опухолях, высоко чувствительных к лучевым и лекарственным методам воздействия. В таких случаях удаление основного массива опухоли облегчает в последующем проведение специальных методов лечения. В этом случае паллиативная резекция будет являться компонентом комбинированного и комплексного лечения. По мере совершенствования лучевой и лекарственной терапии показания к паллиативным резекциям будут расширяться.

Вторым видом показаний к выполнению паллиативной резекции в онкологии является угроза развития осложнения или уже имеющееся осложнение (угроза перфорации опухоли, кровотечения, распада. Такие паллиативные резекции улучшают качество жизни больных, а нередко и продлевают длительность жизни. Например: при небольшой опухоли антрального отдела желудка, осложненной стенозом и метастазами в печень, при общем удовлетворительном состоянии больного более оправдана паллиативная резекция, нежели обходной гастроэнтероанастомоз.

Приступая к выполнению оперативного вмешательства, необходимо учитывать не только распространенность опухоли, возможность ее удаления (резектабельность), наличие или отсутствие прорастания в соседние структуры, но и функциональные резервы организма больного, которому предстоит перенести операцию (операбельность). Опухоли, прорастающие в соседние органы и ткани, признанные неудалимыми, являются нерезектабельными. Если же больной из-за тяжести общего состояния не может перенести хирургическое вмешательство, то он признается неоперабельным.

Абластика и антибластика – это комплекс мероприятий, направленных на недопущение распространения в ране комплексов раковых клеток, являющийся одним из основополагающих принципов выполнения операций в онкологии. Эти мероприятия снижают риск возникновения рецидивов и метастазирования в отдаленном периоде.

В частности, к этим приемам относят: 1. Принцип футлярности и зональности – моноблочное удаление опухоли, в пределах здоровых тканей (футлярность) в одном блоке с регионарными л/узлами (зоной распространения). При этом, если опухоль прорастает в соседний орган, то выполняется резекция последнего. 2. Перевязка магистральных сосудов перед манипуляцией с опухолью, уменьшающая попадание опухолевых комплексов в общий кровоток. 3. Обработка раневой поверхности 70% спирт—формалиновым раствором или химиопрепаратами. 4. Применение предоперационного облучения при небольших опухолях также улучшает условия абластики, снижает риск возникновения рецидивов и отдаленного метастазирования.

ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ.

Лучевая терапия – это метод лечения опухолевых заболеваний с помощью ионизирующего излучения. Возникающее в результате ионизирующего излечения возбуждение атомов и молекул является пусковым моментом, приводящим к повреждению биологических структур клетки, тканей, органов и систем. Для измерения дозы радиации приняты следующие единицы: рентген (Р) – единица экспозиционной дозы в воздухе; Грей (Гр.) – единица поглощенной дозы в тканях; кюри (Ки) – единица радиоактивности вещества.

Лучевая терапия может применяться как самостоятельный метод лечения (начальные стадии опухоли кожи, нижней губы, рак шейки матки), так и в комбинации с хирургическим методом или химиотерапией. Основной целью лучевой терапии является получение положительного лечебного эффекта (в виде уменьшение размера опухоли, снижения жизнеспособности опухолевых клеток) при минимальном воздействии на окружающие ткани. В зависимости от повреждающего действия лучевой терапии эффект облучения на клеточном уровне может проявится как цитостатический (до 40 Гр.) либо цитолитический (60 Гр. и более). Для воздействия на опухоль прибегают к различным видам облучения. Для наружного облучения применяют гамма-, бета-, альфа- излучающие изотопы, а для внутреннего – изотопы со смешанным (гамма- и бета-) или только бета-излучением. В зависимости от глубины залегания опухоли прибегают к следующим методам лучевой терапии: А. При расположении опухоли глубоко в тканях (опухоли молочной железы, прямой и ободочной кишки, матки, пищевода) применяют дистанционную гамма-терапию (ДГТ) (источником излучения является радиоактивный кобальт (Co⁶⁰) или терапию тормозным излучением (источником излучения являются линейный ускоритель). Б. При поверхностно располагающихся опухолях (кожа, губа) прибегают к рентгенотерапии (источником является рентгеновская лампа). В свою очередь, существуют контактные методы (внутриполостной, внутритканевой, аппликационный), усиливающие эффект дистанционной терапии (в этом случае лучевая терапия носит название комбинированной), либо применяющиеся как самостоятельный метод. Например: при больших опухолях прямой кишки можно применить ДГТ + облучение на специальном проктостате с радиоактивным Co⁶⁰; либо внутриполостное облучение при начальных формах рака шейки матки.

Важным фактором проведения лучевой терапии является радиочувствительность опухоли, т.е. ее способность реагировать на облучение и чувствительность окружающих тканей в ответ на облучение. Задача состоит в том, что, с одной стороны, необходимо увеличить степень чувствительности опухоли к облучению, а с другой - уменьшить радиочувствительность тканей, смежных с облучаемой опухолью.

Различают опухоли радиочувствительные и радиорезистентные (нечувствительные). Радиочувствительность зависит от степени дифференцировки опухоли, от кровоснабжения (т.е. насыщения кислородом), размеров опухоли и характера роста (экзофитный, эндофитный). К радиочувствительным относят: лимфосаркомы, семиному, базальноклеточный, плоскоклеточный неороговевающий рак и др. К радиорезистентным - плоскоклеточный ороговевающий, железистые раки (аденокарцинома), опухоли соединительно-тканого происхождения (саркомы). Особое значение имеет возможность управления радиочувствительностью. Повысить чувствительность опухоли к облучению путем гипертермии (локальной и общей); путем введения радиомодификаторов (цитостатики, метронидазол и др.). Увеличивают радиочувствительность применение общей и местной гипергликемии, насыщение тканей кислородом с использованием оксибаротерапии.

Дистанционное облучение может проводится в статическом и подвижном режиме. В зависимости от того, какую цель преследует облучение, ДГТ проводится в различных режимах. При больших или изначально нерезектабельных опухолях применяют дробнофракционное облучение, при котором больной ежедневно получает 2—2,5 Гр. ежедневно (суммарная поглощенная доза доводится до 40—70 Гр.), или режим среднего фракционирования, предусматривающий облучение дозой 3—4 Гр. по 2—3 раза в неделю, с общей суммарной дозой (СОД) 50—60 Гр. В некоторых случаях ДГТ проводится двумя курсами, (расщепленный курс). Необходимость в расщепленном курсе возникает в случае, когда первый сеанс облучения не вызвал ожидаемого эффекта уменьшения опухоли. При небольших резектабельных опухолях применяют крупнофракционное облучение, которое проводится по 5—8—10 Гр. в течение нескольких дней с фиксированным днем операции. Такое облучение снижает риск развития рецидивов и метастазов в отдаленном периоде.

ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ.

В отличие от хирургического и лучевого методов, являющихся локальными методами воздействия на опухолевый процесс, лекарственная терапия воздействует системно. Различают пять основных групп химиопрепаратов:

• алкилирующие

• противоопухолевые антибиотики

• антиметаболиты

• препараты растительного происхождения (винкристин, винбластин)

• препараты с невыясненным механизмом действия

Кроме химиотерапии (ХТ), применяется лечение гормонами и препаратами, улучающими иммунный статус организма (иммуномодуляторы, иммуностимуляторы). Для повышения лечебного эффекта химиотерапия проводится курсами. Теоретическим обоснованием является тот факт, что опухоль состоит из различных клонов клеток, и каждый курс воздействует на определенный клон, находящийся в стадии деления.

Основные принципы химиотерапии складываются из следующих моментов:

• Подбор препарата соответственно спектру его противоопухолевого действия.

• Выбор оптимальных доз, режимов и способов введения.

• Учет факторов осложнений химиотерапии, требующих коррекции доз и режимов.

Химиотерапия, как системный метод воздействия, может быть двух основных типов: Адъювантной (или профилактической) и неоадъювантной (или лечебной).

Неоадъювантная химиотерапия проводится при наличии нерезектабельной опухоли, при обширном регионарном метастазировании, после выполнения паллиативных резекций с оставлением части опухолевой массы, а также в том случае, если хирургическое вмешательство признано бесперспективным и не имеет смысла (недифференцированные формы рака щитовидной железы, мелкоклеточный рак легкого и др.). При системных заболеваниях (лимфогранулематоз, гемобластозы) химиотерапия является основным и единственным метом лечения. Адъювантная химиотерапия проводится с профилактической целью, после радикального хирургического лечения, для подавления микрометастазов, которые теоретически могут быть у каждого онкологического больного, но не проявляются ни клинически ни инструментально. Критериями эффективности АХТ являются длительность безрецидивного периода, частота рецидивов и продолжительность жизни больных. Химиотерапия может проводиться одним препаратом (моноХТ) и несколькими препаратами (полихимиотерапия, ПХТ). Наиболее важным моментом, сдерживающим применение ПХТ, является наличие большого числа побочных эффектов, возникающих при ее проведении. Это связано, прежде всего, с токсическим действием химиопрепаратов, воздействующих как на клетки опухоли, так и на быстро делящиеся и регенерирующие клетки органов и тканей (клетки костного мозга, печени). В результате применения химиопрепаратов могут развиваться стойкие лейкопении, анемии, тромбоцитопении, иммунодепрессия с присоединением вторичной инфекции, поражения слизистых оболочек желудочно—кишечного тракта (стоматиты, колиты, гастриты), развивается печеночная и почечная недостаточность.