II. Актуализация опорных знаний студентов.

1. Основные понятия и представление о строении и функции ПНС, краткая историческая справка о применении средств, влияющих на ПНС.

2. Латинские названия лекарственных форм, лекарственных растений; склонение существительных, спряжение глаголов, правила оформления рецепта.

III. Изучение нового материала:

В лекции будут освещены следующие вопросы:

1. Строение эфферентной нервной системы.

2. Классификация лекарственных средств, действующих на эфферентную нервную систему. Их деление на две антагонистические группы: – миметики, – литики (блокаторы).

3. Прямое и непрямое действие на рецепторы клеток исполнительных органов. Фармакологические эффекты, показания к применению, побочное действие, сравнительная характеристика лекарственных препаратов.

4. Классификация холинолитиков. М–холинолитики, их механизмы действия, фармакологические эффекты, показания к применению препаратов, побочные действия. Сравнительная характеристика препаратов каждой группы.

5. Н–холинолитики. Их механизмы действия, фармакологические эффекты, показания к применению препаратов, побочные действия. Сравнительная характеристика препаратов каждой группы.

6. Отравления антихолинергическими средствами, меры помощи.

1. Строение эфферентной нервной системы.

Эфферентная (центробежная) иннервация включает:

1. нервы всех внутренних органов, кровеносных сосудов, желез внешней секреции;

2. двигательные (соматические) нервные волокна скелетной мускулатуры.

Центральные отделы вегетативной нервной системы представлены в спинном, продолговатом и головном мозге.

Синапсы (от греческого synopsis – соединение, «смыкать») – место контакта аксона (нервного окончания) и иннервируемого им органа или мышечного волокна. Контакт реализуется химическим посредником – медиатором (ацетилхолином или норадреналином).

Эфферентные нервы и синапсы делятся на холинергические и адренергические, в зависимости от синтезирующегося в окончаниях и выделяющегося в синаптическую щель медиатора. Основной медиатор парасимпатической НС – ацетилхолин, симпатической – норадреналин.

2. Классификация лекарственных средств, действующих на эфферентную нервную систему – холиномиметиков. Их деление на две антагонистические группы: – миметики, – литики (блокаторы).

Медиатор ацетилхолин синтезируется в цитоплазме окончаний холинергических нервов и накапливается в везикулах. Нервный импульс вызывает высвобождение медиатора из везикулы и выброс его в синаптическую щель. Ацетилхолин связывается с холинорецепторами постсинаптической мембраны и гидролизуется (разрушается) внутрисинаптической ацетилхолинэстеразой.

Холинорецепторы неоднородны, они проявляют неодинаковую чувствительность к различным веществам. Выделяют холинорецепторы, реагирующие на мускарин (яд гриба мухомора) – их называют М-холинорецепторы (мускариночувствительные), и Н – холинорецепторы (никотиночувствительные), они возбуждаются малыми дозами никотина.

Лекарственные вещества, действующие подобно ацетилхолину, называют холиномиметиками (от греческого mimeticos – подражающий) и подразделяют на:

1) М- и Н-холиномиметики (возбуждающие и М-, и Н-холинорецепторы);

2) М-холиномиметики (возбуждающие М-холинорецепторы);

3) Н-холиномиметики (возбуждающие Н-холинорецепторы);

Лекарственные средства, блокирующие холинорецепторы – холиноблокаторы, или холинолитики (от греч. lyticos – разрушающий) включают:

1) М- и Н-холинолитики - блокирующие М- и Н-холинорецепторы;

2) М-холинолитики - блокирующие М-холинорецепторы;

3) Н-холинолитики - блокирующие Н-холинорецепторы.

Классификация холиноблокаторов будет рассмотрена в следующей лекции.

Классификация холиномиметиков.

I. М-холиномиметики

- ПИЛОКАРПИН

- АЦЕКЛИДИН

- МУСКАРИН

II. Н-холиномиметики

- ЦИТИТОН

- ЛОБЕЛИН

- НИКОТИН

III. М-, Н-холиномиметические средства

Прямого действия

- АЦЕТИЛХОЛИН

- КАРБАХОЛИН

Непрямого действия

(антихолинэстеразные средства, АХЭ)

а) обратимого действия

- ПРОЗЕРИН

- ФИЗОСТИГМИН

- ПИРИДОСТИГМИН

- ГАЛАНТАМИН

б) необратимого действия

- АРМИН

- инсектициды (хлорофос, карбофос, дихлофос)

- фунгициды (пестициды, дефолианты)

- боевые отравляющие вещества (зарин, заман, табун)

3. Прямое и непрямое действие на рецепторы клеток исполнительных органов. Фармакологические эффекты препаратов, показания к применению, побочное действие, сравнительная характеристика лекарственных препаратов.

Средства, стимулирующие М-холинорецепторы (М-холиномиметики)

М-холиномиметики: ПИЛОКАРПИНА ГИДРОХЛОРИД, АЦЕКЛИДИН.

Механизм действия обусловлен избирательным возбуждением М-холинорецепторов нейронов в тканях (сердца, глаза, гладкой мускулатуры бронхов и кишечника, экскреторных желез, включая потовые).

Влияние на глаза. Возбуждение М-холинорецепторов круговой мышцы радужной оболочки глаза приводит к ее сокращению, и зрачок суживается (миоз). Сужение зрачка и уплощение радужки способствует раскрытию углов передней камеры глаза и улучшению оттока внутриглазной жидкости, что снижает внутриглазное давление.

М-холиномиметики вызывают сокращение ресничной мышцы, что приводит к рас­слаблению цинновой связки, растягивающей хрусталик. Кривизна хрусталика увеличивается, он приобретает более выпуклую форму. При увеличении кривиз­ны хрусталика повышается его преломляющая способность — глаз устанавлива­ется на ближнюю точку видения (лучше видны предметы, находящиеся вблизи). Это явление, которое называется спазмом аккомодации, является побочным эф­фектом пилокарпина.

Влияние на сердце. М-холиномиметики замедляют частоту сердечных сокращений (брадикардия) – угнетается проведение импульсов по проводящей системе сердца.

Влияние на железы внешней секреции. Усиливается секреция слюны, желез желудочно-кишечного тракта, слизи в бронхах, слезотечение, потоотделение.

Д ействие на гладкую мускулатуру. М-холиномиметики стимулируют сокращение мускулатуры бронхов (тонус повышается до бронхоспазма), желудочно-кишечного тракта (усиливается перистальтика), желчного и мочевого пузыря, круговой мышцы радужки, а тонус сфинктеров пищеварительного тракта и мочевого пузыря, напротив, снижается.

Применение. М-холиномиметики используются при глаукоме – заболевании глаз, сопровождающимся повышенным или условно-нормальным внутриглазным давлением для снижения внутриглазного давления (симптоматическая терапия).

Глаукома бывает открыто- и закрытоугольная. При закрытоугольной глаукоме нарушается доступ к углу передней камеры глаза, что связано с закрытием его основанием радужной оболочки. Нарушает отток внутриглазной жидкости, растет внутриглазное давление, нарушается кровоснабжение зрительного нерва, происходит постепенное сужение поля зрения. При открытоугольной глаукоме угол передней камеры глаза не изменяется, но имеются другие нарушения в системе оттока внутриглазной жидкости.

Величина внутриглазного давления в основном зависит от двух процессов: образования и оттока внутриглазной жидкости (водянистой влаги глаза), кото­рая продуцируется ресничным (цилиарным) телом, а оттекает главным образом через дренаж­ную систему угла передней камеры глаза (между радужкой и роговицей). Жидкость фильтруется в шлеммов канал, а оттуда по сосудам оттекает в поверхностные вены склеры.

Снизить внутриглазное давление можно, уменьшив продукцию внутриглазной жидкости и/или увеличив ее отток. Отток внутриглазной жидкости во многом зависит от размера зрачка, который регулируется двумя мышцами радужной обо­лочки: круговой мышцей и радиальной мышцей. При со­кращении круговой мышцы зрачок суживается.

Пилокарпин, как все М-холиномиметики, вызывает сокращение круговой мышцы радужной оболочки и сужение зрачков (миоз). При этом радужная обо­лочка становится тоньше, что способствует раскрытию угла передней камеры глаза и оттоку внутриглазной жидкости в шлеммов ка­нал. Это приводит к снижению внутриглазного давления.

В связи со способностью суживать зрачки (миотическое действие) пилокар­пин обладает высокой эффективностью при лечении закрытоугольной глаукомы и в этом случае используется в первую очередь (является препаратом выбора). Назначают пилокарпин и при открытоугольной глаукоме.

Глаукома подразделяется.

По происхождению:

• первичная – связанная с нарушением дренажной системы глаза и, как следствие, ухудшением оттока внутриглазной жидкости;

• вторичная, которая возникает в результате других заболеваний глаза (воспалений, катаракты, диабетических изменений, тромбоза, травмы, опухоли и т.д.) или после глазных операций;

• сочетанная – связанная с дефектами развития глаза или других структур организма.

Иногда препараты применяются при атонии кишечника и мочевого пузыря: препараты повышают тонус с одновременным расслаблением сфинктеров, усиливают сокращение (перистальтику) этих гладкомышечных органов, способствуя их опорожнению.

При отравлении М-холиномиметиками, а также грибом мухомором (содержит мускарин) возникает выраженная брадикардия, бронхоспазм, болезненное усиление перистальтики (поносы), резкое потоотделение, слюнотечение, сужение зрачков и спазм аккомодации, возможны судороги. Устраняются все эти симптомы М-холиноблокаторами (атропином и др.).

Средства, стимулирующие Н-холинорецепторы (Н-холиномиметики)

Препараты этой группы возбуждают Н-холинорецепторы. В медицинской практике используется ЦИТИЗИН (в виде 0,15% раствора, называемого «цититон») – алкалоид травы мышатника (термопсиса), ЛОБЕЛИНА ГИДРОХЛОРИД – алкалоид растения из семейства колокольчиковых («индийский табак»). Применяются они как дыхательные аналептики (оживляющие).

Н-холиномиметики вызывают рефлекторное возбуждение дыхательного центра продолговатого мозга через активацию холинорецепторов синокаротидной зоны. Эти препараты также повышают артериальное давление за счет возбуждения клеток мозгового вещества надпочечников (увеличивается выброс адреналина и норадреналина). Аналептики рефлекторного действия эффективны лишь при сохранении рефлекторной возбудимости дыхательного центра, они применяются при отравлении угарным газом, утоплении, при травме мозга, электротравме, при вдыхании раздражающих веществ.

В медицинской практике эти препараты ввиду многочисленных побочных эффектов, кратковременности действия применяются редко – только для рефлекторной стимуляции дыхательного центра.

В помощь курильщику, бросившему курить, можно назначать препараты алкалоидов никотиновой группы – ЛОБЕСИЛ (содержит лобелин), ТАБЕКС (содержит цитизин), ГАМИБАЗИН (содержит анабазин) – по фармакологическим свойствам близки к никотину, цитизину, лобелину. Прекращение курения вызывает тягостное состояние – абстиненцию. Применение таблеток лобесил, табекс, пленок с цитизином и гамибазина в таблетках, пленках и жевательной резинке, облегчает это состояние.

Средства, стимулирующие М- и Н-холинорецепторы (М-, Н-холиномиметики)

В эту группу входят препараты прямого действия – АЦЕТИЛХОЛИН и КАРБАХОЛИН и непрямого – антихолинэстеразные средства.

Ацетилхолин очень быстро разрушается ферментом холинэстеразой и как лекарственное средство практически не применяется. Карбахолин более стоек (не гидролизуется истинной холинэстеразой). Его иногда используют для снижения внутриглазного давления (глаукома).

Широкое применение в медицинской практике находят антихолинэстеразные средства. Структурно похожие на ацетилхолин, эти препараты связываются с холинэстеразой. Образующийся комплекс либо медленно диссоциирует, либо не способен к диссоциации. В обоих вариантах происходит накопление эндогенного ацетилхолина (последний не гидролизуется холинэстеразой).

Возбуждение М-холинорецепторов приводит к сужению зрачка, понижению внутриглазного давления, спазму аккомодации, повышению сократительной функции гладкой мускулатуры желудочно-кишечного тракта, бронхов, матки, мочевого пузыря, увеличению секреции желез (слюнных, пищеварительных, потовых и т.д.), урежению сердечного ритма.

Возбуждение Н-холинорецепторов приводит к облегчению проведения нервного импульса к скелетной мускулатуре и к усилению ее сократимости.

Силу и продолжительность действия антихолинэстеразных средств определяет прочность их связи с ферментом. Обратимые ингибиторы вызывают временное угнетение холинэстеразы. К ним относится ФИЗОСТИГМИН – хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте, проникает через гематоэнцефалический барьер и действуют на центральную нервную систему; ПРОЗЕРИН, плохо резорбируется при энтеральном введении и действует в основном периферически.

Необратимые ингибиторы – АРМИН и др. (фосфорорганические соединения (ФОС)) связывают холинэстеразу прочно. Холинэстеразная активность синапсов восстанавливается только после биосинтеза новых молекул фермента.

В медицинской практике применяется армин для лечения глаукомы. Другие соединения ФОС используются в качестве инсектицидных средств.

Антихолинэстеразные средства назначают:

1. для лечения глаукомы (кроме ГАЛАНТАМИНА, который вызывает местное раздражающее действие);

2. для лечения послеоперационной атонии кишечника и мочевого пузыря; с этой целью лучше применять не проникающий в центральную систему ПРОЗЕРИН;

3. для лечения миастении (слабость скелетной и мимической мускулатуры в связи с нарушением нервно-мышечной передачи), парезов (ослабление произвольных движений; неполный паралич), невритов, полиневритов;

4. при мышечных параличах, связанных с нарушением деятельности головного и спинного мозга, например, после травм, инсультов, полиомиелита; в этих случаях используют ГАЛАНТАМИН, проникающий в центральную нервную систему;

При передозировке (отравлении) антихолинэстеразных средств развивается бронхоспазм, гиперсекреция желез, брадикардия, понос, могут возникнуть клонические судороги, сменяющиеся периодами тремора.

Обычно при этом назначают М-холиноблокаторы (АТРОПИН вводят внутривенно в больших дозах 2-4 мл 0,1% раствора). При отравлении фосфорорганическими ядами используют реактиваторы холинэстеразы (ДИПИРИДОКСИМ, ИЗОНИТРОЗИН, АЛЛОКСИМ).