4. Мочевыделительная система

При осмотре поясничные области симметричны, кожные покровы не изменены.

При пальпации в симметричных участках поясничных областей температура одинакова справа и слева (как и в целом – повышена).

Болезненности при пальпации в рёберно-позвоночных и рёберно-поясничных углах справа и слева есть.

Бимануальная диафрагмально-инспираторная пальпация почек в положении стоя и лёжа не проводилась (по тем же причинам).

Оценка болезненности точек, характерных для поражения почек и мочевыводящих путей:

1. рёберно-позвоночная – положительно;

2. рёберно-поясничная – положительно;

3. у конца Х ребра – отрицательно;

4. Эбрехемса – отрицательно;

5. верхняя мочеточниковая – отрицательно;

6. средняя мочеточниковая – отрицательно.

Поколачивание ребром ладони по поясничной области в проекции почек болезненность не вызвало → симптом Пастернацкого-1 (поколачивания) – отрицательно.

Дизуретические расстройства: самопроизвольное мочеиспускание вследствие травмы позвоночника (установлен мочевой катетер)

5. Местные проявления заболевания (status localis)

При осмотре задней области бедра локализован послеоперационный шов длиной около 8 см. Кожа в месте шва не изменена, нагноений и каких-либо других патологических особенностей визуально не выявлено. Было произведено вскрытие абсцесса, получен выход с колибациллярным запахом, распространяется до бедренной кости, проведена некрэктомия.

24.04.2004.

При осмотре задней области бедра локализован послеоперационный шов длиной около 8 см. Гиперемия и отек в месте шва выражены слабо, края раны розовые, не возвышаются над поверхностью кожи, при пальпации ткань безболезненна, плотной консистенции, рана гранулирующая. Повязка над раной сухая, без геморрагических и гнойных отделений.

Предварительный диагноз:

Основное заболевание – остеомиелит правого тазобедренного сустава

Осложнение основного заболевания – абсцесс копчиковой области со свищевым ходом

III. Данные лабораторных и инструментальных методов исследования

1) Биохимический анализ крови:

20.4.2004.: общий белок = 77 г/л; холестерин = 6,4 ммоль/л; билирубин =12,6 мкмоль/л; АСТ/АЛТ = 43/12 ммоль/л; амилаза = 12,6 мг/мл ч; мочевина =5,3 ммоль/л; натрий – 4,11; хлориды – 105,3; калий – 143,2; креатинин – 109,0 ммоль/л

23.4.2004.: общий белок = 67 г/л; холестерин = 3,6 ммоль/л; билирубин =14,0 мкмоль/л; Кальций = 1,89 ммоль/л; глюкоза = 5,1 ммоль/л; мочевина =5,3 ммоль/л; белковая фракция альбумина = 27,5 г/л

2) 20.4.2004.: кардиолипиновая проба - отрицательно

3) 23.04.2004.:

WBC	20,5		10 Е 9/L	< N
LYM	1,5	7,4	%L	N
MID	0,8	3,9	%M	> N
GRAN	18,2	88,7	%G	< N
RBC	3,55		10 Е 12/L	< N
HGB	91		g/L	< N
HCT	27,4		%	< N
MCV	77,3		fL	< N
MCH	25,6		pg	< N
MCHC	332		g/L	N
RDW	13,2		%	N
PLT	266		10 Е 9/L	N

4) общий анализ мочи:

26.04.2004.:

Желтого цвета, белок – 0,172 г/л, сахар отсутствует, клетки плоского эпителия – 1-4 в поле зрения, лейкоциты – 0-1 в поле зрения, эритроциты – 1-2 в поле зрения, слизь, удельный вес 1012, соли и бактерии – отрицательно.

5) на рентгенограмме правого тазобедренного сустава: имеются видимые изменения в виде выраженного остеопороза головки бедра с отсутствием шейки (после перелома) выраженной дисфункцией верхнего края метафиза с выраженным процессом в мягких тканях и свищевым ходом на ягодичную область.

Заключение: неконсолидированный перелом головки правого бедра, осложненный остеомиелитом и свищем.

6) ЭКГ 21.04.2004.: ритм синусовый, ЧСС 72 уд/мин, вольтаж в норме, электрическая ось сердца в норме.

7) 20.04.2004.: ФГДС

Заключение: эрозивный гастрит, дуоденогастральный рефлюкс

ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:

Основное заболевание – неспецифический, посттравматический, хронический остеомиелит правого тазобедренного сустава.

Осложнение основного заболевания – абсцесс копчиковой области со свищевым ходом на правую ягодичную область.

Сопутствующие заболевания – эррозивный гастрит.

ПРОГНОЗ НА ВЫЗДОРОВЛЕНИЕ

Полного выздоровления (реституции) не произойдёт – в связи с тем, что была произведена операция по поводу вскрытия абсцесса, а основное заболевание - остеомиелит правого тазобедренного сустава не подвергалось лечению.

ПРОГНОЗ ДЛЯ ЖИЗНИ

В целом прогноз для жизни благоприятный, но в связи с возможностью развития осложнений остеомиелита правого тазобедренного сустава (сепсис, общевоспалительные реакции) качество жизни может в определённой мере ухудшиться.

ПРОГНОЗ ДЛЯ ВОССТАНОВЛЕНИЯ ТРУДОСПОСОБНОСТИ

Полное восстановление трудоспособности исключено, так как больной перенес колотое ранение поясничного отдела позвоночника и нижние конечности полностью парализованы (инвалид I группы)

ДНЕВНИК КУРАЦИИ БОЛЬНОГО

ОЖЕГОВА АЛЕКСЕЯ ВАЛЕНТИНОВИЧА

Диагноз: остеомиелит правого тазобедренного сустава, абсцесс копчиковой области со свищевым ходом