- •1.Бета-гемолитический стрептококк группы а /патогенность
- •2.Генетически наследуемый иммунный статус /доказана
- •3.Предрасполагающие факторы
- •1. Иммунный /аутоиммунный/:
- •2. Сосудистый /нарушение микроциркуляции и процессов
- •3.Вторичная реакция воспаления /преобладание
- •I.Основные /большие/ проявления:
- •II.Дополнительные проявления:
- •2.Клинико-иммунологический синдром:
- •1.Фаза /активная и неактивная/ и степень активности ревматизма /1,2 и 3 степени/;
- •2.Клинико-анатомическая характеристика поражения:
- •3.Характер течения процесса: острое, подострое, затяжное, непрерывно-рецидивирующее, латентное;
- •4.Недостаточность кровообращения /I,iia,iiб,III/.
1.Фаза /активная и неактивная/ и степень активности ревматизма /1,2 и 3 степени/;
2.Клинико-анатомическая характеристика поражения:
- С поражением сердца: первичный ревмокардит без порока клапанов; возвратный ревмокардит с пороком клапанов /каким/; ревматизм без явных изменений сердца /для активной фазы/; ревматический миокардиосклероз; порок сердца /для неактивной фазы/;
- С поражением других органов и систем: полиартрит, серозиты, хорея, энцефалит, менингоэнцефалит, церебральный васкулит, нефрит, гепатит, пневмония, поражения кожи, иридоциклит,тиреоидит;
3.Характер течения процесса: острое, подострое, затяжное, непрерывно-рецидивирующее, латентное;
4.Недостаточность кровообращения /I,iia,iiб,III/.
Таблица 10
СТЕПЕНИ АКТИВНОСТИ РЕВМАТИЗМА
Максимальная степень активности /3 ст./ характеризуется яркими общими и местными проявлениями с наличием лихорадки, преобладанием экссудативного компонента воспаления в пораженных органах и системах /острый полиартрит, панкардит, серозиты и др./. В крови определяется нейтрофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ до 40 мм/час и выше, положительная реакция на С-реактивный белок /+++/ или /++++/, соответственное нарастание содержания глобулинов, фибриногена, серомукоида, гексоз, показателя ДФА-реакции, высокие титры АСЛ-О, АСГ, АСК.
Умеренная степень активности /2 ст./ протекает без выраженного экссудативного компонента, с умеренной лихорадкой или без нее, со слабо - или умеренно выраженными признаками кардита. Количество лейкоцитов может быть нормальным, СОЭ - 20-40 мм/час, умеренно повышены другие лабораторные показатели.
Минимальная активность /1 ст./: клинические симптомы выражены слабо, с преимущественно моносиндромным характером поражения, минимальным отклонением или нормальными лабораторными показателями.
Неактивная фаза болезни характеризуется последствиями перенесенных проявлений ревматизма в виде миокардиосклероза, сформированного порока сердца.
Согласно отечественной классификации, диагноз в данном случае будет звучать так: Ревматизм, активная фаза, активность 2 степени, первичный ревмокардит, полиартрит, острое течение, НК0. Хронический декомпенсированный тонзиллит.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Основные заболевания, с которыми следует дифференцировать острый ревматизм, представлены в таблице 11.
Таблица 11
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
РЕВМАТИЧЕСКОЙ ЛИХОРАДКИ
- Первичный туберкулез
- Хроническая очаговая инфекция
/тонзиллиты, заболевания придаточных пазух носа,
холецистит, пиелонефрит и др./ и связанная с ней
миокардиодистрофия
- Бактериальный эндокардит
- Септицемия
- Тиреотоксикоз
- Неревматические миокардиты
- Полиартриты другой этиологии /ревматоидный,
гонококковый, инфекционно-аллергический/
- Нарушение центральных механизмов регуляции
температуры тела
Ревматический полиартрит необходимо дифференцировать от реактивных инфекционных артритов /иерсиниозный, сальмонеллезный, туберкулезный, гонококковый/, ювенильного ревматоидного артрита, псориатического артрита. Как уже было сказано выше, для ревматического полиартрита характерны мигрирующий характер поражения суставов, относительно быстрый переход с одного сустава на другой, поражение крупных суставов, симметричность поражения. По сравнению с другими системными болезнями не отмечается тугоподвижности, нарушения функции, остеопороза, стойких деформаций или анкилоза. Основное отличие ревматического полиартрита от ревматоидного - мигрирующий характер первого и стойкость второго.
Первичный ревмокардит следует дифференцировать с многочисленными неревматическими миокардитами /вирусными, бактериальными и др./, для которых характерны: связь с вирусными инфекциями, укорочение или отсутствие латентного периода после перенесенной инфекции, возникновение в среднем и пожилом возрасте, постепенное развитие болезни, отсутствие суставного синдрома в начале заболевания, слабая выраженность лабораторных признаков активности воспаления при выраженных клинических проявлениях кардита.
Иногда возникает необходимость проведения дифдиагностики с миокардитом Абрамова-Фидлера, для которого характерна рефрактерная прогрессирующая сердечная недостаточность, нарушения ритма, гипотония и глухость сердечных тонов, значительное увеличение размеров сердца.
В детском возрасте затяжное течение ревмокардита приходится дифференцировать от пролапса митрального клапана, диагноз которого достаточно легко установить эхокардиографически.
Достаточно трудна дифференциальная диагностика вялотекущего ревмокардита с вегето-сосудистой дистонией /дисгормональной миокардиодистрофией/, при которой субъективные проявления болезни преобладают над объективными.
В дифференциальной диагностике ревматической и туберкулезной лихорадки решающее значение придается характерным рентгенологическим изменениям при туберкулезе и положительным туберкулиновым пробам.
При возвратном ревмокардите на фоне сформированного аортального порока очень трудно исключить бактериальный эндокардит, для которого характерны: длительная ремиттирующая лихорадка с ознобами, проливными потами, бледностью кожных покровов, симптомами деформации ногтей или ногтевых фаланг /по типу барабанных палочек/, увеличение печени и селезенки, наклонность к тромбоэмболиям, бактериемия.
При подозрении на септическое состояние, большое значение имеет выявление первичных очагов инфекции, результаты посева крови на стерильность.
ЛЕЧЕНИЕ
Главная задача лечения после установления диагноза ревматической лихорадки /острого ревматизма/ - вылечить воспалительный процесс на первом этапе, то есть не дать ему перейти в хроничекую форму.
Лечебная программа при остром ревматизме представлена в таблице 12. Всем больным с острым ревматизмом показана госпитализация для подтверждения диагноза, начального лечения и ознакомления больного с сущностью болезни. Режим больного зависит от наличия ревмокардита и степени его активности. При активном кардите и артрите назначается постельный и сидячий режим, который отменяется только после стихания активности процесса, когда реактанты острой фазы нормализуются или приближаются к норме. Согласно рекомендациям ВОЗ, больному разрешают двигаться, если СОЭ стабилизировалось на уровне ниже 25 мм/час и уровень С-реактивного белка сохраняется в норме в течение 2 недель.
Таблица 12
ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО РЕВМАТИЗМА
1. Постельный режим
2. Антибиотикотерапия /пенициллинотерапия/
3. Нестероидные противовоспалительные средства:
/индометацин, диклофенак, сулиндак/
4. Глюкокортикоиды /только при тяжелом течении/
5. Делагил /0,25/ или плаквенил/0,2/ - при
вялотекущем процессе
6. Иммуномодуляторы /левамизол, препараты
вилочковой железы и др./- по иммунологическим
показаниям, после определения чувствительности
in vitro
7. Эфферентные методы лечения /гемосорбция,
плазмаферез и др./
Питание больного назначается соответственно столу N10 с достаточным количеством полноценных белков /не менее 1 г на 1 кг массы тела/, витамина С и калия, ограничением поваренной соли.
Поскольку ревматическая лихорадка этиологически связана со стрептококковой инфекцией, первый компонент лечения - двухнедельная пенициллинотерапия в суточной дозе 1,5-3 млн.ЕД, после чего переходят на препараты пролонгированного действия - бициллин-3 по 600 000 ЕД 1 раз в неделю в течение 1,5-2 месяцев, а затем бициллин-5 по 1 500 000 ЕД 1 раз в месяц не менее 2-5 лет.
В последние годы предлагается вместо пенициллина сразу применять бициллин-5 в дозе 1 500 000 ЕД в/м сначала 1 раз в 2 недели /1,5-2 месяца/, а затем - 1 раз в 3-4 недели круглогодично, как при вторичной профилактике. Такая схема позволяет поддерживать необходимую бактерицидную концентрацию пенициллина в крови и не связана с необходимостью частых инъекций. При непереносимости препаратов группы пенициллина их можно заменить антибиотиками группы цефалоспоринов /средняя доза - 2 г в сутки/ или эритромицином /1-1,5 г в сутки в течение 2-3 недель/. К этиотропной терапии относится и санирование выявленных очагов инфекции.
В качестве средств патогенетической терапии применяют стероидные и нестероидные противовоспалительные средства. Следует отметить, что в настоящее время глюкокортикоиды применяются значительно реже, показания к назначению преднизолона ограничены, в основном, наиболее тяжелыми случаями кардита, полисерозита и хореи /начальная суточная доза - 20-30 мг, длительность - 5-6 недель/. Согласно рекомендациям ВОЗ, глюкокортикоиды следует применять лишь для лечения тяжелого и угрожающего жизни кардита.
Значительно более широкое применение нашли нестероидные противовоспалительные средства - индометацин и вольтарен /по 50 мг 3 раза в день после еды/ длительно при хорошей переносимости, постепенно снижая дозу до 2-3 таблеток в сутки. Реже в настоящее время применяются менее активные ацетилсалициловая кислота и ибупрофен, в основном - при минимальной активности процесса. К сожалению применение почти всех противовоспалительных средств несколько ограничивается их ульцерогенным эффектом и способностью вызывать диспептические явления. При необходимости длительного приема эти препараты сочетают с кислотоснижающими препаратами - блокаторами протонной помпы /омепразол, пантопразол/, Н2-гистаминоблокаторами /ранитидин, фамотидин/, антацидами /маалокс/ или сукральфатом /вентер/.
При затяжном течении дополнительно или в качестве монотерапии применяются противовоспалительные препараты аминохинолинового ряда - делагил или плаквенил /соответственно по 0,25 и 0,2 г 2 раза в день/ длительно - до 6-12 месяцев. Основными побочными эффектами делагила являются пигментная дегенерация сетчатки, кожные сыпи, цитопенический синдром, диспептические явления.
При своевременной диагностике и адекватном лечении острая ревматическая лихорадка у 90% больных стихает в течение 6-12 недель.
Симптоматическое лечение проводят в зависимости от видов осложнений ревматизма. При развитии недостаточности кровообращения назначаются диуретики, периферические вазодилататоры, небольшие дозы сердечных гликозидов /с большой осторожностью/
Решение об оперативном лечении хронического тонзиллита решается сугубо индивидуально, но показания в активной фазе очень сужены /тонзиллэктомия проводится на фоне пенициллинотерапии только при гнойном расплавлении миндалин, не поддающемся консервативной терапии/. В неактивной фазе оперативное лечение назначается не ранее чем через 6 месяцев после окончания активного процесса.
Профилактика. Первичная профилактика включает комплекс индивидуальных и общественных мер, направленных на предупреждение первичной заболеваемости - улучшение жилищных условий, борьба со скученностью в детских садах, школах, общественных учреждениях, казармах с целью уменьшения стрептококкового воздействия, закаливание организма. Самый важный момент первичной профилактики, направленный на предупреждение первой ревматической атаки - раннее и эффективное лечение ангины и других острых стрептококковых заболеваний верхних дыхательных путей. Согласно рекомендациям ВОЗ /1989/, с этой целью всем взрослым и детям с массой тела более 30 кг в случаях стрептококковой инфекции верхних дыхательных путей рекомендуется назначать феноксиметилпенициллин по 0,25 г 4 раза в сутки в течение 10 дней, либо вводить 1 200 000 ЕД бициллина-5 /в одной инъекции/. В случаях аллергии к пенициллину, назначается эритромицин - по 0,25 г 4 раза в день.
После окончания лечения сразу же приступают к профилактике повторных случаев /таблица 13/. Существует 2 подхода к данной проблеме.
Таблица 13
ПРОФИЛАКТИКА РЕВМАТИЗМА
I.Первичная:
- своевременное распознавание и эффективное лечение остро протекающей А-стрептококковой инфекции; санитарно-гигиенические мероприятия, снижающие возможность стрептококкового инфицирования населения; укрепление защитных сил организма.
II.Вторичная /направлена на предупреждение рецидивов и прогрессирования болезни/:
1.Круглогодичная бициллинопрофилактика /по 1500000 ЕД бициллина-5 ежемесячно/:
*Всем лицам перенесшим достоверный ревматический процесс с явлениями кардита - до достижения ими 25-летнего возраста, но не менее 5-ти лет;
*Всем лица, перенесшим достоверный ревматический процесс без признаков кардита - как минимум в течение 5 лет после последней атаки и до достижения или 18-летнего возраста, а иногда и больше;
2.Бициллинопрофилактика в зависимости от нарастания титра АТ к сердечнореактивному антигену
3.Текущая профилактика /по 1500000 ЕД бициллина-5 в сутки в/м однократно или по 0,25 г феноксиметилпени-циллина в сутки внутрь в течение 10 дней/ - всем больным ревматизмом и членам семей больных при ОРЗ и ангинах;
Первый - традиционно применяющееся, рекомендуемое ВОЗ длительное назначение бициллина-5 /ежемесячно по 1 500 000 ЕД до достижения 25-летнего возраста, но не менее 5 лет/. Второй подход - периодическая бициллинопрофилактика в периоды повышения титра антител к сердечнореактивному антигену /определяется каждые 3 месяца/. При возникновении острого респираторного заболевания, ангины, обострения хронической инфекции, осуществляется текущая профилактика, состоящая из 10-дневного лечения пенициллином по той же схеме, как при ангине. Беременным женщинам, перенесшим ревматизм или имеющим его активные проявления, бициллин-5 назначают с 8-10-недельного срока беременности вплоть до родов, а в дальнейшем - в зависимости от степени активности и особенностей течения ревматического процесса.
Правильно проводимая профилактика снижает частоту рецидивов примерно в 40 раз /Mayeed H. et al.,1986/.
Для оценки трудоспособности после перенесенной острой ревматической лихорадки решающее значение имеет наличие или отсутствие порока сердца, выраженность гемодинамических нарушений и степень недостаточности кровообращения.