Глава III

КЛИНИКО-НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЗАДЕРЖКИ ПСИХИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ ЦЕРЕБРАЛЬНО-ОРГАНИЧЕСКОГО ГЕНЕЗА

Уточнение критериев диагностики ЗПР, повышение эффектив­ности профилактики, обучения и лечения во многом зависят от по­нимания патогенетических механизмов, лежащих в основе функ­циональных расстройств ЦНС. Поэтому для выявления особенно­стей нарушения познавательной деятельности при различных кли­нических вариантах ЗПР представляется целесообразным соче­тание клинического исследования с анализом мозговой организа­ции высших корковых функций.

В основе нейропсихологического метода исследования лежит положение о том, что любая сложная психическая деятельность является многозвеньевой функциональной системой, состоящей из относительно элементарных звеньев, каждое из которых вносит свой специфический вклад в обеспечение той или другой сложной психической функции (П. К. Анохин, 1949; Н. А. Бернштейн, 1966; А. Р. Лурия, 1973). Структурный анализ психических процессов по­зволяет выявить не только дефектные, но и сохранные звенья, ко­торые могут служить опорой в системе психолого-педагогической коррекции.

Различные варианты нейропсихологического исследования на­шли широкое применение в детской психиатрической и неврологи­ческой клиниках (М. О. Гуревич, Н. И. Озерецкий, 1930; Н. И. Озе-рецкий, 1938; М. Б. Цукер, 1961; К. А. Семенова, 1968; Ю.Г.Демь­янов, 1971; Ю. И. Дауленскене, 1973).

Успехи отечественной нейропсихологии, основанные на много­летнем опыте неврологического, нейрохирургического и психопа­тологического исследования больных с очаговыми поражениями мозга (В. М. Бехтерев, 1907; А. С. Шмарьян, 1949 и др.), позво­лили подойти к пониманию мозговой организации сложных психи­ческих функций в норме, а также объяснению патофизиологи­ческих механизмов, лежащих в основе нарушений высших мозго­вых функций как при локальных поражениях мозга, так и при раз­личных видах аномалий психического развития (А. Н. Леонтьев, 1948; А. Р. Лурия, 1966, 1973; М. С. Певзнер, 1966; В. В. Лебедин­ский, 1967; В. И. Лубовский, 1972 и др.).

Целью нашего исследования является клинико-нейропсихоло-гическая дифференциация ЗПР церебрально-органического генеза. Были поставлены следующие задачи:

1. Уточнить характер недостаточности эмоциональной сферы.

1. Определить характер нарушений мозговой организации выс­ших корковых функций:

а) проанализировать характер нейродинамических нарушений;

б) выявить частные нарушения корковых функций, обеспечи­вающих прием, переработку, категоризацию и хранение информа­ции;

в) вскрыть особенности общих нарушений МОЗГОВОЙ организа­ции, обусловленных недостаточностью функции, обеспечивающих активность, сохранение намерений, целенаправленность, програм­мирование и контроль произвольных форм психической деятель­ности (указанные функции принято относить к функциональным системам лобных отделов мозга).

3. Определить характер энцефалопатических расстройств.

4. В результате соотнесения данных клинического исследова­ния аномалии эмоционального развития и энцефалопатических асстройств, с одной стороны, и нейропсихологического анализа высших корковых функций, с другой, определить характер и степень выраженности подкорко-корковых нарушений.

5. На основании клинико-нейропсихологического анализа имеющихся расстройств уточнить критерии дифференциации ЗПР церебрально-органического генеза и атипичных форм олигофрении.

Клиническое исследование включало анализ анамнестических энных, соматическое, неврологическое и психопатологическое обследование. Нейрофизиологическое исследование было направ­лено как на определение степени зрелости мозга, так и на выявле­ние признаков его органической недостаточности. При изучении особенностей мозговой организации высших корковых функций была использована методика нейропсихологического исследова­ния, разработанная А. Р. Лурия.

Данным методом исследовались особенности зрительного и зрительно-пространственного восприятия. Детям давались задания на различение цвета, формы предметов, букв, цифр, слов. Затем пред­лагались более сложные задачи, требующие активной перцепторной деятельности: выделить заданную фигуру из однородного фо­на, воссоздать целый образ предмета по отдельным его деталям.

Определялось состояние зрительно-моторной и зрительно-прост­ранственной координации: ориентировка в левом — правом, умение воспроизвести в пространстве положение рук экспериментатора (пробы Хеда), построить из палочек и кубиков определенную протранственно ориентированную фигуру.

Ряд заданий был направлен на выявление состояния слухового анализа и синтеза: восприятие отдельных звуков речи, различение близких по звучанию фонем, воспроизведение небольших серий <вуков, слогов или слов. (Все дети предварительно исследовались отоларингологом для исключения тугоухости.)

Специальной серией заданий определялись особенности орга­низации движений и действий. Отмечалось наличие синкинезий (непроизвольно возникающих содружественных движений в сосед­них мышечных группах), свидетельствующих о функциональной не­зрелости этих систем (методика Р. Заззо). Оценивалась способ­ность к плавному переключению от одного движения к другому, возможности формирования стойкого двигательного навыка (ре-цппрокная координация, ритмы и т. п.), а также условных двига­тельных программ и действий.

Отмечались особенности речи (ее сенсорной и моторной сторо­ны, повторной и спонтанной, понимание, логико-грамматических конструкций).

Анализировались уровни нарушения слухоречевой памяти: пер­вичные расстройства памяти (повторение нескольких слов или фраз, пересказ коротких рассказов) и особенности мнемической деятельности, т. е. способности к преднамеренному, активному поиску способов запоминания (заучивание 10 слов).

Определялся характер ошибок при чтении, письме и счете, ана­лизировались трудности овладения школьными навыками. Оцени­валась способность решать логические задачи, понимать сюжет­ные картинки и рассказы со скрытым смыслом.

Как уже было сказано, сложные психические процессы обеспе­чиваются совместной работой многих мозговых функциональных систем. Центральная координация в осуществлении сложных форм сознательной деятельности принадлежит лобным функциональным структурам. В связи с этим во всех заданиях проводился качест­венный анализ психической деятельности ребенка, позволяющий судить об организующей роли лобных структур. Большое значение придавалось умению ребенка контролировать свои действия, под­чинить их заданной инструкции. Дифференцировались виды нару­шения программы действия: первичное искажение содержательной стороны программы; вторичная утрата программы (невозмож­ность прочного удержания ее из-за выраженных явлений истоще­ния либо пресыщения). Фиксировалась заинтересованность ребен­ка в похвале, характер его эмоциональных реакций на ошибки.

Показателем затруднений, испытываемых ребенком при выпол­нении предложенных заданий, являлись способы коррекционных мероприятий. Так, одни дети нуждались в замедлении темпа предъявления и собственного воспроизведения задания, в органи­зации внимания и контроля, актуализации мотива деятельности. В таких случаях организующая помощь предусматривала усиле­ние речевого контроля, организацию отсроченного ответа, эмо­циональную стимуляцию и т. д. Для других детей наиболее значи­мо было воздействие на процесс планирования заданной перцептив­ной либо интеллектуальной операции: расчленение программы на отдельные фрагменты, отработка содержательной стороны про­граммы в речевом плане, совмещение проговаривания с действием, введение дополнительных смысловых ориентиров.

Для выводов о состоянии сложных психических функций (мыш­ления, речи, чтения, письма, счета) и деятельности в целом поми­мо анализа выполнения заданий, входящих в нейропсихологическую методику, нами использовались также заключения психо­лога, логопеда, данные педагогических характеристик.

Было клинически исследовано 100 детей, обучающихся в мо­сковской экспериментальной школе-интернате № 23 для детей с ЗПР. Эти дети были направлены в указанную школу в связи со стойкой неуспеваемостью в I классе массовой школы или из-за вы­раженных трудностей усвоения подготовительной школьной про­граммы в выпускных группах детского сада. Основанием для за­числения ребенка в специальную экспериментальную школу слу­жило заключенно медико-педагогической комиссии о наличии ЗПР церебрально-органического генеза.

По данным педагогических характеристик, пониженная обучае­мость этих детей была связана, с одной стороны, с трудностями в приобретении школьных навыков (чтения, письма, счета), с дру­гой— с нарушениями их поведения, затруднявшими познаватель­ную деятельность и адаптацию к школьному режиму.

Проведенное нами клинико-нейропсихологическое исследование помимо общих особенностей, характерных для ЗПР церебрально-органического генеза, показало также разную степень и в опре-ленной мере разное качество нарушений как эмоционально-воле­вой сферы, так и познавательной деятельности.

По клинико-нейропсихологической характеристике исследуемых детей можно было разделить на две основные группы. У детей I группы преобладали черты незрелости функциональной органи­зации мозга, представленные в клиническом синдроме по типу ор­ганического инфантилизма; II группа характеризовалась более выраженными признаками органического повреждения ЦНС: в первую очередь нарушениями познавательной деятельности в связи со специфическими расстройствами высших корковых функций, более стойкой неврологической и энцефалопатической симптома­тикой, а также более грубыми нарушениями эмоционально-волевой сферы церебрально-органического регистра.

ЗАДЕРЖКА ПСИХИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ ПО ТИПУ ОРГАНИЧЕСКОГО ИНФАНТИЛИЗМА (I ГРУППА)

В эту группу были отнесены 28 детей, у которых в психическом облике и модусе поведения отчетливо выступали черты незре­лости. Преобладание эмоциональной мотивации поведения, сла­бость волевого усилия, непосредственность, но поверхностность пе­реживаний, лабильность настроения, несамостоятельность и вну­шаемость, т. е. те качества, которые характеризуют незрелую лич­ность, были свойственны всем детям I группы. Однако указанные черты психической незрелости были как бы огрублены и несли в себе признаки органической неполноценности ЦНС, смещающие инфантильность в сторону патологических проявлений. Растормо-женность и возбудимость лишь формально создавали картину жи­вости и высокой психической активности, непосредственность гра­ничила с утратой критики, веселость — с дурашливостью. Подра­жательность и внушаемость часто отличались «избирательностью», свидетельствовавшей о слабости социально-этических установок и проявлявшейся в готовности к неправильным формам поведения. Особенно отчетливо признаки органической неполноценности

ЦНС проявлялись в деятельности этих детей. Интеллектуальная деятельность и даже те виды игровой деятельности, которые тре­бовали психического напряжения, сосредоточения внимания и во левого усилия, . были отмечены недостаточной целенаправлен­ностью, несамостоятельностью и малым элементом творчества, _ выраженной истощаемостью и легкой пресыщаемостью.

Несмотря на большую общность клинических проявлений, на­блюдавшихся у всех детей I группы, внутри нее обозначились две подгруппы, отличающиеся некоторыми особенностями эмоциональ­но-волевой сферы и темперамента.

Первая подгруппа — органический инфантилизм по типу пси­хической неустойчивости.

У детей 1-й подгруппы (18 человек) преобладал повышенный фон настроения с оттенком эйфории. Они выделялись подвиж­ностью мимики, однако в целом довольно однообразной и прими­тивной; громким, но недостаточно модулированным голосом, рез­кими и размашистыми, но неточными движениями, маловырази­тельными жестами. Часто они были неряшливо одетыми, плохо причесанными, постоянно разбрасывали и теряли смой вещи и иг­рушки, не умели содержать в порядке учебники и тетради, пра­вильно заправить постель. Чрезмерно отвлекаемые, болтливые, они часто опаздывали на уроки, позже других вставали в строй, тол­кались, приставали с расспросами.

В классе эти дети часто нарушали дисциплину. В начале урока * они нередко внимательно слушали учителя, удовлетворительно от­вечали на вопросы, но вскоре становились невнимательными, утрачивали интерес к объяснению учителя, начинали заниматься посторонними делами, играть, расчерчивать учебники, сползать под парту, задавать учителю вопросы, не относящиеся к заданию.

На переменах и на прогулках они громко кричали, бегали, ка­тались по перилам лестниц, бел страха забирались на деревья. Шумные и подвижные, они постоянно находились среди детей, старались быть в центре внимания, но, не умея организовать игру, не желая следовать установленным правилам, мешали остальным. Часто они брали без разрешения чужие игрушки, непреднамеренно из-за неосмотрительности ломали постройки, сооруженные детьми. Будучи внушаемыми и легко индуцируясь общим настроением, они нередко поддавались дурному влиянию более старших школьни­ков, нарушающих дисциплину. Чувство стыда и раскаяния было у них неглубоким и кратковременным.

Несмотря на общительность, эти дети не имели постоянный друзей. В отношениях со взрослыми они бывали ласковыми и даже назойливыми, но в конфликтных ситуациях легко теряли чувство дистанции, возбуждались, грубили. Нередко стараясь произвести приятное впечатление, охотно брались за выполнение поручений, но быстро теряли интерес, начатого дела до конца не доводили, забывали о своих обязанностях.

Большинство из этих детей предпочитали шумные и подвижные игры, любили слушать сказки, но самостоятельно за чтение не садились. Из-за неловкости и быстрой истощаемостн они испытыва­ли трудности на уроках ручного труда, при первых же неудачах с раздражением бросали неполучившуюся поделку. И в игровой дея­тельности они не обнаруживали устойчивого внимания, достаточ­ной инициативы и фантазии. Заметно лучше эти дети были ориен­тированы в бытовых вопросах, но и здесь они проявляли наив­ность, подражательность и поверхностность суждений. Их любо­пытство направлялось не подлинной заинтересованностью, а по­вышенной аффективной «откликаемостью» на окружающую обста­новку.

Вторая подгруппа — органический инфантилизм по типу психи­ческой тормозимости.

Дети 2-й подгруппы (10 человек) характеризовались, наоборот, относительно пониженным фоном настроения, робостью, повышен­ной тормозимостью и медлительностью. Наряду с указанными выше чертами психической незрелости (преобладанием игровой мотивации над учебной, внушаемостью, несамостоятельностью, наивностью) они отличались сензитивностью, повышенной исто­щаемостью и пресыщаемостью.

Эти дети долго привыкали к школьной обстановке, скучали по дому, плакали, избегали шумных игр, играли одни или искали об­щества младших детей. Они долго играли в куклы, прятали их под одеяло, укладываясь спать, приносили в класс и украдкой играли на уроке. Среди одноклассников они предпочитали более уверен­ных и уравновешенных, предоставляя им право принятия решений и даже в игре выполняя второстепенные роли.

На уроках дети 2-й подгруппы редко поднимали руку, даже в тех случаях, когда знали правильный ответ. У доски терялись, го­ворили негромко и невнятно. Плохие оценки, строгие замечания педагога часто вызывали слезы; реакции на похвалу были более выраженными, чем у детей 1-й подгруппы. Из-за медлительности и трудностей принятия решений они позже других детей справля­лись с заданиями, задерживаясь в классе после звонка на пере­мену, а иногда из-за боязни получить плохую оценку не сдавали тетрадь на проверку.

В домашней обстановке дети этой подгруппы были капризны, часто переходили от бурной радости к слезам. Обнаруживали при­вязанность и нежность к родителям, однако по-настоящему внима­тельными и заботливыми были немногие из них.

Выраженная эмоциональная истощаемость, повышенная впе­чатлительность и робость, склонность к фиксации на неприятных переживаниях — эти черты способствовали формированию мало­душия, безволия и безынициативности. Жизненные неудачи, в пер­вую очередь несостоятельность в условиях обучения в массовой школе, у таких детей нередко вызывали выраженные и затяжные невротические реакции, а более или менее длительные конфликтные ситуации приводили к относительно стойким рас­стройствам настроения дистимического или дисфорического ха­рактера. Таковы клинические разновидности особенностей эмоциональ­но-волевой сферы у детей с ЗПР по типу органического инфанти­лизма.

Признаки церебральной органической недостаточности у детей I клинической группы наблюдались и в виде энцефалопатических расстройств.

Церебрастенические нарушения с соответствующими эмоцио­нальными, двигательными и вегетативными симптомами имелись у 7 детей, а в 3 случаях они сочетались с признаками церебраль­ной гипертензии. У 10 детей отмечался синдром психомоторной возбудимости без выраженных церебрастенических расстройств. У 5 детей наблюдались нестойкие неврозоподобные нарушения в виде энуреза (3 случая), тиков и легкого заикания (2 случая). Периодически обостряющиеся астеноневротические расстройства отмечались у 6 детей.

Перечисленная энцефалопатическая симптоматика в большин­стве случаев (у 22 детей) не носила характера тяжелых и стойких расстройств и при своевременном лечении обусловленная ею нару­шенная работоспособность довольно быстро восстанавливалась. Однако у 6 детей указанные нарушения сочетались с более стой­кой вегетативной дистонией и имели склонность к частой деком­пенсации (это 3 случая церебрастеничеекого синдрома с явления­ми церебральной гипертензии и 3 случая неврозоподобного синдро­ма у соматически ослабленных детей, часто болеющих респира­торными заболеваниями).

По данным неврологического исследования детей, среди дан­ной клинической группы преобладали черты незрелости ЦНС (в 30% наблюдений без признаков органического повреждения) и минимальная церебральная недостаточность (40% наблюдений) в виде рассеянной микросимптоматпки и легкой очаговой симптома­тики с признаками заинтерсованности стволовых систем. У трети детей обнаружены признаки очагового поражения ЦНС. У всех детей отмечались расстройства вегетативной нервной системы, причем в 35% наблюдений они носили стойкий характер.

В 60% наблюдений ЭЭГ была в пределах возрастной нормы, в 12% случаев имелись признаки «незрелости» электрической ак­тивности коры, и в остальных случаях (28%) данные ЭЭГ указы­вали на негрубую заинтересованность мезодиэнцефальных стру­ктур, что также могло быть в известной мере обусловлено незре­лостью корковых тормозных механизмов.

В физическом облике 17 детей обеих подгрупп отмечались признаки соматического недоразвития, отставание в росте и весе, недостаточное развитие мускулатуры, астеническое телосложение, усиление сосудистого рисунка на коже туловища. У 9 учеников имелись остаточные явления перенесенного рахита (деформация грудины, «четки» на концах ребер). У 6 детей наблюдались дис-пластические стигмы (синдактилии пальцев стоп). У многих детей отмечалось умеренное увеличение шейных и подчелюстных лимфоузлов.

11 детей этой группы активно наблюдались школьным педиат­ром в связи с выраженной соматической ослабленностью и нали­чием хронических заболеваний (тонзиллогенпой интоксикации, хронического бронхита с астматическим компонентом, дискинезип желчевыводящих путей, нейродермита и т. д.).

В анамнезе этих детей, как 11-й, так и 2-й подгруппы, имелись различные патогенные факторы, которые .нередко сочетались между собой. В 7 случаях бы­ли указания на токсикоз беременности, в 4 — патология родов (преждевремен­ное отхождение вод, длительные роды, обусловленные первичной и вторичной родовой слабостью, ягодичным и ножным предлежанием плода и т. д.), 6 детей родились в асфиксии, 8 детей — недоношенными, II ребенок был из двойни; 5 детей перенесли токсические формы ранних инфекций (диспепсию, пневмонию, грипп); у 14 — в раннем возрасте наблюдались затяжные соматические заболе­вания (рецидивирующая пневмония и бронхиты, экссудативный диатез, нейро­дермит, хронические тонзиллит, аденоидит, гайморит, дискинезия желчевыводя­щих путей, туберкулезная интоксикация).

Большинство детей посещали детские сады и ясли, где, как правило, явных признаков психического недоразвития у них не отмечали. В характеристиках, полученных от воспитателей и педагогов детских садов либо психоневрологи­ческих санаториев, имелись указания на повышенную отвлекаемость, чрезмерную подвижность и возбудимость либо, наоборот, тормозимость и робость, 7 детей до поступления в школу лечились у психоневролога в связи с ночным энурезом, 3 — посттравматической церебрастенией, 6 — выраженной двигательной расторможенностью и аффективной возбудимостью.

Таковы данные клинического исследования детей с ЗПР по типу органического инфантилизма.

Нейропсихологическое исследование показало, что недостаточ­ность отдельных корковых функций у детей I группы была неоди­наковой по степени выраженности, но чаще носила нестойкий ха­рактер и в подавляющем большинстве случаев зависела от способа организации действия. В качестве наиболее постоянного признака выступали явления повышенной истощаемости и импульсивности.

Исследование зрительного восприятия. Узнавание отдельно предъявленных букв и предметных изображений, даже в услож­ненных (зашумленных) вариантах, в 93% случаев не вызывало затруднений.

Исследование тонкой моторики. При выполнении элементарных двигательных задач для детей I группы было очень характерно возникновение синкинезий как односторонних, так и перекрестных (80% наблюдений), явлений истощаемости, с замедлением темпа и дезавтоматизацией движения.

Выявлены затруднения в пробах на динамический праксис (за­дания на реципрокную координацию, графические пробы, моторное воспроизведение ритмических структур). В первых звеньях серии движений дети выполняли задание правильно, но их движения быстро утрачивали характер единой кинетической мелодии. При явлениях истощения наблюдался распад заданной структуры из-за нестойкости двигательных формул. Вне специальной органи­зации движения не приобретали стойкого автоматизированного характера.

При выполнении графических проб, когда ребенок должен был, не отрывая руки от бумаги, нарисовать узор, состоящий из разныхзвеньев, не вырабатывался навык плавного переключения с одного звена на другое, каждый штрих вырисовывался отдельно, движе­ния становились размашистыми, напряженными (45% наблю­дений).

В заданиях на праксис позы дети не смешивали горизонталь­ное и вертикальное положение, фронтальное и сагиттальное на­правление. Однако задания выполняли неуверенно, с длительным поиском нужной позы (13 детей — 46%). У 3 детей (10%) предъ­явленная поза формировалась с помощью другой руки. Правильно понимая инструкцию, по которой требовалось формировать позу изолированно в правой и левой руке, 7 (25%) детей вследствие возникающих синкинезий выполняли задание одновременно двумя руками.

Пробы Хеда почти половиной детей этой группы выполня­лись с эхопраксиями (особенно усиливающимися при нарастании явлений истощения) при последующей самостоятельной коррекции ошибок. По речевой инструкции те же задания затруднений не вы­зывали.

В заданиях на конструктивный праксис с кубиками Кооса дети обнаруживали суетливость, поспешность, но в целом предлагае­мые задачи были им доступны. Только 9 детей нуждались в незна­чительной помощи.

Исследование речевых функций. При исследовании орального праксиса у большинства детей имелись негрубые нарушения мотор­ной стороны речи. Трудности при переключении с одной позиции на другую и при повторении серии звуков, проговаривании слов со сложной слоговой структурой типа «милиционер», «железнодо­рожник» и т. п. сопровождались умеренным повышением тонуса мышц губ, языка, липа, без искажения структуры заданного слова.

Недостаточность фонематического слуха заключалась в трудности различения фонем, предъявленных серийно (5 человек — 18%). Различение изолированных звуков, так же как и 2 пар фо­нем, для всех детей данной группы трудностей не представляло.

Понимание логико-грамматических структур, отражающих про­странственные отношения с предлогами «над», «под», «перед»; «по­сле» и др., а также временных отношений (типа «завтрак перед обедом», «зима после осени»), у большинства детей (18 человек) I группы было достаточным. Заметные затруднения в понимании логико-грамматических конструкций проявлялись в нарушении переключения на инвертированные варианты инструкции (21 че­ловек). В этих заданиях дети не могли подчинить свои действия системе логико-грамматических связей. Однако все они самостоя­тельно замечали и исправляли свои ошибки.

У 24 (86%) детей спонтанная речь характеризовалась ограни­ченностью словарного запаса, у 16 (57%) детей наблюдались аграмматизмы.

Исследование школьных навыков. При письме под диктовку у 15 (54%) детей отмечались явления нестойкой параграфии (про­пуски, перестановки и замены букв). У 7 (25%) детей кроме этогобыли трудности в ориентации на тетрадном листке, зеркальность написания некоторых букв как при письме под диктовку, так и при списывании.

При чтении у 19 (68%) детей из-за нарушения внимания отме­чались нестойкие пропуски, перестановки и замены букв, «неудер­жание» строки, т. е. переходы на соседнюю строчку. У 5 детей чте­ние было послоговым и также с нестойкими паралексиями. Не­смотря на трудность чтения, смысл прочитанного текста понимался всеми детьми этой группы.

Нарушение счетных операций наблюдалось чаще в тех случаях, когда требовалась пространственная организация счета. Для 10 (36%) детей были характерны ошибки такого типа: 21—8=11 (с последующим отсчетом единицы влево вместо отсчета вправо). Чаще эти дети были способны составить план решения несложной арифметической задачи, но делали ошибки в процессе его осущест­вления: затруднялись в счете, были импульсивны, невнимательны. Исследование памяти показало, что эти дети легко запомина­ли смысловые структуры, но в 60% случаев отмечалась недоста­точность объема памяти при запечатлении последовательного ряда 10 слов. Успешность его удержания и воспроизведения в значи­тельной степени зависела от объема предлагаемого материала.

У всех детей I группы имелись определенные трудности в орга­низации произвольной деятельности, обеспечиваемой работой лоб­ных долей мозга. Как правило, дети могли сформировать програм­му действия, но при ее выполнении из-за истощаемости и импуль­сивности теряли контроль за выполнением действия.

Особенно показательными были затруднения, возникающие при выполнении условных двигательных программ. Если ребенку пред­лагалось в ответ на поднятый кулак показать палец, а в ответ на поднятый палец — кулак, то при полном понимании инструкции ребенок давал эхопраксический ответ, т. е. импульсивно произво­дил элементарное подражательное движение. Такие нетормозимые реакции в одних случаях возникали в конце серии предъ­явлений; в других же случаях эхопраксические ответы, наблюдавшееся вначале, по мере врабатываемости в задание уменьша­ть. При этом ребенок замечал свою ошибку, но исправление ее шходило с опозданием. Итак, усвоив заданную программу дви-1тельного акта, ребенок вторично утрачивал ее в процессе выполняя в связи с импульсивностью, повышенной истощаемостыо, 1абостью функции контроля. Явления пресыщаемости также на­спали вторично при нарастании утомления и нарушении внима-1я. Нестойкость мотива проявлялась в уходе от учебной деятельности в игру, в крайне редких случаях после стойкого неуспеха гги отказывались выполнять задания.

Важно подчеркнуть, что специальная организация деятельности большинстве случаев укрепляла звено контроля деятельности и шмала трудности реализации программы. Улучшение результата наблюдалось при изменении мотива деятельности, когда в задание случались дополнительные смысловые ориентировки, элементы игры, а также при усилении речевой регуляции действия. Так, на­пример, трудности при выполнении заданий на праксис позы пре­одолевались, когда инструкция предлагалась в игровой форме:. «Сделай зайчика — вот так!», «Покажи козу рогатую, забодай, мишку», «Сделай кольцо» и т. д. Задания на реципрокную коорди­нацию, вызывающие затруднения, почти во всех случаях стано­вились доступными для многих детей, когда им предлагалось гром­ко проговаривать инструкцию или само действие («Теперь ты ко­мандир, а твои пальчики — солдаты, командуй: «Раз-два! Раз-два!.

Таким образом, независимо от принадлежности детей к той или: другой подгруппе органического инфантилизма, за фасадом пси­хической незрелости в большинстве случаев имелись симптомы органической недостаточности ЦНС, обнаруживающие себя в кар­тине энцефалопатических и неврологических расстройств, резуль­татах электрофизиологического исследования и анамнестических, данных.

Негрубые энцефалопатические расстройства с явлениями церебрастении, эмоциональной неустойчивости, пониженной работо­способности отражали нарушение уровня вегетативно-топической, регуляции. Недостаточность высших корковых функций имела ди­намический характер и была обусловлена повышенной истощаемостью и нестойкостью психического тонуса. Дисфункция лобных, структур проявлялась в недоразвитии произвольного внимания и: контроля, также обнаруживая зависимость от состояния психиче­ского тонуса (импульсивность, истощаемость).

Успешность выполнения заданий во многом определялась ско­ростью и продолжительностью действия, степенью эмоциональной заинтересованности ребенка, наличием или отсутствием признаков, общего утомления. Усиление речевого контроля, эмоциональная стимуляция, включение внешних опор приводили к нормализации деятельности.

На основании данных клинико-нейропсихологического исследо­вания детей I группы можно заключить, что характер расстройств-их психической деятельности наряду с явлениями эмоционально-волевой незрелости (органическим инфантилизмом) определяется недостаточностью энергетической мобилизации нервно-психических процессов, не только нарушающей динамику психических процес­сов, но и препятствующей своевременному формированию и упро­чению высших произвольных форм деятельности и поведения (це-леполагающей мотивации, стойкого внимания, активного контроля). В основе описанных нарушений мозговой организации сенсорно-перцептивных и интеллектуальных процессов, очевидно, лежит функциональная недостаточность подкорковых структур и незре­лость лобно-базальных отделов головного мозга, что подтвержда­ется данными неврологического и электрофизиологического иссле­дований.

ЗАДЕРЖКА ПСИХИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ С ПРЕОБЛАДАНИЕМ НАРУШЕНИИ ПОЗНАВАТЕЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ (II ГРУППА)

В клинической картине нервно-психических расстройств у детей этой группы (72 человека) черты эмоциональной незрелости усту­пали место более выраженным проявлениям психоорганиче­ского синдрома как в отношении особенностей познаватель­ных процессов, так и энцефалопатических расстройств.

Признаки эмоционально-волевой незрелости, бесспорно, имели место, но отличались еще большей органичностью проявлений, чем у детей I клинической группы. Черты органического инфантилизма по типу психической неустойчивосоти у детей этой группы раство­рялись в проявлениях психопатоподобного синдрома с явлениями аффективной возбудимости, а органический инфантилизм по типу психической тормозимости был тесно переплетен с более грубыми иеребрастеническими и даже апатико-астеническими расстройства­ми. Клинически анализируя корень эмоционально-волевой незре­лости, можно сказать, что она настолько проникнута свойствами органической недостаточности ЦНС, что ее трудно вычленить из энцефалопатических расстройств, и, по существу, трудно клиниче­ски разграничить признаки недоразвития и симптомы поврежде­ния мозга.

Аффективные нарушения по эксплозивному типу (6 наблюде­ний) сопровождались бурными двигательными и вегетативными реакциями. И таком состоянии ребенка трудно успокоить, вывести из ситуации конфликта путем убеждений и разъяснений. Аффект носил довольно стойкий характер, причем у некоторых детей дол­го оставались воспоминания о конфликте и желание отомстить обидчику. Сила эмоциональных реакций, настойчивость, а иногда и хитрость в достижении желаний нередко обеспечивали им роль лидера среди младших и более слабых детей, а также среди ин­фантильных сверстников с чертами психической неустойчивости.

У части детей (5 наблюдений) имелась тенденция к дисфорическим расстройствам настроения. Ухудшение самочувствия и сни­жение работоспособности сопровождались замкнутостью, угрю­мостью, нетерпимостью к замечаниям, недовольством собой либо, наоборот, повышением самооценки, проявлявшимся в усилении за­щитно-агрессивных реакций (негативизме, уходах с уроков, отка­зах от пищи и т. п.).

У 8 детей преобладал эйфорический фон настроения с оттен­ком дурашливости и благодушия. Их некритичность также прояв­лялась в повышенной внушаемости, легкой эмоциональной зара­жаемости, примитивно реализующейся в смешливости, паясничании, болтливости, двигательной расторможенности. Отмечались не­грубые элементы полевого поведения: импульсивность с повышен­ной откликаемостыо на раздражители, находящиеся в поле зрения. Несмотря на отсутствие агрессивности, у этих детей трудно возникали эмоциональные привязанности. В обществе старших и более, развитых детей они нередко становились объектом насмешек, лег- ко провоцировались на нелепые поступки и нарушения дисципли­ны. При этом повлекшие их наказания, как правило, не вызывали ни раскаяния, ни раздражения по отношению к обидчикам.

У 6 детей аффективные расстройства сочетались с выражен­ными негативистическими установками к учебе и дисциплинарным требованиям, а также с повышенной сексуальностью, склонностью к лживости, воровству, бродяжничеству и т. д., что позволяло ква­лифицировать их состояния как психопатоподобные. Следует иметь в виду, что наличие выраженных психопатоподобных либо психо­патических расстройств является формальным противопоказанием для направления ребенка в школу для детей с ЗПР. Поэтому можно предположить возможность большей частоты сочетания ЗПР с указанными расстройствами поведения.

Наиболее распространенными были нарушения, входившие в структуру церебр астенических расстройств (48 наблюдений). На фоне характерных явлений истощаемости и вегетативной дистонии у 36 детей преобладали повышенная возбудимость и двигательная расторможенность, а у 12— вялость, тормозимость и гиподинамия.

8 13 случаях церебрастенический синдром был осложнен вы­раженной церебральной гипертензией. В этих случаях дети часто жаловались на головные боли с головокружениями, тошнотой, а иногда и рвотой; отмечалась повышенная чувствительность вести­ булярного аппарата, плохая переносимость езды в транспорте, резких движений и кувырков на уроках физкультуры и во время игр. Нередко у таких детей возникали обморочные состояния при необходимости более длительного пребывания в положении стоя (например, на пионерских линейках, утренниках и т. п.).

У 2 детей церебрастенические расстройства сопровождались бо­лее выраженным снижением побуждений, психической вялостью и пассивностью, двигательной заторможенностью, что позволило оп­ределить общую картину психических нарушений как апатико-астенический синдром.

Неврозоподобные расстройства, патогенетически связанные с церебрастенией, были диагностированы у 21 ребенка, из них ^че­ловек страдали ночным энурезом, 3 — смешанными гиперкинезами лицевых и торзионных мышц, 2 — запинками в речи, которые при декомпенсации легко переходили в заикание.

9 детей наблюдались с диагнозом субклинический эпилепти­ческий синдром. Основанием этому служил ряд эпизодов фебрильных судорог в дошкольном возрасте, наличие очагов повы­шенной судорожной активности на ЭЭГ, а также вязкость аф­фекта, торпидность, обстоятельность в поведении.

Черты психической незрелости, «вплетенные» в энцефалопати-ческие расстройства, во многих случаях были схожи с органиче­ским инфантилизмом тормозимого типа. Более того, черты органи­ческого инфантилизма здесь имели налет вялости, пассивности и безынициативности. Трудности эмоциональных контактов, однооб­разие переживаний, бедность интересов, неумение постоять за себя длительное время затрудняли жизнь в коллективе. Постепенна приспосабливаясь, некоторые из них попадали под влияние более стеничных детей, приобщались к интересам «лидера», имитирова­ли его манеру поведения, нередко попадая в число нарушителей дисциплины. Другие дети формально подчинялись школьным тре­бованиям, оставались несколько обособленными от одноклассни­ков, играли одни либо предпочитали общение с младшими детьми. Они не проявляли черт инфантильного эгоцентризма, не стреми­лись быть в центре внимания, равнодушно относились к похвале и порицанию.

Неврологическое исследование детей этой группы выявило бо­лее серьезные по сравнению с I клинической группой органические нарушения, о чем свидетельствовало значительное смещение пато­логических признаков в сторону очаговых поражений (63% наблю­дений) с большой частотой пирамидных (77% наблюдений) и экстрапирамидных (57% наблюдений) расстройств. У всех детей были обнаружены вегетативные нарушения, причем в 80% наблю­дений они носили стойкий характер.

Данные ЭЭГ-обследования также обнаружили более значитель­ную по сравнению с I клинической группой функциональную недо­статочность головного мозга. Нормальная и пограничная с нор­мой ЭЭГ была зарегистрирована лишь в 21,4% наблюдений. ЭЭГ-признаки патологии мезодиэнцефальных структур отмечены в 42,9% наблюдений. Признаки «незрелости» ЭЭГ часто сочетались с патологическими очаговыми изменениями в височно-теменных (18%) и базально-лобных отделах (35,7%).

По данным соматического обследования, 35 детей нуждались б постоянном наблюдении педиатра в связи с часто обостряющи­мися, хотя и не тяжелыми хроническими заболеваниями.

У 12 детей были обнаружены органические дисплазии: высо­кое небо, широкое переносье, утолщение ушных раковин, искрив­ление мизинцев, синдактилии и др.

Таковы клинические данные исследования детей II группы. Нейропсихологическое исследование детей II группы показало, что по сравнению с детьми I группы недостаточность отдельных корковых функций была более распространенной и носила более стойкий характер. Довольно часто обнаруживались различные на­рушения речи, в связи с чем страдала и регулирующая функция: речи, и деятельность ребенка в целом. Помимо психической более грубой истощаемости в качестве типичного признака выступали явления патологической инертности.

Исследование зрительного восприятия грубых нарушений не выявило, однако у 14 (19%) детей узнавание предметных изобра­жений в усложненных вариантах (перечеркнутых, наложенных: друг на друга) все же вызвало затруднения: дети долго рассмат­ривали предъявленные изображения, водили пальцем по контурам,, с трудом выделяли одно изображение из ряда наложенных друг на друга (например, называли 4 изображения из 5 представлен­ных).

Исследование тонкой моторики. Элементарные двигательные операции дети II группы выполняли в медленном темпе, трудно переключались с одного вида движения на другой. Страдала точ­ность движений, отмечались сиикинезии, как односторонние, так и перекрестные. При этом если дети I группы легко создавали дви­гательную формулу, но утрачивали ее при истощаемости, то дети II группы часто затруднялись как в создании двигательной фор­мулы, так и в ее автоматизированном воспроизведении. Ошибки носили характер эхопраксий и персевераций. Так, например, высту­кивание простых ритмов дети осуществляли в медленном темпе,. при переключении на другой ритмический рисунок иногда про­должали воспроизводить предыдущую ритмическую структуру. При усложнении ритма, особенно при включении акцентированных ударов, дети упрощали программу, переходили от сложных акцен­тированных ритмов к простым (21 наблюдение - 30%).

В графических пробах у 54 (75%) детей отмечались трудности в переключении движений. Нарушение тонической организации движений вело к возникновению явлений микро- и макрографии. При ускорении темпа выполнения задания 4 (5%) детей перехо­дили на рисование узора из одного повторяющегося звена (упро­щение программы).

При выполнении заданий на праксис позы формирование за­данной позы руки происходило очень замедленно, с выраженным поиском, при помощи другой руки (87%). Наибольшие затрудне­ния возникали при переключении с одной позы на другую. В ряде случаев, несмотря на изменение инструкции, ребенок персевера-торно повторял предыдущее задание.

В отличие от детей I группы они чаще обнаруживали отстава­ние в формировании представлений о «левом» и «правом». Пробы Хеда выполнялись менее успешно как по подражанию, так и в от­дельных случаях по речевой инструкции. Даже при медленном темпе предъявления задания у 55 (76%) детей отмечались эхо-праксии, которые в 25% наблюдений носили стойкий характер.

В заданиях на конструктивный праксис 35 (49%) детей произ­водили правильный набор кубиков, но значительно затруднялись в их пространственной организации. Работали неуверенно, медлен­но, постоянно как бы перепроверяя себя, с трудом принимали 'Окончательное решение.

12 (16%) детей затруднялись в усвоении принципа решения конструктивной задачи, в связи с чем им была необходима спе­циальная помощь (расчленение узора на отдельные фрагменты). Усвоив таким образом принцип действия, они могли самостоятель­но решать задачи средней трудности.

Исследование речевых функций. При исследовании орального праксиса и произношения речевых звуков у 47 (65%) детей дан­ной группы были выявлены различные нарушения. У 28 (39%) Детей наблюдались трудности при произношении слов со сложной слоговой структурой. Еще у 19 (26%) детей указанные наруше­ния носили более грубый характер и сопровождались нарушени­ем структуры заданного слова, более диффузными синкинезиями с запинками в речи.

При исследовании фонематического слуха 10 (14%) детей об­наружили трудности при различении фонем, предъявленных серий­но в заданном темпе; эти же дети делали значительно меньше оши­бок, если темп предъявлений замедлялся. У 19 (26%) детей опи­санные выше нарушения носили стойкий характер независимо от скорости предъявления заданий. У 9 (13%) детей наблюдались за­труднения даже при различении пар фонем.

Пробы на понимание предложных и флективных конструкций 54 детям этой же группы были доступны, но в условиях лишь бо­лее медленного темпа предъявления. Однако когда предлагался инвертированный вариант, все дети механически выполняли ин­струкцию в том порядке, в каком назывались обозначенные в ней предметы, причем 28 (39%) из них своих ошибок не замечали. 11 % детей не могли правильно выполнить действие даже при предъявлении простых флективных конструкций.

Изучение особенностей спонтанной речи показало, что только у 6 детей (18%) данной группы нарушения отсутствовали. У всех остальных недоразвитие речи проявлялось в ограничении словар­ного запаса, при этом у 52 (72%) имелись нестойкие дефекты со­гласования в глагольных и падежных окончаниях, неправильное употребление предлогов; у 43 (60%) отмечались литеральные па­рафазии.

Исследование школьных навыков. При письме под диктовку у 35 (48%) детей этой группы наблюдались нестойкие параграфии, у 18 (25%)—стойкие параграфии и зеркальность написания некоторых букв, причем эти ошибки носили избирательный ха­рактер. У 12 (Д7%) детей описанные нарушения возникали не толь­ко при письме под диктовку, но и при списывании.

При чтении у 25 (35%) детей отмечались нестойкие паралексин, иногда — переход на соседнюю строку («неудержание» стро­ки). В 21 (29%) случае дети как бы задерживались на стадиипослогового чтения; медленный темп, наличие литеральных, а иногда и вербальных паралексий создавали впечатление угадыва­ния, большой неуверенности. В 5 (7%) случаях из-за выраженных технических трудностей в сочетании с признаками нестойкости графического образа букв было затруднено понимание смысла читаемого текста.

Почти у всех детей (кроме 7 человек) имелись трудности в счетных операциях; 19 (26%) детей в целом хорошо справлялись с заданиями, но делали много ошибок в тех счетных операциях, когда требовалась мысленная пространственная организация счета (17—9; 22—14 и т. п.); 36 (50%) детей часто ошибались при реше­нии арифметических примеров независимо от степени их слож­ности в связи с выраженной истощаемостью и нарушениями вни­мания. У 10 (14%) детей нарушение счетных операций было свя­зано с несформированностыо либо нестойкостью представлений о составе числа.

При решении арифметических задач 22 (30%) ребенка пра­вильно понимали условие задачи, могли правильно составить план ее решения. Однако при решении делали ошибки в счете, не всег­да доводили решение до конца. 29 (40,5%) детей затруднялись в составлении плана и решении задач с косвенной формулировкой условия. 14 (19%) детей испытывали трудности в составлении пла­на как легких, так и более трудных задач. В этих случаях необхо­димой и в достаточной степени эффективной была помощь, направ­ленная на организацию планирования и контроля за последова­тельностью выполнения всех намеченных этапов решения задачи.

Недостаточность памяти также была более выражена, чем у детей I группы. Отмечалось более медленное нарастание кривой памяти, недостаточность ее объема. 43 (60%) ребенка могли за­учить не больше 7 слов, а при последующих повторениях на фоне истощения удерживали в памяти лишь 5—6 слов; 9 (17%) детей не могли без ошибок повторить две последовательно продиктован­ные короткие фразы. Четко проявлялась повышенная тормозимость следов побочными интерферирующими (отвлекающими) воздейст­виями (43 случая —60%).

При исследовании организации произвольной деятельности, от­ражающей функциональную состоятельность лобных отделов, в отличие от I группы нарушения прежде всего обнаруживались в звене программирования, а вторично — и в звене контроля. Но важно, что трудности программирования у детей и этой группы удавалось преодолевать при специальной организации: расчлене­нии задания, уменьшении его объема и замедлении темпа выполне­ния, усилении речевой регуляции действия и включении дополни­тельных смысловых ориентиров, а также эмоциональной стиму­ляции.

Сохранность намерения у детей II группы была достаточной. В условиях нейропсихологического эксперимента большинство из них, особенно дети с астеническими и неврозоподобными чертами, даже при утомлении обычно не отказывались от работы. И толькотойкий неуспех, вызывающий отрицательную эмоцию, играл раз­рушающую роль в деятельности, приводил к отказу, нежеланию продолжать работу, еще большему снижению психического тонуса. Некоторые дети этой группы были способны самостоятельно ком­пенсировать трудности, возникающие при выполнении задания, за :чет упорядочения собственной деятельности путем просчитывания, проговаривания, записывания, сличения своих действий с исходными намерениями.

Таким образом, в клинической картине психического состояния детей II группы преобладали признаки недостаточности познава­тельной деятельности в сочетании с более стойкими энцефалопати-ческими расстройствами в виде более грубых органических форм церебрастенического синдрома, нсихопатоподобных, субклини­ческих эпилептиформных, апатико-астенических расстройств. Нейропсихологический анализ вскрыл более распространенные и бо­лее выраженные варианты корковой патологии, чем у детей I груп­пы. Дисфункция лобных структур проявлялась в расстройствах не только контроля, но и программирования. Однако нарушения ин­теллектуальной деятельности возникали не из-за невозможности создать план умственной операции, а вторично в связи с трудно-:тями его практического осуществления. Эти трудности были обус­ловлены неполноценностью отдельных корковых функций, а так­же выраженной истощаемостью и ригидностью психических про­цессов, нарушающих динамику интеллектуальных операций. Спе­циальная организация деятельности (активное воздействие на про­цессы планирования) давала возможность снять или уменьшить трудности в звеньях программирования и контроля, что в боль­шинстве случаев способствовало преодолению ошибок, связанных с недостаточностью отдельных корковых функций.

ВОПРОСЫ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ЗПР И ОЛИГОФРЕНИИ

В ряде наблюдений стойкие расстройства познавательной дея­тельности при ЗПР в значительной мере связаны с выраженными нарушениями целенаправленности, что указывает на большую за­интересованность лобных отделов мозга.

В то же время рядом авторов (Г. Е.Сухарева, 1965; М. С. Певзнер, 1966; С. С. Мнухин, 1968) была описана атипичная «лобная» олигофрения, при которой нарушения познавательной деятельности у детей обусловлены не только недоразвитием высших форм мыш­ления, но и грубыми расстройствами целенаправленности. В связи с этим возникает вопрос дифференциальной диагностики тяжелых форм ЗПР и атипичной «лобной» олигофрении.

Нами проведено клинико-нейроиспхологическое исследование 10 учеников, которых после года пребывания в школе для детей с ЗПР перевели во вспомогательную школу с диагнозом олигофре­нии в степени дебильности. Как оказалось, это были дети именнос «лобной» олигофренией, у которых нарушение целенаправленно­сти ошибочно расценивалось как проявление лишь ЗПР.

У этих детей нами выделено два варианта стойкого недоразви­тия функций лобных систем. В клинической картине первого из них преобладали явления эйфории и бестормозности, грубая не­критичность. Этот клинический вариант, получивший в психиатрии наименование мориоподобного, связывается с поражением лобно-базальных отделов головного мозга. Второй вариант олигофрении характеризовался грубыми нарушениями активности и произволь­ности в интеллектуальной деятельности, тенденцией к стереотип­ным формам поведения. Этот вариант психоорганического синдро­ма описывается в психиатрической литературе под названием апатико-адинамического и связывается с повреждением лобно-кон-векситальных отделов мозга (А. С. Шмарьян, 1949).

Мориоподобный вариант психоорганического синдрома наблю­дался у 6 детей.

Выраженные психомоторные расстройства, носящие характер «лобной двигательной недостаточности» (М. О. Гуревич, Н.И.Озеренкий, 1930), отличали этих детей с раннего возраста. Нелепая веселость, дурашливость, драчливость, действия по первому по­буждению, отсутствие реакций на замечания воспитателей, не­адекватность поведения в целом и до школы выделяли их в дет­ских коллективах как трудноуправляемых, не поддающихся вну­шению. Карикатурная активность, утрированно инфантильные фор­мы' поведения в дошкольном возрасте часто маскировали низкий интеллект этих детей, с чем, очевидно, и были связаны диагности­ческая ошибка и направление в школу для детей с ЗПР.

Уже на первых этапах обучения эти дети отличались плохой успеваемостью, непониманием требований учителя, нежеланием учиться, безразличным отношением к оценкам. Фон настроения был обычно повышен, преобладали безмятежность и благодушие. Выраженное нарушение внимания, нецеленаправленность в игро­вой, а тем более в учебной деятельности в ряде случаев создавали картину «полевого» поведения. Грубая некритичность, растормо-женность влечений с элементами перверзности, асоциальные формы поведения — все это подчас делало таких детей опасными в школь­ном коллективе и служило показанием к стационарному лечению.

При неврологическом обследовании у 4 детей была выявлена микроочаговая симптоматика, в 2 случаях имелись признаки веге-тодистонии (акроцианоз, гипергидроз) и церебральной гипертен-зии (на рентгенограмме — усиление пальцевых вдавлений и сосу­дистого рисунка).

В физическом статусе у 5 детей обнаружены различные при­знаки дисплазпн: асимметрия черепа, высокое небо, деформация ушных раковин, наличие эпикантуса, синдактилии пальцев кистей и стоп.

В анамнезе всех лотом имелись указания на патологию беременности и ро­дов: у 4 — токсикоз беременности, у 4 — асфиксия в родах, у 1 ребенка гемо-

литнческая желтуха из-за несовместимости с кровью матери по резус-фактору. У 4 детей имелась выраженная задержка речевого развития.

Нейропсихологическое исследование показало, что непосредст­венное восприятие цвета, формы предметов и геометрических фи­гур у детей данной подгруппы не вызывало затруднений. Но если предполагаемый материал не носил однозначного характера и требовал предварительной ориентировочно-исследовательской дея­тельности, восприятие, точнее «воспринимающая деятельность» (термин А. Р. Лур~йя1Т значительно нарушалось из-за выраженной импульсивности и фрагментарности. Наиболее типичным Являлось то, что при рассмотрении сюжетных картинок дети, формально пе­речисляя входящие в ее состав элементы, не "анализировали и не сопоставляли отдельные фрагменты, не обнаруживали между ними логических связей. Например, если давалась картина с изображе­нием детей, играющих в прятки, они ограничивались следующими комментариями: «Здесь мальчик за скамейку зашел, а девочка си­дит у маленького дерева (у куста) и листики рвет, а еще девочка стоит и плачет». При интерпретации содержательной стороны изображений эти дети нередко соскальзывали на побочные ассо­циации.

Характерными были трудности, возникающие в опытах с выполнением программы сукцессивных действий. Для этого ребенку предлагалось рисовать последовательный ряд из асимметрично че­редующихся фигур ( ++0 ++0 или 000+ + 000++ и т. п.), вы­кладывать асимметрично чередующиеся черные и белые шашки. При выполнении этиж заданий уже в первых группах последова­тельного ряда дети упрощали программу и начинали стереотипно чередовать одно и то же число одноименных элементов (рисуя _|—1_00 +4-00), а в некоторых случаях переходили к многократно­му воспроизведению одного и того же элемента ( ++00 ++0000). При исследовании организации движений и действий было об­наружено, что на первый план выступали трудности, связанные с нарушением избирательности двигательных программ. Например, при воспроизведении ритмических структур дети этой подгруппы начинали действия до сигнала к его началу, а усвоив инструкцию, очень скоро (во 2—3-й серии движений) переставали подчинять :вои действия заданной программе и, не замечая своих ошибок, переходили на беспорядочное постукивание.

При отсутствии сенсорных расстройств дети этой подгруппы *е могли ответить, из скольких ударов состоит заданная ритми­ческая структура. Таким образом, и в этом задании дети не имели строгой системы, направляющей их восприятие в соответствии с определенной программой.

При исследовании памяти у 4 детей не было обнаружено ее первичных нарушении: им легко удавалось механическое запоми­нание ряда из 5 слов_и цифр, повторение коротких фраз. У 2 детей при воспроизведении этого же материала были затруднения: они не могли удержать всего ряда слон, переставляли их местами (не­смотря на неоднократное повторение инструкции), заменяли их новыми, ассоциативно близкими по смыслу. В тех случаях, когда объем предлагаемого материала превышал возможности непо­средственного запоминания, большинство (5 человек) детей этой группы не могли заучить более 5—6 слов из заданных 10 даже после десятикратного повторения. Эта непродуктивность заучива­ния говорит о нарушении собственно мнемической деятельности, отражающем выраженное недоразвитие произвольных форм пси­хической деятельности.

При исследовании речи не было выявлено грубых сенсорных на­рушений. У 3 детей отмечались некоторая выраженная недостаточности_речевой моторики. Речевая активность была достаточной, а в 4 случаях — высокой. Однако организованный пересказ корот­кого рассказа не удался в 5 случаях из-за фрагментарности вос­произведения и соскальзывания на побочные темы. Нарушения интеллектуальной деятельности обнаруживались и при исследовании конструктивного мышления в пробах Кооса. Де­ти этой подгруппы затруднялись в анализе предложенной пространственно организованной структуры из кубиков даже в том случае, когда не имели выраженных нарушений пространственно­го восприятия. После предварительного обучения принципу дейст­вия они не замечали расхождений результатов своих действий с исходным заданием. Дети нуждались в значительной помощи, со­стоящей как в организации их внимания, так и в планировании каждого очередного этапа действия. Некоторые задачи ими вы­полнялись, но при незначительном усложнении задания принцип действия утрачивался, ошибки не замечались и наконец дети от­казывались от заданий или переходили на простое манипулирова­ние кубиками.

Еще большие трудности наблюдались у этих детей в заданиях, направленных на исследование вербального интеллекта. Нередко обнаруживая достаточную осведомленность в бытовых вопросах и способность к уместному замечанию, они не понимали скрытого смысла рассказов, предложенных в устной форме, затруднялись в оценке содержания сюжета, изложенного в короткой серии из 3— 5 картинок, при сравнении предметов и явлений опирались на внешние признаки, буквально понимали смысл пословиц, метафор и т. д.

По данным нейропсихологического исследования, для детей этой подгруппы характерна повышенная нетормозимость импуль­сивных реакций, наличие персевераций по гиперкинетическому ти­пу не столько в относительно элементарных «исполнительных» функциональных звеньях, но что особенно важно, в сложных, син­тетических функциях, протекающих на уровне смысловой органи­зации, в мнемической деятельности и мыслительных процессах. Включение речи, предметная организация действия не вели к упо­рядочению деятельности. Независимо от похвалы, порицания либо утомления дети быстро теряли намерение к активному действию.

Апатико-адинамический вариант психоорганического синдрома наблюдался у 4 детей.

В дошкольном возрасте в поведении этих детей рано обращало на себя внимание отсутствие детской живости, вялость, медли­тельность, монотонность. В незнакомой обстановке они недоверчи­во оглядывались, легко тормозились или подолгу плакали. В под­готовительной группе воспитатели детских садов характеризовали их как пассивных, не направленных на обучение детей с плохой памятью, бедным воображением.

В школе с первых дней они были бездеятельны, без активной стимуляции не принимались за задание, не хотели отвечать у доски. Дома одни плакали, упрямо отказывались ходить в школу; другие,— не давая реакций протеста, подолгу, но безуспешно про­сиживали за приготовлением уроков. Общий фон их настроения чаще был сниженным, иногда возникали состояния угрюмого не­довольства по типу дисфории. Эти дети были привязаны к роди­телям, но чаще видели в них лишь средство защиты и опеки.

При неврологическом обследовании у 2 детей определены лег­кие остаточные явления детского церебрального паралича, у од­ного— гемисиндром, еще в одном случае рассеянная микросимпто­матика и косоглазие.

В физическом статусе у 3 детей отмечалось отставание в росте, различные дисплазии (деформация костей черепа, наличие эпикан-туса, отсутствие отростка грудины, недоразвитие ушных раковин, синдактилии).

Нейропсихологическое исследование высших корковых функций показало, что восприятие цвета и изображений изолированных предметов не вызывало больших затруднений, но была невозмож-на правильная интерпретация содержательной стороны сюжетных картинок, что свойственно детям , страдающим олигофденией.

Исследование тонкой моторики выявило синкинезии, медлитель­ность, инертность, персеверации, трудности при переключении с одной двигательной программы на другую. Особенности действий этих детей заключались в том, что персеверации возникали на уровне не только исполнительного звена, но и программы действия. Так, например, если у детей с ЗПР при воспроизведении ритмов главным образом возникали персеверпрования отдельных элемен­тов, то здесь, несмотря на изменение инструкции, продолжалось инертное воспроизведение предыдущей ритмической программы.

49

В пробах на пространственную организацию действия отмеча­лись трудности дифференциации отдельных положений рук, по­пеки заданной позы, массивные синкинезии, застывания, трудности переключения на другую предложенную позу, явления зеркаль­ности п персеверации (пробы Хеда). Включение речи (ребенку да­валась инструкция проговаривать свои действия) на первых эта­пах выполнения задания упорядочивало движения, однако при истощении регулирующая роль речи утрачивалась. В выполнении заданий на конструктивный праксис (кубики Кооса) при незначительном усложнении возникали затруднения как в выборе нужного количества кубиков, так и в их простран­ственной организации. Даже после оказания помощи дети не справлялись с несложными вариантами задания.

При исследовании речи наблюдались как моторные, так и не­грубые сенсорные нарушения. Эти дети плохо дифференцировали близкие по звучанию фонемы. При проговаривании серий фонем наблюдались явления персеверации. При проговаривании слогов возникали трудности переключения. Экспрессивная речь отлича­лась бедностью и аграмматичностью. У 3 детей имелась низкая ре­чевая активность.

Исследование организации произвольной деятельности, связан­ной с работой лобных долей мозга, показало, что, так же как и при мориоподобном варианте, нарушены все три функции: контро­ля, программирования и инициирования. Указанные расстройст­ва присущи как элементарному, так и смысловому уровню мозго­вой организации движения, действия и деятельности в целом. Так, например, в графических пробах и в письме у 3 детей отмечалась выраженная трудность переключения с одного элемента на другой в виде застревания, «зацикливания», многократного обведения ри­сунка отдельного элемента графического ряда, переход к воспро­изведению ряда из одного элемента, нарушение программы в виде замены асимметричного ряда более простым — симметричным.

Нарушение функции программирования на смысловом уровне с полной очевидностью наблюдалось в мнемической деятельности, когда при воспроизведении двух последовательно предложенных фраз или коротких рассказов возникали явления контаминации: вплетение фрагментов одного смыслового ряда в другой. При этом дети чаще не замечали своих ошибок. Следует отметить стойкость всех вышеперечисленных расстройств, их возникновение и вне, утомления.

Таким образом, апатико-адинамический вариант «лобного» синдрома при атипичной олигофрении характеризуется грубыми нарушениями произвольности и активности в интеллектуальной деятельности и поведении. Выраженная ригидность и персевераторность психических процессов определялись на сенсомоторном и на смысловом уровне, представлялись прочным, «фиксированным» патологическим способом реагирования и не зависели от истощаемости в такой степени, как это было у детей с ЗПР.

Затруднения, возникающие во всех видах заданий, носили стой­кий характер и чаще не компенсировались ни собственной речевой организацией, ни теми видами помощи, которые использовались для коррекции деятельности детей с выраженными формами ЗПР.

Таким образом, клинико-нейропсихологическое исследование детей с атипичной олигофренией показало характерную иерархич­ность в нарушении психических функций: относительно элементар­ные, так называемые базальные, исполнительные звенья, обеспечивающие реализацию интеллектуальных операций, страдали в мень­шей степени, чем способность к самостоятельному обобщению и умозаключению.

Выявлена главная особенность нарушений произвольной деятельности: дети не усваивали заданную им программу дейст­вий, подменяли ее другой, упрощенной или побочной. Существенно была нарушена функция речевой регуляции. Те виды помощи, ко­торые были эффективны для детей с ЗПР, в большинстве случаев не улучшали их деятельность.

Результаты проведенного клинико-нейропсихологического ис­следования детей с ЗПР церебрально-органического генеза под­твердили данные Т. А. Власовой, М. С. Певзнер, К. С. Лебедин­ской, Ю. Г. Демьянова, Л. Н. Винокурова и других о клинической неоднородности этой аномалии развития.

Клинические варианты ЗПР церебрально-органического генеза отличаются как по степени выраженности органической недоста­точности ЦНС, так и по структуре эмоциональных и интеллекту­альных расстройств, лежащих в основе нарушений познавательной деятельности.

Характер описанных нервно-психических расстройств отражает двойной патогенетический механизм: дизонтогенетический (явле­ния недоразвития) и энцефалоггатический (явления повреждения ЦНС). При этом в психическом состоянии детей I группы на пер­вый'план выступают признаки органического дизонтогенеза эмо­ционально-волевой сферы, в то время как в общей картине психи­ческих расстройств детей II группы преобладают черты поврежде­ния ЦНС.

Трудности обучения детей с ЗПР по типу органического инфан­тилизма (I клиническая группа) обусловлены прежде всего незре­лостью эмоционально-волевой сферы и недостаточной сформиро-ванностью навыков интеллектуальной деятельности. Нарушения деятельности в значительной мере связаны с повышенной истоща-смостыо, импульсивностью, недоразвитием произвольного внима­ния. Специальное исследование функций лобных структур показа­ло, что наиболее страдает функция контроля. Парциальная недо­статочность отдельных корковых функций носит нестойкий, дина­мический характер.

Дети II группы испытывают большие трудности в познаватель­ной деятельности как в связи со стойкими энцефалопатичеекпмн расстройствами, так и из-за более выраженной недостаточности отдельных корковых функций. Нёсформированность умственных операций, нестойкость речевой регуляции в сочетании с более гру­бым», чем и I группе, пейродппампчеекпмп расстройствами (мед­ленный темп, инертность, истощаемость) вторично обусловливают трудности реализации правильно запланированного действия. Та­ким образом, при данном клиническом варианте ЗПР дисфункция лобных структур состоит и в слабости звена контроля, и в дезор­ганизации программирования умственной операции.

Нейропсихологический анализ высших корковых функций вы­явил общую для- детей обеих групп закономерность в структуре имеющихся нарушений: наибольшую функциональную недостаточ­ность обнаруживают так называемые базальные, исполнительные звенья, тогда как психические функции, относящиеся к смыслово­му и символическому уровню, остаются наиболее сохранными.

Для всех клинических вариантов ЗПР церебрально-органиче­ского генеза характерна парциальная недостаточность корковых функций: на фоне определенных общих нейродинамических и регуляторных нарушений одни функции страдают больше, другие — незначительно, что может служить опорой при организации по­мощи этим детям.

В условиях нейропсихологического эксперимента у детей обеих: групп наблюдается достаточная сохранность намерения и замысла при выполнении заданий: только стойкие неудачи приводят к отка­зу от работы; во многих случаях дети способны самостоятельно на­ходить пути для преодоления имеющихся у них трудностей. Хотя эти качества не всегда проявляются в повседневной учебной дея­тельности, тем не менее можно говорить 0 сохранности так назы­ваемой функции инициирования одной из функций лобных отде­лов мозга.

Наиболее часто диагностические ошибки возникают, когда речь идет об атипичной олигофрении. Свойственная ей «лобная» симп­томатика в одних случаях клинически гротескно имитирует прояв­ления органического инфантилизма. В других случаях при апатико-адинамических расстройствах интеллектуальный дефект олигофренического характера маскируется вялостью и слабостью по­буждений.

При олигофрении, в отличие от ЗПР, на фоне нейродинами­ческих расстройств страдают все три функции лобных структур,, формируя картину истинно лобного синдрома: распад программы действия и интеллектуального акта, значительные нарушения про­извольных форм психической деятельности, тяжелые эмоциональ­но-волевые расстройства, сопровождающиеся резким снижением критики. Перечисленные свойства обусловливают более грубый интеллектуальный дефект и тяжелые нарушения развития лич­ности.

Таким образом, характер и степень недостаточности интел­лектуальной деятельности, равно как и тяжесть эмоциональных расстройств, определяясь экстенсивностью и интенсивностью пора­жения всего мозга, в значительной мере зависят от степени зре­лости и сохранности основных функций лобных структур головного мозга.

Нейропсихологическое исследование позволяет квалифициро­вать структуру расстройств познавательной деятельности в отно­шении как нарушенных, так и сохранных звеньев, необходимых для компенсации дефекта. Результаты нейропсихологического анализа непременно должны соотноситься с данными клинического исследования, которые наиболее четко выявляют характер нару­шений в эмоционально-волевой и личностной сфере.

Данный методический комплекс исследования представляется нам адекватным как в целях диагностики того или другого клинико-онтогенетического варианта ЗПР, так и в решении вопросов прогноза, медико-педагогической коррекции, а также дифферен­циации ЗПР и олигофрении.