3. Острый аппендицит. Атипичные формы, особенности клинической картины при ретроцекальном, ретроперитонеальном, подпеченочном, тазовом расположении червеобразного отростка.

Частота аппендицита у беременных колеблется и дает большой разброс. По данным хирургов она составляет от 0,66 до 10%; гинекологи приводят цифры от 0,007 до 0,4%. Приводятся и другие цифры: из 1000 беременных женщин заболевает одна; на 10 000 беременных у 46,7 развивается острый аппендицит. Развитие деструктивного аппендицита может привести к прерыванию беременности и гибели плода у 4-6% больных.

При аппендиците у беременных 3/4 случаев заболевания приходится на первую половину беременности (до 20 недель) и лишь 1/4 - на вторую ее половину. Течение аппендицита в первой половине беременности почти не отличается от течения острого аппендицита вне беременности. Существенные отличия имеет лишь острый аппендицит, осложняющий вторую половину беременности. При этом болевой синдром может быть не выраженным, вследствие чего больные не фиксируют на нем внимания, отождествляя его с болями, часто возникающими во второй половине беременности вследствие растяжения

связочного аппарата матки. Тем не менее внимательный расспрос позволяет установить начало болей в эпигастральной области и постепенное смещение их к месту локализации червеобразного отростка. Рвота не имеет решающего значения, так как она нередко наблюдается при беременности. При исследовании живота необходимо учитывать локализацию червеобразного отростка, который смещается кверху по мере увеличения сроков беременности и локальная болезненость будет определяться не в правой подвздошной области , а значительно выше. Вследстие растяжения передней брюшной стенки увеличенной маткой локальное напряжение мышц выражено слабо. При поздних сроках беременности, когда слепая кишка и ее отросток находятся позади увеличенной матки, могут быть отрицательными симптомы раздражения брюшины.

Для выявления локализации болезненности целесообразна пальпация больной на левом боку.В этот период, как правило, хорошо выражен псоас-симптом Образцова и в ряде случаев Ситковского и Бартомье-Михельсона. Большое значение имеет положительный симптом Михельсона: усиление болей в положении на правом боку (беременная матка давит на воспалительный очаг). Надавливание на матку слева направо и усиление болезненности при этом подтвердят диагноз острого аппендицита.Температурная реакция выражена слабее, чем при аппендиците вне беременности. Число лейкоцитов умеренно повышается, но при этом необходимо учитывать, что лейкоцитоз до 12,0 тыс. у беременных - явление физиологическое. Все беременные с подозрением на острый аппендицит нуждаются в более ранней госпитализации и динамическом наблюдении хирурга совместно с акушер-гинекологом.

4. Острый аппендицит. Особенности клинической картины в детском и старческом возрасте.

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА В ПОЖИЛОМ И СТАРЧЕСКОМ ВОЗРАСТЕ.

Частота острого аппендицита в возрасте старше 50 лет от 1,1 до 8,9%. Летальность среди больных старческого возраста в 3 раза выше, чем среди даже пожилых, и достигает 3%.

Острый аппендицит в данном возрасте нередко протекает сглаженно, часто с дополнительными наслоениями, поэтому правильное решение вопроса о характере заболевания у этой группы больных является сложной задачей. Следует учитывать возрастную психологию больных, при этом пожилые пациенты, как правило, терпеливо относятся к различным болевым ощущуниям, путают анамнез, возникающие изменения могут вызвать клиническую симптоматику других самостоятельных заболеваний или привести к обострению сопутствующих хронических, имеющихся у этой категории больных.При этом они нередко начинают самолечение, применяют слабительные и очистительные клизмы. Этим объясняется одна из причин позднего поступления больных в стационар. Другая причина заключается в том, что острый аппендицит в этом возрасте у большинства больных вначале протекает без четко выраженного болевого синдрома. Это объясняется тем, что с возрастом притупляется болевая, тактильная и температурная чувствительность, постепенно атрофируются мышцы, снижается реакция эндокринных органов на различного рода стрессовые воздействия.

Многие авторы отмечают, что у больных данной возрастной группы заболевание начинается постепенно, у них даже не удается выявить характер его начала. Боль, как правило, не выражена, локализуется за пределами правой подвздошной области, нередко носит неопределенный характер. При обследовании больных обнаруживают большинство симптомов острого аппендицита, типичных для молодых, но у пожилых эти симптомы выражены не резко, сглажены, и для правильной оценки состояния больного врач должен вводить своеобразный "коэффициент поправки" на возраст. Напряжения мышц брюшной стенки может отсутствовать, живот кажется мягким доступным пальпации, но при проведении сравнительной пальпации правой и левой подвздошных областей, можно уловить разницу и некоторое напряжение мыщц справа. Болезненность при этом нерезкая, но все же имеется и ее не следует недооценивать. Температурная реакция часто отсутствует (90% больных). Лейкоцитоз может быть невысоким, и то что мы принимаем за его отсутствие, для них может

быть удвоением числа лейкоцитов по сравнению с нормой. В связи с поздним поступлением больных в стационар, трудностями диагностики и прежде всего возрастными изменениями сосудов объясняется большая частота деструктивных форм аппендицита у данной категории больных. Сравнительно часто у них острый аппендицит осложняется вялотекущим аппендикулярным инфильтратом или разлитым перитонитом. Частота диагностических ошибок у них значительно больше, чем у молодых и составляет в среднем на догоспитальном этапе 25%, а в 3% - в условиях стационара. Наличие сопутствующих заболеваний также затрудняет диагностику и лечение острого аппендицита у пожилых больных. Сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы, печени, почек, часто наличие сахарного диабета меняют клиническую картину заболевания, затрудняя не только диагностику, но и выполнение наркоза, операции и ведение послеоперационного периода.

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ У ДЕТЕЙ.

Среди неотложных оперативных вмешательств у детей на первом месте по частоте стоит операция по поводу аппендицита (73,5%). Заболевают острым аппендицитом дети всех возрастов, реже до 2-х лет, однако могут болеть острым аппендицитом и грудные дети. С возрастом заболеваемость острым аппендицитом нарастает и достигает наибольшей величины к 6-8 годам (В.И.Колесов). Об актуальности диагностики острого аппендицита в детском возрасте, свидетельствует тот факт, что от 25 до 50 % летальности от острого аппендицита приходится именно на детский возраст.

Анатомо-топографические особенности правой подвздошной области у детей первых лет жизни:

- высокое расположение купола слепой кишки;

- широкий просвет червеобразного отростка;

- недостаточное развитие лимфоидного и нервного аппарата отростка;

- недоразвитие сальника и слабые пластические свойства брюшины.

Воспалительные изменения в отростке у детей первых лет жизни развиваются значительно быстрее, чем в более старшем возрасте, и чем моложе ребенок, тем эта особенность более выражена. У них как правило, обнаруживают тяжелые деструктивные формы аппендицита и летальность в 20-30 раз выше, чем среди детей старшего возраста. Разнообразие клинического течения и отсутствие объективных симптомов острого аппендицита у детей младшей возрастной группы создают значительные трудности в диагностике этого заболевания. Клиническая картина характеризуется преобладанием общих симптомов, что объясняется генерализованной реакцией детского организма на выраженный воспалительный процесс независимо от его локализации. При этом многие из общих симптомов встречаются не только при остром аппендиците, но и целом ряде других заболеваний. Тем не менее можно выделить ряд симптомов, которые, хотя и не являются специфичными для острого аппендицита, но встречаются при данном заболевании с наибольшим постоянством. К ним относятся боль, повышение температуры, рвота. Как правило данные симптомы выявляются из анамнеза родителей, однако они не редко сообщают не совсем точные данные, стараясь связать заболевание с простудой, погрешностями в диете и т.д. Если у детей старшего возраста ведущее значение имеют жалобы на боли в правой подздошной области, то у детей первых лет жизни

прямых указаний на боли нет и судить о наличии этого признака можно лишь по ряду косвенных признаков. Наиболее важными среди них являются изменения поведения ребенка, нарушение сна.

Возникшие в животе боли нередко носят схваткообразный характер и не имеют той четкой динамики, которая характерна для острого аппендицита у взрослых. Рвота у детей в отличие от взрослых чаще всего бывает многократной, стул не имеет тенденции к задержке, а у детей младшего возраста нередко учащен. Характерной является поза больного ребенка. Он лежит на правом боку или спине, приведя ноги к животу и положив руку на правую подвздошную область, защищает ее от осмотра врача. При осторожной пальпации здесь нередко удается выявить гиперэстезию, напряжение мышц и зону наибольшей болезненности. Выявить локализацию напряжения брюшной стенки и его истинный характер при беспокойном поведении ребенка без проведения дополнительных мер невозможно. С этой целью рекомендуется проводить исследование ребенка во время сна, в том числе - медикаментозного. Для этого после очистительной клизмы вводится 3% раствор хлоралгидрата из расчета 10 мл на год жизни. Сон наступает через 15-20 мин; в это время проводится обследование живота для выявления локальной болезненности и истинного напряжения брюшной стенки, сохраняющихся во время сна. В первые часы заболевания бывают выражены симптомы Щеткина-Блюмберга, Воскресенского, Крымова, Бартомье-Михельсона. Температура уже с самого начала заболевания значительно выше, чем у взрослых, нередко она достигает 38 С и выше.Число лейкоцитов также повышено, но оно редко превышает 20,0 тыс. наряду с имеющимся нейтрофильным сдвигом. При дифференциальной диагностике острого аппендицита у детей заслуживают внимания следующие заболевания:

плевропневмонии, острый гастроэнтерит, дизентерия, геморрагический васкулит.