Введение.

Цель: сравнительный анализ заболеваемости острыми и хроническими вирусными гепатитами в Воронеже и Воронежской области за период с 2006 по 2010гг.

Задачи:

1. Изучить кумулятивную инцидентность заболеваемости вирусными гепатитами населения г.Воронеж и Воронежской области.

2. Изучить и дать оценку распространенности вирусных гепатитов во времени (по г.Воронеж и Воронежской области).

3. Изучить и дать оценку распространенности вирусных гепатитов по территории (среди городского и сельского населения).

4. Выявить причины и условия, определяющие наблюдаемый характер распространения заболеваемости.

Объект исследования - эпидемиологическая ситуация в отношении вирусных гепатитов, а также осуществляемые профилактические и противоэпидемические мероприятия.

Предмет изучения - заболеваемость вирусными гепатитами на территории г.Воронеж и Воронежской области.

Метод исследования - описательный метод с вычислением интенсивных показателей (кумулятивная инцидентность) и экстенсивных показателей (структура заболеваемости вирусными гепатитами по различным группам населения – по возрасту и месту жительства), а также анализом динамики, т.е. распределения интенсивности во времени.

Актуальность проблемы. Вирусные гепатиты представляют серьезнейшую медико-биологическую и социальную проблему человечества. В настоящее время в мире насчитывается более 500 млн. носителей вирусных гепатитов с парентеральным путем заражения, которые в большинстве случаев приобретают хроническое течение с формированием тяжелых исходов – цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы. По данным ВОЗ, с 1961 года в США и странах Западной Европы хронические гепатиты и циррозы печени как причина смерти переместились с 10 на 5 место. В настоящее время выделяют 8 типов ВГ – А, В, С, D, Е, F, G, ТТV. Недавно открыт вирус SEN, передающийся при трансфузии и рассматривающийся, как этиологический фактор гепатита ни А ни G. Сейчас возможно лабораторное обнаружение маркеров всех видов вирусов, за исключением возбудителя вирусного гепатита F. В большинстве регионов мира и Российской Федерации доминирующее место среди всех ВГ занимают гепатиты В и С. Именно они характеризуются непрерывно увеличивающейся заболеваемостью и частым формированием неблагоприятных исходов. Эпидемия наркомании также привела к широкому распространению HBV- и HCV-инфекции. От 50 до 90% инъекционных наркоманов инфицированы этими вирусами.

Обзор литературы

Гепатит (hepatitis; греч. hepar, hepat [os] печень + -itis – воспаление) – название группы воспалительных поражений печени, которые развиваются в результате воздействия различных патогенных факторов на ткани печени.

Вирусы с энтеральной передачей, вызывающие гепатит   Вирус гепатита А (ВГА). В 1973 г. S. Feinston, A. Kaipican и R. Pursell опубликовали данные об обнаружении частиц вируса гепатита А в фекалиях добровольцев – больных инфекционным гепатитом. По современной классификации ВГА относится к роду Hepatovirus в составе семейства Picornaviridae, однако имеет ряд особенностей в структуре генома и биологических свойствах, которые отличают его от остальных членов этого семейства. К этим особенностям относят:  - различия в нуклеотидных и аминокислотных последовательностях ВГА и вирусов, составляющих семейство Picornaviridae; - ВГА значительно трудней адаптируется к размножению в культуре клеток, чаще всего без цитопатогенного эффекта; - имеет единственный серотип и один иммунодоминантный участок нейтрализации; - не имеет перекрестных реакций с моноклональными антителами, направленными против антигенных детерминант пикорнавирусов; - при величине рН, равной единице, ВГА сохраняет свою жизнеспособность, тогда как пикорнавирусы инактивируются; - ВГА более устойчив к температурному воздействию. Это свойство вируса является ключевым в понимании эпидемиологии гепатита А и важным при разработке современных дезинфицирующих препаратов и режимов их применения. ВГА представляет собой сферические частицы диаметром 27-32 nm, построенные по типу икосаэндрической симметрии и лишенные оболочки (рис. 1).

Рис.1. Частицы вируса гепатита А. х 400000 (A.Thornton, A.Zuckerman)

  Геном вируса гепатита А представлен одноцепочечной линейной молекулой РНК протяженностью около 7500 нуклеотидов. Капсид вируса гепатита А состоит из множества копий (n=60) каждого из четырех основных структурных белков. Их молекулярные массы, вычисленные по предсказанной аминокислотной последовательности, составляют для VP1, VP2, VP3 и VP4 33,2; 24,8; 27,8 соответственно, около 2,5 kd. Предполагается существование еще одного белка VP с молекулярной массой 2,4 kd. Разработка и внедрение методов секвенирования ДНК (в случае гепатита А к ДНК) позволили оценить генетическое разнообразие изолятов ВГА, циркулирующих в различных регионах мира. Установлено наличие 6 генотипов ВГА. Таблица 1. Характеристика вирусов вызывающих гепатит и претендующие на эту роль (продолжение)

Вирус	GBV-C/HGV	TTV	SENV	HFV
Нуклеиновая кислота	Одноцепочечная РНК	Одноцепочечная ДНК	Одноцепочечная кольцевая	Одноцепочечная ДНК
Семейство	Flaviviridae	Circoviridae	Circoviridae	Не классифицирован
Род		Anellovirus
Размер частицы	50 нм	30-50 нм	?	?
Генотипы	6	Более 20	8	?
Хозяин	Человек, обезьяны	Человек, обезьяны, коровы	Человек	Человек
Основные антигены (белки)	Ag HGV	Три белка	?	?
Интеграция нуклеиновой кислоты	Нет	Нет	Нет	Нет
Основное место репликации	Лимфоциты, селезенка	Гепатоцит	Гепатоцит, ?	Гепатоцит, ?
Устойчивость	Средняя	Нет данных	Нет данных	Нет данных
Передача вируса	Парентеральная	Парентеральная	Парентеральная	Парентеральная
Заболевание	Острый и хронический гепатит	Гепатит? Фиброз легких?Апластическая анемия?Поражение желчных путей	Острый и хронический гепатит?	Острый и хронический гепатит
Носительство	Есть	Есть (свыше 90%)	Есть	Есть
Наличие вакцины	Нет	Нет	Нет	Нет

  Вирус, подобный ВГА человека, обнаружен у обезьян семейства игрункообразных (Callitrichidae). Анализ результатов секвенирования геномов ВГА обезьян Старого Света установил, что эти вирусы генетически отличаются от известных штаммов ВГА человека. Одним из нерешенных вопросов в патогенезе гепатита А является вопрос о месте первичного размножения ВГА после его попадания в организм человека с контаминированной вирусом водой или пищевыми продуктами. Ранее предполагали, что первичными местами размножения вируса является ротоглотка, возможно, слюнные железы и прилежащие к ним лимфатическиеи узлы. Сегодня считается вероятным, что ВГА проникает в организм человека из тонкой кишки в портальный кровоток, а затем в печень. При этом первичным местом размножения ВГА является эндотелий тонкой кишки и мезентериальные лимфатические узлы. Достигнув печени и проникнув внутрь гепатоцитов, ВГА начинает интенсивно размножаться. Затем он попадает в желчные протоки, в желчевыводящие пути и оказывается в просвете кишечника. Как правило, антитела к ВГА появляются рано и определяются в сыворотке в период экскреции вируса. На основании этих данных построено предположение о том, что поражение печени, а именно разрушение гепатоцитов, причинно связано с иммунопатологическим процессом, проявляющимся в виде зависимой от антител цитотоксичности лимфоцитов. По другим представлениям, гепатоциты повреждаются в результате прямого цитопатогенного действия ВГА. Разрушение клеточной мембраны и органелл клетки вызывает поражение гепатоцита под действием протеолитических ферментов. ВГА и его антигены, высвободившиеся из разрушенной клетки, приводят к активизации клеточного и гуморального звена иммунитета.

Лабораторная диагностика  гепатита А (ГА) Лабораторная диагностика ГА основана на выявлении маркеров вируса ГА – антигена ВГА, антител (анти-ВГА класса IgМ и IgG ), а также РНК ВГА. Окончательным доказательством о текущей или недавней инфекции служит наличие в сыворотке крови (даже в одной пробе сыворотки) антител к ВГА класса IgM (анти-ВГА IgM) и наличие ВГА в фекалиях. На перенесенную инфекцию ГА, а также на длительный иммунитет, указывает наличие антител к ВГА класса IgG (анти-ВГА IgG). Диагноз острого ГА подтверждается в острой или ранней стадии выздоровления при наличии анти-ВГА класса IgM, которые появляются в последние 5-10 дней инкубационного периода и продолжают выявляться на протяжении 6-7 месяцев от начала заболевания.  Кроме того, эти антитела могут быть выявлены в первые месяцы у лиц (20-30%), вакцинированных инактивированной вакциной против ГА. Их образование связано с первичным иммунным ответом на введение антигена, а не на инфекцию, вызванную вакциной. РНК ВГА может быть выявлена за несколько дней до повышения активности АлАТ и в течение 5 - 59 дней заболевания при типичном течении ГА; при затяжных случаях - РНК ВГА в среднем может определяться до 95 дней. Антиген вируса ГА (ВГА-Ag) обнаруживается в фекалиях больных за 7-10 дней до проявления клинических симптомов и в первые дни заболевания, что используется также для ранней диагностики и выявления источников возбудителя инфекции. Концентрация ВГА в фекалиях является наивысшей на протяжении 2-х нед. перед появлением желтухи. У взрослых выделение вируса с фекалиями продолжается обычно менее одной недели после появления желтухи. Дети могут выделять вирус более длительно, чем взрослые, возможно в течение нескольких недель после клинического проявления заболевания.  Хроническое выделения ВГА из фекалий не отмечается. Определение антигена ВГА нашло также применение в санитарной вирусологии при исследовании воды на наличие вируса. Анти-ВГА класса IgG  также появляются рано в начале заболевания (с 3-4 недели), сохраняются на протяжении всей жизни и обеспечивают пожизненную защиту от этого заболевания. Определение анти-ВГА IgG используется для изучения иммуноструктуры населения, динамики специфического гуморального иммунитета. Определение анти-ВГА класса IgG важно также для пред- и поствакцинального скрининга (минимальная протективная концентрация анти-ВГА соответствует 20 МЕ/л). Для их определения отечественными производителями выпускаются коммерческие диагностические препараты иммуноферментного анализа. Лабораторная диагностика основана на выявлении маркеров вируса ГА с помощью специфических иммунодиагностических методов - методы ИФА, РИА. Отечественными и зарубежными промышленными биотехнологическими предприятиями выпускаются диагностические наборы, включающие все необходимые компоненты и реактивы для постановки теста. Кроме твердофазных ИФА и РИА с успехом применяется и метод иммуноэлектронной микроскопии, метод ПЦР. Все вышеупомянутые методы иммунодиагностики с равной вероятностью выявляют инаппарантные, бессмиптомные или клинически выраженные формы ГА. Особое место в лабораторной диагностике ГА занимают молекулярно-генетические методы тестирования РНК ВГА. ПЦР диагностика позволяет обнаружить РНК ВГА в концентрации 40 копий/мл. В настоящее время происходит накопление данных о месте ПЦР в системе лабораторной диагностики ГА.