1. БОЛЕВОЙ СИНДРОМ

Существует большее число попыток дать всеобъемлющую класси-

фикацию болевого синдрома при заболеваниях брюшной полости. Од-

ной из таких классификаций, весьма простых и имеющих клиническое

значение является следующая:

Боли, возникающие при заболеваниях органов брюшной полости

можно разделить на:

1) Поверхностные:

а) боли при локализации процесса в брюшной стенки - они

возникают при поражении кожи, подкожной клетчатки, мышц, нервов,

при грыжах, особенно при их ущемлении, а также при, так называе-

мом, "опоясывающем лишае". Большое значение при распознавании

имеет метод пальпации передней брюшной стенки.

б) Перитонеальные боли - они возникают при воспалении брю-

шины. По своему характеру они сильные непрерывные, мучительные,

резко обостряющиеся от движений, давлений и даже прикосновениях.

Боли часто возникают внезапно и достигают большой силы - нередко

их сопоставляют с "ударом кинжалом в живот".

2) Глубокие (висцеральные) - наиболее типичным представите-

лем данной категории являются колика - (colon - происходит от

греческого слова кишка), иногда называют коликообразные боли.

Возникают они в результате спазма мускулатуры полых органов,

главным образом кишечника (отсюда и название колика), желчного

пузыря и протоков, почечныцх лоханок, мочеточника и др.

Характерными чертами колики являются:

1) внезапность их появления, часто среди казалось бы полно-

го здоровья;

2) схваткообразность и быстрота затихания, вплоть до полно-

го исчезновения и через небольшой период времени вновь появляют-

ся боли;

3) большая интенсивность боли;

4) частое сочетание боли с тошнотой, рвотой, появлением хо-

лодного пота и замедлением пульса (вагусная реакция);

5) обращает внимание повещение больных - они мечутся, не

находят себе места.

Типичными коликами считают - кишечную (в том числе и аппен-

дикулярную), почечную, печеночную.

Кишечная колика - в основе лежит нарушение проходимости

кишки и расстройство ее двигательного механизма. Такие боли воз-

никают чаще в эпигастрии, мезогастрии, гипогастрии.

К ним относятся:

а) спастические боли - в основе лежит судорожное сокращение

гладкой мускулатуры кишки;

б) боли от растяжения кишки газами.

Разновидностью кишечной колики являются - прямокишечная ко-

лика - ТЕНЕЗМЫ - частые и болезненные позывы на "низ". Боли при

акте дефекации.

Почечная и печеночная колики чаще локализуются в области

анатомических проекций последних органов.

Выделяют и так называемые "ГАНГЛИОНАРНЫЕ БОЛИ" - связанные

с раздражением нервных сплетений и узлов брюшной полости.

Боли можно разделить и по их локализации: в верхней полови-

не живота, в средней и нижней. Всего мы условно различаем 9 об-

ластей на передней брюшной стенке, о чем будет сказано дальше и

в этих отделах локализуются болевые ощущения.

Боли следует дифференцироват по временной связи с приемом

пищи: боли натощак, сразу после приема пищи (ранние), через оп-

ределенный срок после еды (2-4 часа, поздние) и ночные.

СИНДРОМ ДИСФАГИИ

Затруднение прохождения пищи по пищеводу, иногда вместе с

болями - наблюдадется при органических поражениях пищевода (сте-

нозы пищевода) рубцами, опухолевыми процессами, сдавления и пр.и

при функциональных нарушениях - КАРДИОСПАЗМ. Синдром дисфагии

вместе с отрыжкой и рвотой непереваренной пищей встречается при

ахалазии кардии.

ИЗВРАЩЕНИЕ ВКУСА

У больных может наблюдаться извращение вкуса, появляться

неприятный вкус во рту или притупление вкусовых ощущений. Обычно

этот симптом сопровождается обнаружением при осмотре обложенного

языка.

ИЗМЕНЕНИЕ АППЕТИТА

Чаще встречается понижение аппетита вплоть до полной его

потери АНОРЕКСИЯ - наиболее часто наблюдается при таких заболе-

ваниях как острый гастрит, рак желудка и др.

ДИСПЕПСИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

Основу составляет четыре симптома: отрыжка, изжога, тошнота

и рвота.

1. Отрыжка - весьма часто наблюдается отрыжка воздухом -

как правило, данный вид отрыжки наблюдается при аэрофагии - во

время быстрой еды здоровый человек заглатывает много воздуха,

который внезапно и с громким звуком выходит через рот. Иногда

отрыжка воздухом является следствием повышенного газообразования

в результате брожения содержимого желудка. В некоторых случаях

отрыжка возникает при повышенном распаде белковых веществ (со-

держащих серу) в связи с чем появляется запах тухлых яиц.

ОТРЫЖКА пищей: механизм данного вида отрыжки - сокращение

мускулатуры желудка при открытом кардиальном отверстии, иногда

ее называют малой рвотой, в полость рта попадает небольшое коли-

чество съеденной пищи.

Отрыжка кислым содержимым - обычно при гиперсекреции желуд-

ка.

Отрыжка с горьким привкусом - при забросе желчи в желудок.

Отрыжка прогорклым маслом - при анацидитасе (отсутсвии сво-

бодной соляной кислоты в желудке).

Отрыжка с гнилостным запахом - при распаде рака желудка.

ИЗЖОГА

Ощущение чувства жжения в нижней части пищевода - заброс

кислого желудочного содержимого в пищевод. Наиболее часто симп-

том изжоги встречается при гиперацидитас (при повышении кислот-

ности желудочного содержимого) (в 75,0% случаев), но может

встречаться и при анацидитас (в этих случаях в желудке появляют-

ся патологические кислоты - маслянная, молочная и др.).

ТОШНОТА

Тошнота может наблюдаться как предварительная фаза рвоты

или быть самостоятельным симптомом. Проявляется неприятным ощу-

щением чувством давления в подложечной области, сопровождается

ощущением дурноты, головокружением, слюнотечением, бледностью

кожи, снижением артериального давления и даже возникновением об-

морока.

РВОТА

Непроизвольное толчкообразное выбрасывание содержимого же-

лудка через рот.

Механизм рвоты: происходит закрытие привратника, прекраще-

ние перистальтики, появление антиперистальтической волны, раск-

рытие кардии и напряжением мышц передней брюшной стенки.

По происхождению рвота может быть:

1. Рвота центрального происхождения - возникает при ряде

заболеваниях центральной нервной системы, некоторой отличитель-

ной чертой данной рвоты является отсутствие тошноты перед рвотой

и отсутствие облегчения после рвоты.

2. Рвота, связанная с заболеваниями органов брюшной полости.

Пусковым механизмом рвоты является раздражение слизистой

желудка нервных окончаний различными веществами как эндогенного,

так и экзогенного происхождения.

По времени, связанного с приемом пищи рвота может быть ран-

ней, возникает вскоре после приема пищи и поздней - через 2-3

часа и даже позже (до 6 часов) после приема пищи.

МЕТЕОРИЗМ

Вздутие желудка и (или) кишечника в результате повышенного

газообразования, вызванного различными причинами.

ЗАПОРЫ

Задержка стула от 2-3 суток до значительно большего числа

дней - при спастическом колите, обезвоживании и др.

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

ОСМОТР ЖИВОТА

Следует начинать с показа слайда, отражающего топографию

передней брюшной стенки.

При осмотре брюшной полости следует различать три этажа,

которые имеют свои собственные названия: верхний этаж - эпигаст-

риум, средний отдел (этаж) - мезогастриум, и нижний отдел - ги-

погастриум. Эти отделы разграничиваются поперечными линиями -

верхний отдел отграничивается от среднего линией проведенной че-

рез наиболее нижние точки обеих реберных дуг. Среднюю часть от

нижних отграничивает линия, проведенная через передние ости та-

зовых костей.

Двумя поперечными линиями, проведенными по наружным краям

прямых мышц живота выделяются 9 областей:

1. Подреберья (правое и левое).

2. Подложечная.

3. Боковые или фланки живота (правый и левый).

4. Пупочная.

5. Надлобковая.

6. Подвздошно-паховые (правая и левая).

Подобное деление позволяет более точно локализовать места и

болевых ощущений и произвести топографию расположения внутренних

органов (брюшной полости) на переднюю стенку.

Наиболее часто определяются следующие точки, имеющие неред-

ко ургентное значение, заставляющие заподозрить острое заболева-

ние органов брюшной полости, требующих немедленного врачебного

вмешательства, особенно хирурга являются:

1. Аппендикулярная точка (точка Мак Бурнея), предложены два

способа ее определения: первый - находят пупартову связку (ее

проекцию) и от ее средины проводят линию к пупку, разделив дан-

ную линию на три части определяют, на границе средней и нижней

ее части точку Мак Бурнея и по сути дела во всем мире использу-

ется косой разрез при аппендэктомии.

Второй способ - соединяют пупок линией соединяющий его с

передней остью крыла тазовой кости и также делят линию на три

части. На границе наружной и внутренней трети лежит аппендику-

лярная точка.

Расхождение данных методов незначительное и не имеет прак-

тического значения.

2. Точка (место проекции) желчного пузыря - место прикреп-

ления наружного края правой мышцы живота к реберной дуге.

3. Пилородуоденальная зона - зона, где сосредоточены многие

анатомические образования: пилорический канал, луковица 12-перс-

тной кишки, головка поджелудочной железы. В этой области откры-

ваются и впадают в кишечную трубку общий желчный проток, Вирсун-

гов проток (проток поджелудочной железы).

Несколько меньшее значение имеют следующие две точки:

4. Правая надключичная область, точнее - между ножками

прикрепления к грудино-ключичной мышцы - при пальпации данной

зоны наблюдается так называемый френикс-симптом - болезненность

при надавливании при острых заболеваниях желчного пузыря или

обострении хронического холецистита. В этой же зоне слева иногда

обнаруживается увеличенная лимфатическая железа, впервые описан-

ная Вирховым - во многих случаях она оказывается увеличенной или

определяется при метастазах рака желудка (поздних, отдаленных) и

требует биопсии данного узла.

5. Точки Боаса (слайд) - точки на спине, в области остистых

отростков 9-11 грудных позвонков. Нередко при язвенной болезни

больные жалуются на болевые ощущения в этой области и при ощупы-

вании здесь же определяется болезненность. О подобной локализа-

ции боли следует помнить, так как иногда врачи принимают их за

проявление радикулита.

ОСМОТР ЖИВОТА

При осмотре непосредственно живота следует определить:

1. Форму живота, для чего необходимо исследовать больного в

положении лежа и в вертикальном (стоя) при последнем положении

более наглядно определяются все изменения формы живота.

1. Ладьеобразный живот - малый и втянутый живот, наблюдает-

ся при выраженном истощении, при спастическом сокращении муску-

латуры кишечника и брюшной стенки; при воспалении брюшины (пери-

тоните).

2. Равномерно увеличенный в объеме живот - при выраженном

вздутии - метеоризме, при асците, при больших опухолях брюшной

полости (различного рода огромные кисты яичника), брюшной полос-

ти и др. Необходимо обратить внимание и на состояние пупка: при

скоплении жидкости в брюшной полости обычно он значительно выс-

тоит по сравнению с передней стенкой. Совершенно недавно на от-

сутствие данного признака при значительном увеличении в размерах

живота обратил внимание один из наших преподавателей, консульти-

ровавший больных в больнице с пороком сердца, у которой врачи от-

деления болльницы считали, что увеличение живота происходит

из-за накопления жидкости в брюшной полости в результате недос-

таточности кровообращения. На самом деле оказалось, что у боль-

ной с митральным пороком сердца имеет место большая киста брюш-

ной полости. Данное предположение было подтверждено во время

операции, которую произвели в нашей клинике общей хирургии, где

удалили у больной доброкачественную кисту, весом около 10 кг.

3. Живот при резком опущении внутренних органов - спланх-

ноптоз или висцероптоз, особенно заметный при вертикальном поло-

жении, когда значительно увеличивается в объеме нижняя половина

("лягушачий" живот).

4. При осмотре живота обнаруживается неравномерное, несим-

метричное увеличение живота - наблюдается при значительном уве-

личении отдельных органов (например печени или селезенки).

(Слайд. Живот при асците).

При осмотре передней брюшной стенки можно обнаружить: раз-

личного рода высыпания - наиболее часто встречающиеся при ряде

инфекционных заболеваний (розеолы при брюшном тифе, сифилисе и

др., сосудистые звездочки - при портальном циррозе печени: рас-

ширение вен передней брюшной стенки - голова медузы (слайд).

Лапароцентез

Показания: подозрение на повреждение органов брюшной полости при тупой травме, колотых ранах живота и пограничных областей.

Противопоказания: резкое вздутие живота, наличие послеоперационных рубцов на передней брюшной стенке.

Инструментарий: стерильные троакар, хлорвиниловый катетер длиной 30 — 40 см, диаметром 5 мм (можно использовать трубку от системы для переливания крови одноразового пользования), иглодержатель, режущая игла, шелковая нить, хирургический пинцет, скальпель, 2 кровоостанавливающих зажима.

Методика проведения лапароцентеза представлена на рисунке.

Лапароцентез

а — пункция брюшной стенки троакаром;

б — введение катетера в брюшную полость.

Под местной анестезией (20 мл 0,5% раствора новокаина) скальпелем рассекают кожу по срединной линии живота ниже пупка на протяжении 1 см в поперечном направлении. Шелковой нитью № 8 на режущей игле прошивают верхний край кожной раны и используют эту нить как держалку, конусообразно поднимая участок передней брюшной стенки. Через рану кожи и подкожной клетчатки к апоневрозу подводят троакар и вращательным движением проводят его в брюшную полость в направлении вверх и несколько влево до ощущения «провала». Если после извлечения стилета по трубке троакара из брюшной полости поступает кровь, экссудат или жидкость, окрашенная желчью, повреждение внутренних органов несомненно, дальнейшие манипуляции при этом излишни.

Если по трубке троакара из брюшной полости поступления патологического содержимого нет, следует ввести по ней хлорвиниловый катетер. На вводимом в брюшную полость катетере должно иметься 10 — 12 отверстий диаметром 3 — 4 мм. Катетер вводят вправо и верх (к печени), влево и вверх (к селезенке), строго влево (в левый латеральный канал), вниз и влево (в малый таз), строго вниз (к мочевому пузырю), вниз и вправо (к слепой кишке и в правый латеральный канал).

Введя катетер в нужную зону, каждый раз по нему в брюшную полость шприцем вводят 20 — 40 мл раствора новокаина или изотонического раствора натрия хлорида, затем раствор аспирируют этим же шприцем.

Оценка результатов: обнаружение примеси крови, кишечного содержимого, мочи или мутного экссудата свидетельствует о повреждении внутренних органов. Розовое окрашивание промывной жидкости, полученной из боковых и нижних отделов живота, может быть обусловлено наличием забрюшинной гематомы с пропотеванием крови через задний листок брюшины.

При сомнительном результате исследования трубку троакара извлекают, а катетер оставляют в брюшной полости. Наружный конец его фиксируют при помощи ранее наложенной на кожу шелковой нити и накладывают стерильную повязку.