Анамнез

Начало появления симптомов, динамика развития заболевания_____________

____________________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Наличие осложнений:_______________________________________________

__________________________________________________________________

Особенности динамики последнее время_______________________________

__________________________________________________________________

Данные обследования

Наличие варикозного поражения вен
Цвет кожи на стопах
Наличие трофических поражений

Данные дополнительных наблюдений

РВГ сосудов нижних конечностей_____________________________________

__________________________________________________________________

Консультация хирурга_______________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Диагноз

Основной:_________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Осложнения основного заболевания:_______________________________

Сопутствующий:___________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________

План лечения

____________________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Характеристика лекарственных препаратов, назначенных больному

А) Обоснование назначения

Препарат: лекарственная форма, доза и частота назначения	Цель назначения
А) Влияние на основное заболевание
Б) Влияние на сопутствующие заболевания

Б) Оценка безопасности назначенных лекарств

Препарат	Основные побочные эффекты	Критерии безопасности (методы контролю)	Наличие у больного
1	1. 2. 3. 4.
2	1. 2. 3. 4.
3	1. 2. 3. 4.5.
4	1. 2. 3. 4.
5	1. 2. 3. 4.
6	1. 2. 3. 4.
7	1. 2. 3. 4.5.
8	1. 2. 3. 4.
9	1. 2. 3. 4.
10	1. 2. 3. 4.

Побочные эффекты, отмеченные у двух или больше препаратов и могущие усиливаться при совместном использовании у больного:

1. _____________________________

2. _____________________________

3. _____________________________

4. _____________________________

5. _____________________________

6. _____________________________