ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА (SYSTEMA DIGESTORIUM)

Лабораторная работа 3

Тема: Тонкая и толстая кишка. Печень, поджелудочная железа.

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: научить студентов умению определять, называть и показывать органы пищеварительной системы (тонкую и толстую кишки, печень и поджелудочную железу), знать их строение, возрастные особен­ности, понимать их функцию.

УЧЕБНЫЕ ПОСОБИЯ: таблицы, планшеты, муляжи, влажные препараты.

ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ СВЕДЕНИЯ

Тонкая кишка

Процесс дальнейшего переваривания пищи и последующее всасывание продуктов переваривания в кровь происходят в тонкой кишке (intestinum tenue). Это самый длинный отдел пищеварительного тракта, длина которого составляет 4–6 м. Тонкая кишка начинается от привратника желудка и кончается подвздошно-слепокишечным (илеоцекальным) отверстием у места впадения тонкой кишки в толстую. Она состоит из безбрыжеечной части, представленной двенадцатиперстной кишкой, и брыжеечной, включающей тощую кишку и подвздошную кишку. Брыжеечная часть практически полностью занимает нижний отдел брюшины.

Двенадцатиперстная кишка (безбрыжеечная часть)

Двенадцатиперстная кишка (duodenum) находится за привратниковой (пилорической) частью желудка и дугообразно охватывает головку поджелудочной железы. Ее длина составляет 25–27 см. Начинается она от привратника желудка на уровне тела XII грудного позвонка или I поясничного позвонка и заканчивается на уровне II–III поясничных позвонков.

В двенадцатиперстной кишке выделяют верхнюю часть (pars superior), которая является начальным отделом, нисходящую часть (pars descendens), горизонтальную, или нижнюю, часть (pars horizontalis), переходящую в восходящую часть (pars ascendens). Верхняя часть верхним отделом прилегает к квадратной доле печени, а нижним — к головке поджелудочной железы. Нисходящая часть проходит вдоль правого края тел I–III поясничных позвонков. Сзади к ней прилегает правая почка и нижняя полая вена, а спереди — корень брыжейки поперечной ободочной кишки и ее правый изгиб. На большом сосочке двенадцатиперстной кишки в нисходящую часть общим устьем открываются проток поджелудочной железы и общий желчный проток. При переходе верхней части в нисходящую образуется верхний изгиб двенадцатиперстной кишки (flexura duodeni superior). Нижняя часть располагается почти горизонтально, чем обусловлено ее название. Спереди она пересекает нижнюю полую вену. При переходе нисходящей части в нижнюю образуется нижний изгиб двенадцатиперстной кишки (flexura duodeni inferior). Восходящая часть по косой направляется вверх, проходя перед брюшной аортой, и переходит в тощую кишку, образуя при этом крутой изгиб двенадцатиперстной кишки (flexura duodenojejunalis).

В двенадцатиперстной кишке содержатся характерные только для нее сложные трубчато-альвеолярные дуоденальные (бруннеровы) железы (glandulae duodenales), которые залегают в подслизистой основе верхней части органа, и трубчатые кишечные крипты (либеркюновы железы), располагающиеся в нижней части в глубине слизистой оболочки.

Брыжеечная часть

Брыжеечная часть тонкой кишки находится в нижнем отделе брюшной полости, ее длина составляет 4–6 м, а диаметр — 2–4 см. Проксимальный отдел тонкой кишки называется тощей кишкой (jejunum), составляет примерно 2/5 и без видимых границ переходит в подвздошную кишку (ileum), которая в правой подвздошной ямке на уровне IV поясничного позвонка открывается в начальный отдел толстой кишки, называемый слепой кишкой.

Эта часть тонкой кишки удерживается брыжейкой (mesenterium), представляющей собой широкую складку брюшины, состоящую из двух листов. Одним краем брыжейка крепится к задней стенке брюшины, а другим охватывает тонкую кишку, удерживая ее в подвешенном состоянии.

Стенки тощей и подвздошной кишки имеют следующее строение: наружный слой образован серозной оболочкой, а слизистая оболочка выстлана однослойным призматическим эпителием с исчерченной каемкой. Она образует примерно 700–900 поперечных круговых складок (plicae circulares), покрытых кишечными ворсинками (villi intestinales) в количестве 4–5 млн, которые более тонкие и короткие, чем ворсинки двенадцати-перстной кишки. В толще слизистой оболочки находятся лимфатические фолликулы (folliculi lymphatici), представляющие собой скопление лимфатической ткани. В подслизистой основе находятся сосуды и нервы, так называемое мейсснеровское сплетение, а между внутренним круговым и наружным продольным мышечными слоями располагается еще одно нервное сплетение — ауэрбаховское.

Толстая кишка

Толстая кишка (intestinum crassum) начинается от илеоцекального клапана (valva ileocaecalis), образованного двумя горизонтальными складками в месте перехода подвздошной кишки в слепую, и заканчивается задним проходом. Она состоит из трех отделов: слепой кишки, ободочной кишки и прямой кишки, общая длина которых составляет 100–150 см, ширина в области слепой кишки — 7–8 см, в области прямой кишки — 4–5 см. В отличие от тонкой кишки, имеющей розовый оттенок, толстая кишка серая. В ней продолжается процесс всасывания воды, а также формирования каловых масс из непереваренных остатков пищи, отмерших клеток слизистой оболочки и размножающихся в кишечнике микробов, синтезирующих необходимые организму вещества.

Толстая кишка образована продольно расположенными мышечными пучками, которые собираются в ленты ободочной кишки (taeniae coli) (кроме аппендикса и прямой кишки). Ленты располагаются на разном расстоянии друг от друга, их ширина составляет 3–4 мм. Между лентами образуются выпячивания, или гаустры, ободочной кишки (haustrae coli), отделенные одно от другого поперечными бороздами, которые называются полулунными складками ободочной кишки (plisae semilunares coli). На стенке ободочной кишки располагаются сальниковые отростки (appendices epiploicae). Мышечная оболочка слепой, ободочной и прямой образует два слоя: наружный, продольный (собранный в ленты) и внутренний, круговой. Слизистая оболочка образована эпителиальным покровом, состоящим из цилиндрических клеток, основной мембраной, собственной соединительной прослойкой и мышечной пластинкой слизистой оболочки, под которой залегает подслизистая основа. В ней отсутствуют ворсинки, но имеются кишечные железы, а также большое количество венозных сосудов. В тазовом отделе прямой кишки слизистая оболочка образует три поперечные складки (plicae transversales recti), охватывающие половину окружности кишки. В заднепроходном канале прямой кишки образуется 10 продольных складок — заднепроходных столбов (columnae anales). Дистальнее их находится геморроидальная зона (zona hemorrhoidalis), замыкающая промежуток между столбами и образующая заднепроходные пазухи (sinus anales). Складки геморроидальной зоны, прикрывающие пазухи снизу, называются заднепроходными заслонками (valvulae anales).

Слепая кишка

Слепая кишка (caecum) является начальным отделом толстой кишки и представляет собой слепой мешкообразный участок длиной от 3 до 8 см. Как правило, она полностью покрывается брюшиной.

От заднемедиальной стенки, ниже места впадения подвздошной кишки в слепую, отходит червеобразный отросток — аппендикс (appendix vermiformis). Его длина варьируется от 2 до 13 см, а диаметр составляет 3–4 мм. Аппендикс залегает, как правило, в правой подвздошной ямке и соединяется со слепой кишкой и концевым отделом подвздошной кишки при помощи брыжейки аппендикса (mesoappendix). Его свободный конец направляется вниз и медиально до пограничной линии, иногда спускаясь в малый таз. Со всех сторон аппендикс окружен сходящимися у его основания лентами ободочной кишки. В его слизистой оболочке содержится большое количество лимфоидной ткани.

Восходящая ободочная кишка (colon ascendens) является продолжением слепой. Ее задняя поверхность не покрыта брюшиной и располагается на задней стенке живота справа. Длина ее варьируется от 12 (при высоком положении слепой кишки) до 20 см. По передней поверхности проходит свободная лента ободочной кишки (taenia libera), по заднемедиальной — сальниковая лента (taenia omentalis), а по не покрытой брюшиной заднелатеральной — брыжеечная лента (taenia mesocolica). При переходе в поперечную ободочную кишку образуется правый изгиб ободочной кишки (flexura coli dextra).

Поперечная ободочная кишка (colon transversum) начинается в правом подреберье на уровне X реберного хряща. Ее левый и правый участки располагаются поверхностнее восходящей и нисходящей ободочной кишоки. Это самый длинный отдел (50 см), имеющий собственную брыжейку (mesocolon transversum), прикрепляющуюся к брыжеечной ленте поперечной ободочной кишки. По передней поверхности вдоль сальниковой ленты проходит ободочно-кишечная связка (lig. gastrocolicum). Опускаясь, связка переходит в большой сальник (omentum majus), который прикрывает поперечную ободочную кишку спереди. Левый изгиб ободочной кишки (flexura coli sinistra) располагается в левом подреберье, ниже и глубже правого. При переходе в нисходящую ободочную кишку образуется острый угол, фиксированный диафрагмально-ободочно-кишечной связкой (lig. phrenicocolicum).

Нисходящая ободочная кишка (colon descendens) располагается на задней стенке живота слева. Ее длина составляет 22 см, а диаметр уменьшается по мере приближения к сигмовидной ободочной кишке.

Сигмовидная ободочная кишка (colon sigmoideum) залегает в левой подвздошной ямке, опускается в полость малого таза и переходит в прямую кишку на уровне III крестцового позвонка. В среднем ее длина составляет 55 см, но возможны существенные индивидуальные колебания. Сигмовидная ободочная кишка образует две петли, одна из которых лежит на подвздошной мышце, а другая — на большой поясничной мышце. Величина сигмовидной петли зависит от длины корня брыжейки сигмовидной кишки (mesocolon sigmoideum)

Прямая кишка (rectum) располагается в полости малого таза на его задней стенке и открывается в области промежности задним проходом (anus). Длина ее составляет 14–18 см. Прямая кишка состоит из тазовой части, располагающейся над тазовым дном, — ампулы прямой кишки (ampulla recti) и заднепроходного анального канала (canalis analis), находящегося в области промежности под тазовой диафрагмой. По ходу тазовой части образуется изгиб по форме вогнутости крестца — крестцовый изгиб (flexura sacralis). Еще один изгиб образуется при переходе в заднепроходный канал — промежностный изгиб (flexura perinealis).

Продольный мышечный слой прямой кишки является продолжением мышечных лент сигмовидной кишки. В мышечный слой нижнего отдела ампулы вплетаются пучки прямокишечно-копчиковой мышцы (m. rectococcygeus). Отдельные волокна продольного слоя вплетаются в мышцу, поднимающую задний проход (m. levator ani). Вокруг заднего прохода круговые мышечные волокна образуют утолщение — непроизвольный внутренний сжиматель (сфинктер) заднего прохода (m. sphincter ani internus), состоящий из гладких мышц. В подкожной клетчатке располагается произвольный наружный сжиматель заднего прохода (m. sphincter ani externus), образованный поперечно-полосатыми мышцами.

Печень

Печень является самой большой пищеварительной железой. Она выделяет внутрь кишечника желчь, которая благодаря своей щелочной реакции нейтрализует желудочный сок, кроме того, эмульгирует жиры, активизирует липазу поджелудочного сока и, следовательно, способствует расщеплению жиров, растворяет жирные кислоты и возбуждает перистальтику кишечника.

Наряду этим печень играет первостепенную роль в обмене веществ.

Печень - чрезвычайно важный кровоочистительный (барьерный) орган, нейтрализующий вредные продукты распада; она служит резервуаром для углеводов, откладывающихся в ней в виде гликогена. Практически вся кровь от желудочно-кишечного тракта по системе воротной вены поступает в печень.

В печени происходит обезвреживание вредных соединений путем окисления, восстановления, метилирования, в результате чего вырабатываются неядовитые продукты. По существу, печень является физиологическим барьером между внутренней средой организма (кровью) и окружающей средой (желудочно-кишечным трактом).

У печени различают выпуклую ровную диафрагмальную поверхность и плоскую висцеральную поверхность, на которой имеются борозды и вдавления от прилежащих органов, а также находятся ворота печени.

По своему внешнему строению печень подразделяется на большую правую и меньшую левую доли. На висцеральной поверхности выделяются отграниченные бороздами квадратная и хвостатая доли. Масса печени достигает в среднем 1500 г. Цвет ее красно-бурый, консистенция мягкая.

Форма, размеры и положение печени во все возрастные периоды изменчивы. В детском возрасте печень более подвижна, так как ее задняя поверхность на большем протяжении покрыта брюшиной.

Внутреннее строение печени характеризуется закономерным распределением в ней паренхимы, желчных протоков и кровеносных сосудов.

Структурно-функциональной единицей является печеночная долька. Анатомически дольчатое строение печени начинает отчетливо выявляться лишь после 1 года.

Желчный пузырь

Желчный пузырь является резервуаром желчи. Дно его не выступает из-под края печени. У взрослого длина пузыря 8-12 см, ширина – 3-5 см. Вместимость желчного пузыря равна у взрослых - 30-65 мл, в среднем 45 мл. У живого человека желчный пузырь прилежит к брюшной стенке в том месте, где находится угол, образованный реберной дугой и наружным краем прямой мышцы живота.

Желчь выделяется печенью непрерывно, но на своем пути в двенадцатиперстную кишку встречает сфинктер, поэтому направляется в желчный пузырь, где слизистая оболочка всасывает воду и желчь концентрируется в 5 раз. За сутки выделяется от 3 до 4,5 л провизорной желчи; в желчном пузыре она сгущается. Если в желчном пузыре накапливается 40 см3 желчи, его нервные элементы раздражаются, рефлекторно возбуждается мускулатура, и расслабляется спиральная складка, в результате чего в двенадцатиперстную кишку выделяется порция желчи. Точно так же желчь выбрасывается рефлекторно, если в двенадцатиперстную кишку поступает пища.

Поджелудочная железа

Поджелудочная железа является второй по величине железой в пищеварительной системе. В процессе эмбриогенеза поджелудочная железа перемещается к задней стенке полости живота и приобретает внебрюшинное положение.

У взрослого человека масса железы составляет 85-100 г. Длина железы составляет 14-18 см, средняя ширина – 3-9 см, толщина – 2-3 см.

Поджелудочная железа является по строению сложной трубчато-альвеолярной железой. Она вырабатывает и выделяет в кишечник секрет, который содержит важнейшие пищеварительные ферменты. Наряду с внешнесекреторной частью она содержит эндокринную часть, представленную островками ткани, клетки которой вырабатывают гормоны инсулин и глюкагон - регуляторы углеводного обмена. Количество островков Лангерганса колеблется от 250 тыс. до 2.5 млн. Все вместе островки составляют 1/35 массы железы, то есть около 2-2.4 г.

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

1. Найти на муляже тонкую кишку, перечислить и показать ее части (две­ надцатиперстную, тощую, подвздошную). При рассмотрении двенадцатиперстной кишки, расположенной забрюшинно на уровне от XII грудного до III поясничного позвон­ков, следует обратить внима­ние на ее части (верхнюю, нисходящую, горизонталь­ную, пересекающую III по­ясничный позвонок, и восходящую). Место перехода двенадцатиперстной кишки в тощую—двенадцатиперстно-тощий изгиб на уровне II поясничного позвонка слева. На муляже найти большой и малый сосочки двенадцатиперстной кишки, на которых открываются устья выводных . протоков печени и поджелудочной железы.

2. Затем, на таблице и муляже, определить петли тощей и подвздошной кишок, лежащих внутри пространства, образован­ного ободочной кишкой, интраперитонеально. Рассмотреть на таблицах рельеф слизистой оболочки тонкой кишки, ее круговые складки, кишечные ворсинки. Пользуясь учебником, изучить строение ворсинок и крипт, возрастные особенности тон­кой кишки.

Анатомические образования, увеличивающие поверхность сли­зистой оболочки тонкой кишки:

/ _ отрезок тонкой кишки с тремя круговыми складками; // — складка с ворсинками на ее поверхности; /// — ворсинка тонкой кишки.

3. Найти и показать отделы толстой кишки: слепую с червеобразным отростком, лежащие интраперитонеально в правой под­вздошной ямке; восходящую ободочную, расположенную мезоперитонеально в правой боковой области живота на уровне поясничных позвонков; правый изгиб ободочной кишки под правой долей печени; поперечную ободочную кишку, лежащую интрапе­ритонеально горизонтально по линии, соединяющей концы деся­тых ребер; левый изгиб ободочной кишки в левом подреберье;нисходящую ободочную кишку, лежащую мезоперитонеально в левой боковой области живота, сигмовидную ободочную, лежа­щую интраперитонеально в левой подвздошной ямке; рассмотреть форму толстой кишки, ее ленты, гаустры, сальниковые отростки. При изуче­нии прямой кишки, распо­ложенной в полости малого таза, найти ее изгибы: верх­ний (крестцовый), промежностный и отделы: тазовый, ампулу, заднепроходный ка­нал и задний проход, внут­ренний и наружный сфинк­теры прямой кишки, обратить внимание на рас­положение кишки впереди крестца и копчика, у муж­чин позади мочевого пузыря, семенных пузырьков и пред­стательной железы, у жен­щин — позади матки и вла­галища; а также на отноше­ние к брюшине (верхняя часть — интраперитонеально, средняя — мезоперитонеально, нижняя — экстраперитонеально.

4. На таблицах толстой кишки рассмотреть рельеф слизистой оболочки, полулунные складки, кишечные крипты, найти илеоцекальный клапан и отвер­стие червеобразного отростка, на прямой — поперечные складки (в ампуле); заднепро­ходные столбы и пазухи (в аналь­ном канале).

Строение тонкой и толстой кишок

4. Изучить и нарисовать строение печеночной дольки

5. Изучить строение желчного пузыря, рассмотреть его части (дно, тело, шейку), пузырный проток и формирование (после сли­яния пузырного и общего печеночного протоков) общего желчно­го протока. Найти место его впадения в нисходящую часть две­надцатиперстной кишки, где он прободает стенку кишки и, сливаясь с протоком поджелудочной железы, открывается на вершине большого сосочка. Найти и определить сфинктер ампулы (Одди) и сфинктер общего желчного протока.

6. Найти поджелудочную железу, расположенную заброшенно в брюшной полости, где она пересекает I поясничный позвонок, ча­сти (головку, тело и хвост), проток поджелудочной железы. Об­ратить внимание на строение и функцию экзокринной и эндокрин­ной частей железы.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

1. Тонкая кишка: топография, строение.

2. Толстая кишка: топография, строение.

3. Печень: топография, строение.

4. Желчные протоки и желчный пузырь: топография, строение.

5. Поджелудочная железа: топография, строение.

6. Слюнные железы

7. Развитие пищеварительной системы человека. Аномалии и пороки развития.

Тест

1. Полная зубная формула молочных зубов

1)2-1-0-2

2) 2-1-2-3

3) 2-0-1-2

2. Укажите органы, которые не относятся к средостению:

1)вилочковая железа

2)щитовидная железа

3)аорта

4)брюшная часть пищевода

5)грудная часть пищевода

3. Червеобразный отросток является выростом

1. подвздошной кишки

2. восходящего отдела толстой кишки

3. слепой кишки

4. Укажите органы, от которых венозная кровь оттекает в систему воротной вены:

1)печень

2)селезенка

3)поджелудочная железа

4)желудок

5)почки

6)надпочечники

7)тонкая кишка

8)толстая кишка

5. Из каких тканей построена коронка зуба:

1)дентина

2)цемента

3)дентина и эмали

4)цемента и эмали

6. Функциональной единицей печени являются:

1. печеночная долька

2. сегмент печени

3. гепатоцит

7. Брюшина, покрывающая органы называется

а) висцеральным листкам

6) париетальным листком

8. Продольный слой мышечной оболочки сконцентрирован в виде 3-х лент в:

1)прямой кишке

2)слепой кишке

3)тощей кишке

4)подвздошной кишке

5)ободочной кишке

9. Укажите части желудка:

1)брюшная часть

2)кардиальная часть

3)брыжеечная часть

4)пилорическая часть

5)свод

6)тело

9. Квадратная доля печени является :

1. частью правой доли

2. частью левой доли

3. самостоятельной долей

9. При поступлении пищи в желудок начинается рефлекторное выделение желчи:

1. из желчного пузыря

2. из печени

3. из желчного пузыря и из печени одновременно

9. Гаустры характерны для

1. толстого кишечника

2. 12-ти перстной кишки

3. тонкого кишечника

9. 12-перстная кишка в месте с поджелудочной железой располагается:

1)интраперитонеально

2)мезоперитонеально

3)экстраперитонеально

9. Какие сосуды приносят кровь к печени:

1. воротная вена (v. portae)

2. собственная печеночная артерия (a. hepatica propria)

3. нижняя полая вена (v. cava inferior)

9. Червеобразный отросток является выростом

а) подвздошной кишки

б) восходящего отдела толстой кишки

в) слепой кишки