Пациент а, 70 лет

Жалобы на на головокружение, тошноту, рвоту до двух раз, покачивание при ходьбе

Анамнез заболевания: со слов пациентки голвокружение было и ранее, ухудшение состояния сегодня когда стала отмечать усиление голвоокружения, тошноту, приняла кардиомагнил. Легла спать, по пробуждению повернулась с боку на бок симптомы усилились, была несколько раз рвоту, вызвала СП доставлена в приёмное отделение СОКБ. При контроле АД 170/. Доставлена в приёмное отделение СОКБ.

Анамнез жизни:туберкулез, венерические заболевания, вирусные гепатиты - отрицает аллергоанамнез: не отягощен. сопутсвующие заболевания: ОНМК 2007, 2010, гипертоническая болезнь более 20 лет, постоянно принимает престариум 10 мг, индапамид 2,5 мг , аспирин кардио; сахарный диабет 2 типа более 10 лет метформин 1000 мг 2 раза в день травмы головы, позвоночника: отрицает вредные привычки: отрицает. не работает: пенсионер

Объективно: Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Питание нормальное. Кожные покровы обычного цвета, цианоза нет, умеренной влажности, тургор сохранен. Видимые слизистые чистые, физиологической окраски. Носовое дыхание свободное. Т тела 36,6с.Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Щитовидная железа не увеличена. При пальпации эластичная, безболезненная. При осмотре грудная клетка симметричная,нормостенической формы. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Тип дыхания смешанный. Дыхание ритмичное, ЧДД - 18 в минуту. SpO2 99%. При пальпации грудная клетка эластична, безболезненна. Перкуторно над легкими легочный звук с обеих сторон. Аускультативно дыхание везикулярное, хрипов нет. При осмотре прекардиальной области патологии не выявлено. Границы относительной сердечной тупости не расширены. При аускультации тоны сердца приглушены, ритмичные, шумов нет. ЧСС 78 уд./мин, пульс 78/мин. АД 170/80 мм.рт.ст. Язык влажный, чистый. Живот не увеличен в объеме. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Отеков нет. Стул регулярный, оформленный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Объём активных и пассивных движений в суставах не ограничен.

Неврологический статус:

Сознание ясное, ШКГ 15 баллов. Менингеальные знаки: нет. Общемозговых симптомов нет. Когнитивных нарушений нет. Зрачки равные. Фотореакция прямая, содружественная сохранены. Движения глазных яблок в полном объёме. Нистагма нет. Лицо асимметричное в покое и при мимике за счет лёгкой сглаженности левой носогубной складки. Слух объективно не нарушен. Глотание, фонация артикуляция не нарушены. Язык по центру. Осевых рефлексов нет. Сила в конечностях D=S 5 баллов. Мышечный тонус не изменен. Глубокие рефлексы с рук, ног D=S живые. Брюшные D=S живые. Тазовых нарушений нет. Патологических рефлексов нет. КП: пальце-носовая проба: точно без интенции с 2-х сторон. Пяточно-коленная проба точно без интенции с 2-х сторон. В позе Ромберга покачивается без четкой сторонности. Нарушений чувствительности нет. Объем движений в позвоночнике не ограничен. Дефанса паравертебральных мышц нет. Пальпация паравертебральных точек безболезненна. Симптомы натяжения отрицательные.

В ПО капотен 25 мг 1/2 п/я, метоклопрамид 10 мг -2 мл в/в

рекомендации:

Наблюдение кардиолога, терапевта по м/ж.

Контроль АД 2 р/д.

Соблюдение гипохолестериновой диеты, с ограничением употреблением поваренной соли до 5 г в сутки.

В обследовании амбулаторно: ЭХО КГ, СМАД, ЦДК БЦС, УЗИ почек, глазное дно, УЗИ почек.

В лечении: т. Лозартан 50 мг в 8:00 под контролем АД, т. Амлодипин 5 мг в 19:00 под контролем АД, т. Индаппамид 2,5 мг в 8:00, т. Ацетилсалициловая кислота 0,125 г в 10:00 (или т. Кардиомагнил 75 мг или т. Аспирин кардио 100 мг).

гипогликемическая терапия в прежнем объёме

бетагистин 16 мг по 1 таблетке 3 раза в день в течение 14 дней

винпоцетин 5 мг по 1 таблетке 3 раза вдень в течение месяца

при тошноте и рвоте метоклопрамид 10 мг по 1 таблетке до 3х раз в день 2-3 дня

показаний для экстренной госпитализации нет, выдана справка с рекомендациями

Диагноз при поступлении

Основной:	Хроническая ишемия мозга 2 стадии, субкомпенсация (I67.8)
Фоновый:	Гипертоническая болезнь 3 стадии, степень артериальной гипертензии 3, риск 4 (I11.9) Сахарный диабет неуточненный C неуточненными осложнениями (E14.8)
Сопутствующий:	Доброкачественное пароксизмальное головокружение (H81.1)

Пациентка Э, 34 года

Жалобы на момент осмотра: на головную боль в висках, головокружение, сонливость.

Анамнез заболевания: со слов в течении 3-х лет отмечает приступы головокружения, сдавления в области шеи, тошноты, боли в прекардиальной области. Никуда не обращалась, сегодня нарабочем месте очередной приступ с намного более выраженной симптоматикой в связи с чем вызвала СМП, оказана помощь: Глицин 200 мг под язык, на фоне чего отмечалось улучшение. Доставлена в ОСМП с диагнозом шейный остеохондроз.

Анамнез жизни: хронические заболевания: хронический бронхит

операции: паховая грыжа в детстве. Аллергии на лекарства нет. КЭА: работает. Туберкулез, ВИЧ, вирусный гепатит - отрицает. Гинекологический анамнез: беременностей 1, родов 1. Последняя менструация 30.06.19.

Объективно: состояние удовлетворительное. В ясном сознании, ориентирована, доступна продуктивному контакту. Менингеальной, очаговой неврологической симптоматики нет.

Тип конституции нормостенический. Рост 168, Вес 75

Кожные покровы обычной окраски, теплые, обычной влажности. Подкожная клетчатка развита достаточно. Молочные железы мягкие, инфильтратов, образований не пальпируется.

Грудная клетка правильной формы, в дыхании участвует симметрично. При пальпации эластичная, безболезненная. Обе половины в дыхании участвуют симметрично. Перкуторно над легкими ясный легочной звук. При аускультации везикулярное дыхание, проводится с обеих сторон. ЧДД 18, SpO2 99% без кислородной поддержки.

Область сердца без особенностей. Видимой пульсации сосудов шеи нет. Набухания шейных вен нет. При аускультации сердца тоны ясные, ритм правильный, патологических шумов нет. Пульс удовлетворительного наполнения и напряжения, ритм правильный. ЧСС 80 АД 120/80.

Язык чистый, влажный. Зев не гиперемирован, миндалины не увеличены, налетов нет.

Живот правильной формы, не увеличен. При пальпации мягкий, безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Глубокой пальпации доступен. Печень не увеличена. Селезенка не пальпируется. Стул оформленый, регулярный.

Поколачивание по поясничной области безболезненно с обеих сторон. Мочеиспускание свободное безболезненное. Отеков нет.

Предварительный диагноз: Тревожно-паническая атака.

План обследования: ОАК, КЩС, глюкоза крови, ЭКГ

ЭКГ: ритм синусовый, с ЧСС 53, данных за ОКС нет

Диагноз при поступлении

Основной:

Вегетативная дисфункция с паническими атаками. (G90.8)

План лечения: 1. Cito. Рекомендации : явка к врачу в поликлинику 04.07.19 консультация психолога т. Адаптол 500 мг внутрь 2 раза в день 3 недели для купирования приступов т. Корвалол 1-2 табл под язык.

Пациент Н, 47 лет

Жалобы на момент осмотра: на тяжесть в голове, слабость, ощущение нехватки воздуха, дрожь в теле, мелькание мушек в глазах.

Анамнез заболевания: со слов ухудшение самочувствия с 01.07 после психоэмоциональной нагрузки, стала беспокоить дрожь в теле, тяэесть в голове. Сегодня с утра сохраняется тяжесть в голове, мелькание в глазах, ощущение нехватки воздуха, слабость. Вызвал СМП. Оказана пмощь, доставлен в ОСМП

Анамнез жизни: хронические заболевания: панкреатит

Курит. Аллергии на лекарства нет. Туберкулез, ВИЧ, вирусный гепатит - отрицает. КЭА: не работает.

Объективно: состояние удовлетворительное. В ясном сознании, ориентирован, доступен продуктивному контакту. Менингеальной, очаговой неврологической симптоматики нет.

Тип конституции нормостенический. Рост 176, вес 78

Кожные покровы обычной окраски, теплые, обычной влажности. Подкожная клетчатка развита достаточно.

Грудная клетка правильной формы, в дыхании участвует симметрично. При пальпации эластичная, безболезненная. Обе половины в дыхании участвуют симметрично. Перкуторно над легкими ясный легочной звук. При аускультации везикулярное дыхание, проводится с обеих сторон. ЧДД 17, SpO2 99% без кислородной поддержки.

Область сердца без особенностей. Видимой пульсации сосудов шеи нет. Набухания шейных вен нет. При аускультации сердца тоны ясные, ритм правильный, патологических шумов нет. Пульс удовлетворительного наполнения и напряжения, ритм правильный. ЧСС 78, АД 170/110.

Язык чистый, влажный. Зев не гиперемирован, миндалины не увеличены, налетов нет.

Живот правильной формы, не увеличен. При пальпации мягкий, безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Глубокой пальпации доступен. Печень не увеличена. Селезенка не пальпируется. Стул оформленый.

Поколачивание по поясничной области безболезненно с обеих сторон. Мочеиспускание свободное безболезненное. Отеков нет.

Предварительный диагноз: Артериальная гипертензия на фоне реакции на стресс

Пан обследования ОАК (авт)

План лечения: рр Магния сульфата 25%-10,0+ррНатрия хлорида 0,9%-250 мл в/в кап.

АД на фоне лечения 150/90, субъективно жалоб нет. В экстренной госпитализации не нуждается. Дана спрака с рекомендациями.

Диагноз при поступлении

Основной:

Артериальная гипертензия на фоне реакции на стресс (I15.8)

План обследования: 1. Cito. Клинический Анализ крови4 : Cito. Общий анализ крови (авт); План лечения: контроль АД 2 раза в день при повышении АД до 140/.. и выше т. Каптоприл 25 мг под язык. решение вопроса о назначении постоянной гипотензивной терапии в условиях поликлиники. дообследование: СМАД, ЦДК БЦС, УЗИ почек и почечных артерий, ЭХО-КГ

Пациентка Н, 97 лет

Жалобы на момент осмотра: не предъявляет

Анамнез заболевания: со слов дочери сегодня появился приступ одышки, вызвала СМП, доставлена в ОСМП с диагнозом пневмония. Подобные эизоды не впервые, 2 недели назад также приступ одышки, вызвала СМП, также доставлялась в пневмонией.

Анамнез жизни: хронические заболевания: ИБС. Перенесенный инфаркт миокарда в 2018 году. Постоянно принимает ацекардол, кордарон, аторвастатин, лозартан

Не курит. Аллергии на лекарства нет. Туберкулез, ВИЧ, вирусный гепатит - отрицает. Гинекологический анамнез: менопауза. КЭА: не работает, пенсионер.

Объективно: состояние удовлетворительное. В ясном сознании, ориентирована, доступна продуктивному контакту. Менингеальной, очаговой неврологической симптоматики нет.

Тип конституции нормостенический. Рост 163, Вес 88

Кожные покровы бледные, теплые, обычной влажности. Подкожная клетчатка развита достаточно. Молочные железы мягкие, инфильтратов, образований не пальпируется.

Грудная клетка правильной формы, в дыхании участвует симметрично. При пальпации эластичная, безболезненная. Обе половины в дыхании участвуют симметрично. Перкуторно над легкими ясный легочной звук. При аускультации везикулярное дыхание, проводится с обеих сторон. ЧДД 18, SpO2 99% без кислородной поддержки.

Область сердца без особенностей. Видимой пульсации сосудов шеи нет. Набухания шейных вен нет. При аускультации сердца тоны ясные, ритм правильный, патологических шумов нет. Пульс удовлетворительного наполнения и напряжения, ритм правильный. ЧСС 86 АД 150/80.

Язык чистый, влажный. Зев не гиперемирован, миндалины не увеличены, налетов нет.

Живот правильной формы, не увеличен. При пальпации мягкий, безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Глубокой пальпации доступен. Печень не увеличена. Селезенка не пальпируется. Стул оформленый, регулярный.

Поколачивание по поясничной области безболезненно с обеих сторон. Мочеиспускание свободное безболезненное. Отеков нет.

Предварительный диагноз: ИБС. Стенокардия напряжения ФК 3.

План обследования: ОАК, рентген ОГК

В результатах обследования:

ЭКГ: ритм синусовый, подъем ST в III, aVF,V1-V4 c зубцами Q

ОАК: гемоглобин 100, лейкоциты 3,7, э5, п5, с46, л38, м6, тромбоциты 141

рентгне оГК: Заключение:Возрастные изменения. Кардиомегалия.

тропонин I отр (10)

Данных за пневмонию нет.

ЭКГ в ОСМП: ритм синусовый, рубцовые изменения по передне-перегородочной области.

В экстренной госпитализации не нуждается. Дана справка с рекомендациями