Пациентка Р, 27 лет

Жалобы на момент осмотра: на слабость, чувсво онемения рук и ног.

Anamnesis morbi: сегодня после стресса, вышеописанные жалобы, бригадой СМП, доставлена с рабочего места.

Anamnesis vitae.

заболевания отрицает

Туберкулез, вирусный гепатит, описторхоз отрицает

Травмы, операции: от

Гемотрансфузии не проводились.

Аллергоанамнез не отягощен..

Вредные привычки: нет

Эпид. анамнез: контакт с инфекционными больными отрицает, за пределы города не выезжал.

КЭК: работает.

Status prаesens: Состояние Удовлетворительное.

Сознание ясное. Ориентация пациента во времени, пространстве и собственной личности сохранена. Оболочечных знаков нет, менингиальных занков нет. Речь не нарушена. Зрачки D = S, движение глазных яблок в полном объеме, нистагма нет. Лицо симметрично, язык по средней линии. Чувствительность не нарушена. В позе Ромберга устойчив. ПНП верно.

Поведение обычное, положение активное, телосложение правильное.

Тип конституции нормостеничный. Кожные покровы обычного цвета, цианоза нет, умеренной влажности, тургор сохранен. Видимые слизистые чистые, физиологической окраски. Т тела 36,6

Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Щитовидная железа не увеличена. При пальпации эластичная, безболезненная.

При осмотре грудная клетка симметричная. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Тип дыхания смешанный. Дыхание ритмичное, ЧДД - 17 в минуту. При пальпации грудная клетка эластична, безболезненна. Перкуторно над легкими ясный легочной звук Аускультативно дыхание везикулярное, хрипов нет. SрО2 98%

При осмотре прекардиальной области патологии не выявлено. Границы относительной сердечной тупости не расширены. При аускультации тоны сердца ясные, ритм правильный, шумов нет. Пульс 75 в 1мин, ЧСС 75 ударов в минуту. АД 120/70 мм.рт.ст.

Язык влажный, чистый. Зев не гиперемированЖивот в объеме не увеличен. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Отеков нет. Стул регулярный, оформленный. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Диагноз при поступлении

Основной:

Вегето-сосудистая дистония . Синдром панических растройств (G90.0)

ННННазначено: Покой, корвалол спиртовая настойка 20капель, пустырника настойка 20 капель. Пациентка в госпитализации не нуждается

Пациент Т, 36 лет

Жалобы на момент осмотра: на боли в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, отдающие в правую ногу

Anamnesis morbi: остеохондроз позвоночника в течение 5лет. Ухудшение состояния в течение 2-х дней, после физической нагрузки появились вышеперечисленные жалобы, сегодня самостоятельно обратился в ОСМП.

Anamnesis vitae. Туберкулез, вирусный гепатит, описторхоз, вен.заболевания, ВИЧ отрицает.

Хронические заболевания: остеохондроз

Травмы, операции -перелом правой бедренной кости, оперирован в 1999г.

Гемотрансфузии не проводились.

Аллергоанамнез не отягощен.

Вредные привычки отрицает.

Эпид. анамнез: контакт с инфекционными больными отрицает, за пределы округа не выезжал.

КЭА: не работает.

Status prаesens: состояние средней степени тяжести. Поведение обычное, положение активное, телосложение правильное. Тип конституции нормостеничный. Кожные покровы обычного цвета, цианоза нет, умеренной влажности, тургор сохранен. Видимые слизистые чистые, физиологической окраски. Т тела 36.6. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Щитовидная железа не увеличена, эластичная, безболезненная. При осмотре грудная клетка симметричная. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Тип дыхания смешанный. Дыхание ритмичное, ЧДД - 17 в минуту. При пальпации грудная клетка эластична, безболезненна. Перкуторно над легкими легочный звук с обеих сторон. Аускультативно дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. SрО2 99%. При осмотре прекардиальной области патологии не выявлено. Границы относительной сердечной тупости не расширены. При аускультации тоны сердца ясные, ритм правильный, шумов нет. Пульс 79 в 1мин, ЧСС 79 ударов в минуту. АД 120/80 мм.рт.ст. Язык влажный, чистый. Зев не гиперемирован. Живот в объеме увеличен за счет подкожно-жирового слоя. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Периферических отеков нет. Стул регулярный, оформленный. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Неврологический статус: Сознание ясное. Менингеальные знаки: нет. Общемозговых симптомов нет. Когнитивных нарушений нет. Зрачки равные. Фотореакция прямая, содружественная сохранены. Движения глазных яблок в полном объёме. Нистагма нет. Лицо симметричное в покое и при мимике. Глотание, фонация артикуляция не нарушены. Язык по центру. Осевых рефлексов нет. Сила в конечностях D=S 5 баллов. Мышечный тонус не изменен. Глубокие рефлексы с рук, ног D=S живые. Брюшные не вызываются. Тазовых нарушений нет. Патологических рефлексов нет. КП: пальце-носовая проба: точно без интенции с 2-х сторон. Пяточно-коленная проба справа выполняет с трудом из-за болей, слева точно без интенции. В позе Ромберга устойчив. Нарушений чувствительности нет. Объем движений в позвоночнике ограничен в пояснично-крестцовом отделе позвоночника. Дефанс паравертебральных мышц в пояснично-крестцовом отделе позвоночника больше справа. Пальпация паравертебральных точек безболезненна. Симптомы натяжения отрицательные.

Диагноз предварительный:

Осн. Остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника, хронические течение, обострение.

назначено: р-р Эуфиллин 2.4%-5мл+р-р Анальгин 50%-2мл+р-р Дексаметазон 4мг+ р-р Натрия хлорид 0.9%-10мл в/в стр, р-р Кетопрофен 2мл в/м

На фоне лечения больной отмечает стихание болей, в экстренной госпитализации не нуждается. Выдана справка с рекомендациями.

1. Наблюдение у невролога, терапевта амбулаторно по м/ж.

1. Ограничить нагрузку на пояснично-крестцовый отдел позвоночника. Приобрести ортопедический матрац

1. Режим дня, полноценный ночной сон.

1. Пластырь Вольтарен (Версатис) в течение 3-5 дней на поясничный отдел позвоночника, либо мази НПВС (Диклофенак 5% 2-3 раза в день)

1. Аппликатор Кузнецова на пояснично-крестцовый отдел позвоночника 3-4 раза в день на 15мин.

1. т.Диклофенак ретард 100мг 1р/д после еды 10 дней

1. т. Сирдалуд 4мг 1/2табл*3р/д

1. Физиолечение: Электрофорез на поясничный отдел позвоночника с раствором эуфиллина 0,5%, магнитотерапия на пояснично-крестцовый отдел позвоночника амбулаторно.

1. МРТ ПКОП с целью исключения грыжи МПД

Диагноз при поступлении

Основной:

Остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника. Люмбалгия. (M42.1)

Пациент Б, 19 лет

Жалобы на момент осмотра: на отечность, гиперемию правой голени

Анамнез заболевания: со слов болеет 4 дня, после укуса насекомого в область правой лодыжки, на следующий день отметил нарастающий отек, ничего не принимал, 02.07 отек, гиперемию, боль до верхней трети голени, сегодня начала уменьшаться, обратился в ОСМП.

Анамнез жизни: хронические заболевания: нет

Не курит. Аллергии на лекарства нет. КЭА: не работает. Туберкулез, ВИЧ, вирусный гепатит - отрицает.

Объективно: состояние удовлетворительное. В ясном сознании, ориентирован, доступен продуктивному контакту. Менингеальной, очаговой неврологической симптоматики нет.

Тип конституции нормостенический.

Кожные покровы обычной окраски, теплые, обычной влажности. Подкожная клетчатка развита достаточно.

Грудная клетка правильной формы, в дыхании участвует симметрично. При пальпации эластичная, безболезненная. Обе половины в дыхании участвуют симметрично. Перкуторно над легкими ясный легочной звук. При аускультации везикулярное дыхание, проводится с обеих сторон. ЧДД 19, SpO2 99% без кислородной поддержки.

Область сердца без особенностей. Видимой пульсации сосудов шеи нет. Набухания шейных вен нет. При аускультации сердца тоны ясные, ритм правильный, патологических шумов нет. Пульс удовлетворительного наполнения и напряжения, ритм правильный. ЧСС 78, АД 130/80.

Язык чистый, влажный. Зев не гиперемирован, миндалины не увеличены, налетов нет.

Живот правильной формы, не увеличен. При пальпации мягкий, безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Глубокой пальпации доступен. Печень не увеличена. Селезенка не пальпируется. Стул оформленый.

Поколачивание по поясничной области безболезненно с обеих сторон. Мочеиспускание свободное безболезненное. Отеков нет.

Локальный статус: при осмотре правой голени от средней трети отмечается отечность, гиперемия, болезненность, в области лодыжки подкожные кровоизлияния, на фоне гиперемии на голени геморрагическая сыпь

Предварительный диагноз: Реактивный отек на укус насекомого правой голени.

План обследования: ОАК, УЗИ мягких тканей.

В экстренной госпитализации не нуждается. Дана справка с рекомендациями.

Диагноз при поступлении

Основной:

Реактивный отек на укус насекомого правой голени. (T78.8)

План лечения: т. Хлоропирамин 25 мг внутрь 2 раза в день 5 дней местно Мазь с гидрокортизоном 1% тонким слоем 2 раза в день 5 дней при повышении температуры начать прием т. Ципрофлоксацина 500 мг внутрь 2 раза в день 10 дней

Пациентка Х, 41 год

Жалобы на момент осмотра: на боль за грудиной и в правой половине грудной клетки, редкий непродуктивный кашель, повышение температуры.

Анамнез заболевания: со слов заболела 10 дней назад с болей за грудиной, редкого кашля, ломоты, озноба, 21.06 обращалась к терапевту, назначены НПВС, самостоятельно принимала Ибуклин, на фоне лечения боли значительно уменьшались, температура только по вечерам, 30.06 обратилась к неврологу в частное учреждение, диагноз: плеврит? пневмония? рекомендовано обратиться в ОСМП

Анамнез жизни: хронические заболевания:

Курит. Аллергии на лекарства нет.

КЭА: не работает, пенсионер.

Туберкулез, ВИЧ, витрусный гепатит - отрицает.

Гинекологический анамнез: беременностей 7, родов 2, аборт 5. Менопауза.

Объективно: состояние удовлетворительное. В ясном сознании, ориентирована, доступна продуктивному контакту. Менингеальной, очаговой неврологической симптоматики нет.

Тип конституции нормостенический. Рост 163, Вес 88

Кожные покровы обычной окраски, теплые, обычной влажности. Подкожная клетчатка развита достаточно. Молочные железы мягкие, инфильтратов, образований не пальпируется.

Грудная клетка правильной формы, в дыхании участвует симметрично. При пальпации эластичная, безболезненная. Обе половины в дыхании участвуют симметрично. Перкуторно над легкими ясный легочной звук. При аускультации везикулярное дыхание, проводится с обеих сторон. ЧДД 18, SpO2 99% без кислородной поддержки.

Область сердца без особенностей. Видимой пульсации сосудов шеи нет. Набухания шейных вен нет. При аускультации сердца тоны ясные, ритм правильный, патологических шумов нет. Пульс удовлетворительного наполнения и напряжения, ритм правильный. ЧСС 86 АД 140/80.

Язык чистый, влажный. Зев не гиперемирован, миндалины не увеличены, налетов нет.

Живот правильной формы, не увеличен. При пальпации мягкий, безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Глубокой пальпации доступен. Печень не увеличена. Селезенка не пальпируется. Стул оформленый, регулярный.

Поколачивание по поясничной области болезненно с обеих сторон. Мочеиспускание свободное безболезненное. Отеков нет.

Предварительный диагноз: Пневмония справа?

План обследованя: ОАК, рентегн ОГК, ЭКГ, УЗИ ПП

В экстренной госпитализации не нуждается. Дана справка с рекомендациями.

Диагноз при поступлении

Основной:	Острый бронхит на фоне ОРВИ (J06.9)
Сопутствующий:	Торакалгия (R07.4)

План лечения: 1.избегать переохлаждений, ограничить физическую нагрузку. т. Кларитромицин 500 мг внутрь 2 раза в день 7 дней т. Нимесулид 100 мг внутрь 2 раза в день 10 дней. т. Бромгексин 8 мг 3 раза в день 7 дней.

Пациентка Г, 29 лет

Жалобы на момент осмотра: на ноющие боли в животе, тошноту.

Anamnesis morbi: хр гастродуоденит несколько лет, обострения 1-2р/год. Настоящее ухудшение в течение 3-х дней, беспокоят вышеперечисленные жалобы, ничем не лечилась. Сегодня самостоятельно обратилась в ОСМП.

Anamnesis vitae. Туберкулез, вирусный гепатит, описторхоз, вен.заболевания, ВИЧ отрицает.

Хронические заболевания: хр гастродуоденит.

Травмы, операции отрицает

Гемотрансфузии не проводились.

Аллергоанамнез не отягощен.

Вредные привычки отрицает.

Акушерско-гинекологический анамнез:

Эпид. анамнез: контакт с инфекционными больными отрицает, за пределы округа не выезжала.

КЭА: работает

Status prаesens: состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Ориентация пациентки во времени, пространстве и собственной личности сохранена. Оболочечных знаков нет. Речь не нарушена. Зрачки D = S, движение глазных яблок в полном объеме, нистагма нет. Лицо симметрично, язык по средней линии. Чувствительность не нарушена. В позе Ромберга устойчива. ПНП верно. Поведение обычное, положение активное, телосложение правильное. Тип конституции нормостеничный. Кожные покровы обычного цвета, цианоза нет, умеренной влажности, тургор сохранен. Видимые слизистые чистые, физиологической окраски. Т тела 36.6. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Щитовидная железа не увеличена, эластичная, безболезненная. При осмотре грудная клетка симметричная. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Тип дыхания смешанный. Дыхание ритмичное, ЧДД - 17 в минуту. При пальпации грудная клетка эластична, безболезненна. Перкуторно над легкими легочный звук с обеих сторон. Аускультативно дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. SрО2 99%. При осмотре прекардиальной области патологии не выявлено. Границы относительной сердечной тупости не расширены. При аускультации тоны сердца ясные, ритм правильный, шумов нет. Пульс 79 в 1мин, ЧСС 79 ударов в минуту. АД 110/70 мм.рт.ст. Язык влажный, обложен у корня белым налетом. Зев не гиперемирован. Живот в объеме не увеличен. При пальпации живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной области. Печень не увеличена. Селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Периферических отеков нет. Стул регулярный, оформленный. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Диагноз предварительный:

Осн. Хронический гастродуоденит, обострение.

назначено: р-р Метоклопрамид 2мл в/м, р-р Папаверин 2%-2мл в/м

На момент осмотра показаний для экстренной госпитализации нет. Выдана справка с рекомендациями.

Пациент Ш, 36 лет

Жалобы на двоение при взгляде вправо , влево незначительновыражено, полуптоз слева, головокружение.

Анамнез заболевания: со слов пациентки с 23.06.09г на фоне нестабильного АД * снижение АД до 98/70, была в отпуске стало беспокоить голвоокружение, позднее в поезде стала отмечать двоение при взгляде в стороны. ощущуение как будто "западает" левый глаз, амбулаторно получала лечение без улучшения.Обращалась в ГП по м\ж, где была осмотрена терапевтом (назначено лечение: мексидол, винпоцетин в табл, направлена на косультацию к офтальмологу). осмотрена офтальмологом, неврологом проведено КТ головного мозга - без патологии.

Сегодня самостяотельно обратилась повторно в ОСМП СОКБ.Отмечает что в вечернее время ( в сумраке) видит лучше.

Анамнез жизни: ЗЧМТ, ТВС, гепатиты, описторхоз- отрицает. Болезнь Боткина в детстве.

ГБ в течение 10 лет, раб АД 120/80мм.рт.ст. макс АД 210/100мм.рт.ст. препараты не принимает

СД, ОИМ отрицает . ОНМК со слов в 2012 году с полным восстановлением ( тогда же были зрительные расстройтсва ) прошло самостоятельно. На севере с 2013г. Травмы: отрицает. Операции: отрицает Аллергоанамнез : отрицает. Работает, на б/л не находился. За пределы округа в течение месяца не выезжал, контакт с инфекционными больными отрицает.

Объективно: Общее состояние удовлетворительное. Телосложение нормостеническое. Рост 176, вес 63, имт 20,3 Кожные покровы бледно-розового цвета, цианоза нет, умеренной влажности, тургор в норме. Видимые слизистые чистые, бледно-розовой окраски. Т тела 36,6 С. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Щитовидная железа не увеличена. При пальпации эластичная, безболезненная. Дыхание ритмичное, ЧДД – 18 в мин Аускультативно дыхание везикулярное, проводится по всем полям, хрипов нет. SрО2 99% При аускультации ритм сердечных сокращений ритмичный, частота 77 в мин. Тоны приглушены, сердечные и внесердечные шумы не прослушиваются. Пульс на обеих руках ритмичный, 77 ударов в минуту, симметричен, регулярен, малого напряжения и наполнения, наличие альтерации и дефицита пульса не отмечается. Артериальное давление 120/80мм.рт.ст. Живот в объеме не увеличен. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Отеков нет. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул регулярный, оформленный.

Видимой деформации крупных и мелких суставов нет, объем движения в полном объеме.

В неврологическом статусе: Сознание ясное. Шкала Глазго - 15бл, слух сохранен с 2х сторон. В пространстве, времени и собственной личности ориентирована. Критика сохранена. Память не нарушена. Речь не нарушена. Общемозговая симптоматика: головокружние системного характера слабо выраженное возникает только впри взгляде в стороны.Оболочечные знаки отрицательные. ЧМН: зрачки D = S, округлой формы, реакция зрачков на свет прямая, содружественная сохранена.Конвергенция ослаблена слева сходяшееся косоглазие, в покое так же .Движение глазных яблок в полном объеме. Гемианопси нет.Диплопия при взгляде влево слабо выражена. при взгляде вправо более выражена, прямо ввер и вниз нет.Нистагма нет. Глазные щели отмечается полуптоз слева.Лицо симметричное. Язык по центру. Бульбарного с-ма нет. Рефлексы орального автоматизма: Маринеску-Радовичи «-» с 2х сторон, Назо-лабиальный , Хоботковый, Дистанс-оральный отрицательные. Мышечный тонус равный. Атрофий, гипотрофий мышц нет. СХР: D=S, средней живости. Патологический кистевой рефлекс Россолимо отрицательный с 2х сторон. Патологические рефлексы: симптом Бабинского «-» с 2 х сторон, Оппенгейма, Шиффера, Гордона отрицательные с 2х сторон. Проба Барре "-" с 2х сторон. Сила в конечностях 5 баллов. Чувствительность – не нарушена. В позе Ромберга устойчива. Координаторные пробы: пальценосовую – точно с 2х сторон. Пальпация паравертебральных точек безболезненна. Дефанса паравертебральных мышц нет, объем движения в позвоночнике не ограничен. Тазовые функции контролирует.

Учитывая симптоматику , жалобы и анамнез данные за наличие ОНМК сомнительные.