Методика пломбирования

Пломбирование включает следующие этапы.

1. Выбор метода пломбирования.

2. Подготовка материала и инструментов.

3. Изоляция зуба от слюны.

4. Антисептическая обработка.

5. Высушивание канала.

6. Пломбирование канала.

7. Рентгеновский контроль пломбирования.

8. Пломбирование полости.

' - 46 -

Пломбирование одной пастой. Пломбирование корневых каналов пастой без штифтов в ряде стран не проводят. Такой подход следует считать правильным, так как он не гарантирует надежную обтурацию канала. В нашей стране, в силу отсутст­вия гуттаперчевых штифтов в продаже и не владения методи­кой их использования врачами (в процессе обучения этому не уделялось внимания), пломбирование каналов пастой следует считать допустимым. После выбора метода пломбирования (од­ной пастой) необходимо произвести выбор пасты. При этом следует учитывать ряд моментов, но решающими являются: ди­агноз (пульпит, периодонтит, депульпирование интактного зу­ба), наличие деструктивных изменений в периодонте, степень прохождения корневого канала.

С учетом многочисленных наблюдений принято считать, что при наличии деструктивных изменений целесообразно приме­нять обтурирующие медленнотвердеющие пасты, оказываю­щие антисептическое действие: эндометазоновая, "Авгедент", "Эвгедент", "Эндобтур", "Эстезон" и др. Целесообразно при­менять пасты с содержанием гидроксилапатита, стимулирую­щие костеобразование. При депульпировании зубов, когда возможно сохранение остатков пульпы в разветвлении корне­вых каналов, целесообразно применение "Крезопасты", "Фор-фенона" и др., которые, увеличиваясь в объеме в процессе полимеризации, способны заполнить мелкие разветвления вер­хушки корня.

После выбора и подготовки материала выбирают нужный размер каналонаполнителя с учетом размера инструмента, ко­торым производилось расширение корневого канала. В соот­ветствии с существующими стандартами инструментов, если канал обрабатывался буравом и дрилем 030, 035, то следует использовать каналонаполнитель № 1 (красное кольцо); если инструменты 040, 045 — каналонаполнитель № 2 (синее кольцо); если инструменты 050, 055, 060 — каналонаполни­тель № 3 (зеленое кольцо), при обработке канала инструмен­тами 070, 080, 090 используется каналонаполнитель № 4 (черное кольцо). Необходимо проверить правильность враще­ния каналонаполнителя, так как при его вращении против ча-

- 47 -

совой стрелки паста в канал не поступит. Перед заполнением канала необходимо проверить глубину вхождения каналона­полнителя в канал. Чтобы паста не попала за верхушку корня, на каналонаполнитель целесообразно надеть резиновый огра­ничитель на длину, соответствующую длине корня.

После изоляции зуба от слюны, что достигается наложени­ем ватных валиков и введением в полость рта слюноотсоса, приступают к антисептической обработке и высушиванию по­лости зуба и каналов. Антисептическая обработка достигается промыванием канала из эндодонтического шприца 2,5-3 % раствором гипохлорита натрия или 0,03-0,05 % раствором хлоргексидина с последующим промыванием дистиллирован­ной водой. Высушивание полости зуба производят струей воз­духа, а канала — бумажными штифтами. Размер бумажного штифта должен соответствовать максимальному (последнему) размеру инструмента, которым производилось расширение ка­нала. Канал высушен, если бумажный штифт, достигший вер­хушки корня, не увлажнен, сухой. Если бумажный штифт увлажнен или окрашен кровью, то производят высушивание повторно. В случае кровоточивости в канал можно ввести на бумажном штифте раствор перекиси водорода или кровооста­навливающее средство "Ресестиптин" (Septodont). После оста­новки кровотечения канал высушивают.

Возникают серьезные затруднения при высушивании полости зуба и каналов при отсутствии воздушного пистолета. Примене­ние спирта, ацетона или хлороформа не совсем оправдано, так как они не снимают жировых отложений и противопоказаны при пломбировании композитами. Фирма Septodont разработала обезвоживающее и обезжиривающее средство "Гидроль", выпу­скаемое во флаконах по 45 мл и "Гидроль" в аэрозольной упа­ковке по 60 мл. Для высушивания "Гидролем" поверхность обрабатывают тампоном, смоченным препаратом, и дожидаются его испарения. При использовании "Гидриля" препарат распыля­ют и дожидаются его испарения. В корневой канал вводят ту-рунду, смоченную одним из препаратов.

Для пломбирования канала только пастой используется пас­та консистенции густой сметаны. Паста набирается на спираль

- 48 -

каналонаполнителя, который без включения машины вводится в корневой канал до верхушки (на это указывает резиновый ограничитель), после чего машина включается на малые оборо­ты (100-120 об/мин) на 2-3 с, а затем каналонаполнитель медленно извлекается из канала при работающей машине. При повторном введении каналонаполнителя и работе машины на небольших оборотах целесообразно произвести уплотнение на глубине 2/3 и 1/2 длины корня.

Критерием оценки заполнения канала являются болевые ощущения во время пломбирования каналонаполнителем, если работа производится без анестезии. Однако после пломбиро­вания канала одной пастой должен быть рентгенологический контроль. С учетом того что для пломбирования корневых ка­налов применяются медленнотвердеющие пасты, после рентге­новского снимка можно произвести коррекцию пломбирования, если канал не запломбирован до верхушки.

Пломбирование полости зуба целесообразно произвести в следующее посещение, после отвердения пасты, так как нали­чие незатвердевшей пасты на масляной основе не обеспечива­ет необходимой адгезии постоянного пломбировочного материала.

Пломбирование одним штифтом. Показанием к примене­нию метода являются узкие, искривленные, труднодоступные каналы, когда нет уверенности в надежности пломбирования их пастами. Это каналы щечных корней моляров верхней че­люсти и передних корней моляров нижней челюсти, каналы первого премоляра верхней челюсти и др.

Дополнительным этапом при пломбировании каналов с по­мощью такой методики является подбор штифта. Обычно это дополнительные штифты. До пломбирования их необходимо ввести в канал и проверить глубину проникновения с учетом длины корня.

После подбора штифта зуб изолируют от слюны и промы­вают канал антисептическим раствором с последующем оро­шением водой. Затем зуб высушивают: полость зуба — струей воздуха, а каналы — бумажными штифтами. Введение пасты каналонаполнителем производят по той же методике, однако

- 49 -

консистенция пасты должна быть менее густой, что позволит штифту достичь нужной глубины. Следует отметить, что при выборе каналонаполнителя, как правило, используется самый тонкий (№ 1) с красным кольцом и длиной не более 21 мм. После однократного введения пасты в канал на предваритель­но измеренную глубину вводят штифт. Так пломбируются 2 или 3 канала, после чего производят рентгеновский снимок. При правильном пломбировании канала на несколько суток накладывают повязку из водного дентина. Нельзя сразу после пломбирования канала штифтом убирать его избыток бором, даже турбиной, так как штифт при незатвердевшей пасте во время вращения бора извлекается из канала. При необходимо­сти в первое посещение следует срезать избыток штифта до уровня устья канала разогретым зондом или штопфером. Пломбирование кариозной полости целесообразно проводить в следующее посещение.

Методика латеральной конденсации предусматривает плом­бирование канала гуттаперчей. Производят это следующим образом.

1. Подбирают основной гуттаперчевый штифт (с учетом размера канала).

2. Вводят эндогерметик (файлом, наполнителем).

3. Распределяют герметик по стенкам канала.

4. Вводят в канал основной штифт (до физиологического отверстия).

5. Спредером, введенным на глубину на 1-2 мм меньше длины канала, оттесняют штифт к стенке канала.

6. В образовавшееся пространство вводят дополнительный штифт.

7. Повторяя указанную процедуру и в дальнейшем, запол­ няют канал гуттаперчей.

8. Срезают избыток гуттаперчи у устья канала горячим инс­ трументом.

9. Проводят вертикальную конденсацию в устье канала.

Подбирают основной штифт гуттаперчи, который соответст­вует размеру последнего инструмента, применяемого для об­работки канала.

- 51 -

- 50 -

После изоляции зуба от слюны, медикаментозной обработ­ки и высушивания по указанной выше методике в канал вво­дят небольшое количество жидкой пасты или герметика для покрытия стенок канала. Затем основной штифт смазывают па­стой или герметиком и вводят его до физиологического отвер­стия, а боковым уплотнителем (спредером), введенным до упора, основной штифт прижимают к любой из стенок канала. В образовавшийся промежуток между стенкой канала и штиф­том вводят дополнительный гуттаперчевый штифт, который конденсируют уплотнителем и прижимают к основному штиф­ту. Образовавшийся промежуток замещают новым штифтом, который погружают на меньшую глубину. Боковое уплотнение продолжается до тех пор, пока уплотнитель не перестает про­никать в канал (рис. 22). После этого убирают избыток гутта­перчевых штифтов разогретым инструментом и производят рентгеновский контроль. В соответствии с клиническими на­блюдениями, при латеральной конденсации имеет место очень надежное закрытие верхушечного отверстия.

Существуют и другие методы пломбирования гуттаперчей — вертикальной конденсации, или метод "теплой гуттаперчи", метод заполнения корневого канала растворенной в хлорофор­ме гуттаперчи. Возможна комбинация латеральной и верти­кальной конденсации. Однако основным является метод латеральной конденсации.

Пломбирование термафилом. Термафил представляет собой конусообразный стержень, который покрыт слоем гуттаперчи. Стержни могут быть пластмассовыми, из нержавеющей стали, из титана.

Размер и форма стержня соответствуют международному стандарту расширителя канала (от 020 до 140).

Для удобства работы при введении термафила в канал на стержне указаны отметки (мм) — 18, 19, 20, 22, 24, а на пластиковых стержнях длина 2 7 и 2 9 мм.

Методика "Термафил" позволяет получить надежную апи­кальную герметизацию, обеспечивает простоту введения обту-рирующей массы в канал при минимальной затрате времени.

Рис. 22. Пломбирование корневого канала гуттаперчевыми

штифтами.

А — введение в канал основного штифта (1) Б — прижатие основного штифта (1) спредером (2) к стенке

корневого канала В — введение дополнительного штифта (3) и прижатие его к

стенке канала спредером (2) Г — введение в канал второго дополнительного штифта (4)

При этом обеспечивается эффективная обтурация как основ­ного канала, так и дополнительных боковых канальцев.

Используя термафил, можно провести объемную обтура-цию корневого канала всего за 30 с, и по качеству эта мето­дика не уступает другим.

По данным лабораторных исследований, при использовании термафила проникновение красителя в канал в 20 раз меньше, чем при использовании одиночного гуттаперчевого штифта, и в 4 раза меньше, чем при использовании впрыскиваемой гутта­перчи. Это говорит о хорошей герметизации канала при ис­пользовании термафила. Кроме того, высокая эффективность при применении термафила обусловлена особенностью его

- 52 -

конструкции — гибкий и прочный стержень в сочетании с равномерным покрытием из гуттаперчи а-фазы.

Гуттаперча СГ-фазы, нагретая до рабочей температуры, ста­новится липкой и клейкой, благодаря чему надежно фиксиру­ется на центральном стержне. Это помогает вводить обтурирующий материал на всю глубину системы корневых каналов. Стержень действует как центральный носитель, он конденсирует гуттаперчу по всей рабочей длине канала, обес­печивая апикальную герметизацию и уменьшая усадку обтура-ционной массы. Методика "Термафил" позволяет ввести гуттаперчу в корневой канал и добиться надежной его обтура-ции.

Термафилы рекомендуется использовать в сочетании с гер-метиками безэвгенольного типа (Термасил, АН-26, АН+, Sealapex). Эти пломбировочные материалы обладают оптималь­ной вязкостью, максимальной адгезией, минимальной усадкой, а также длительным рабочим временем отвердения.

Для равномерного нагрева всех типов термафилов исполь­зуется печь "Термапреп", которая обеспечивает оптимальную температуру нагрева в течение нескольких минут. Одновре­менно можно нагреть 6 термафилов.

Методика обтурации корневых каналов с использованием термафила

1. Включить печь "Термапреп" и прогреть ее до операцион­ ной температуры в течение 20 мин.

2. Сделать предварительно анестезию, так как апикальное давление, возникающее при проникновении термафила, может вызвать чувство дискомфорта.

3. После обработки канала установить размер окончатель­ ной рабочей длины, используя подходящий верификатор, на котором резиновым стопором отмечают эту длину.

4. Выбрать термафил такого же размера и длины, как вери­ фикатор, который был использован для определения оконча­ тельной рабочей длины. Если канал имеет крутой изгиб, то начиная с размера 35 и выше металлический обтуратор можно

- 53 -

предварительно согнуть. При сгибании могут возникнуть тре­щины в гуттаперче, но это не страшно, так как они исчезнут при нагревании. Стержни размеров 20, 25 и 30 являются гиб­кими и необходимость в их сгибании возникает редко. Терма­фил предварительно не сгибают, так как в процессе нагревания эластичность увеличивается.

5. Обработать обтуратор в 5 % растворе гипохлорита натрия в течение 1 мин, промыть, в 7 0 % спирте и высушить.

6. Нагреть обтуратор в печи "Термапреп".

7. Высушить канал, используя стерильные бумажные штифты.

8. Ввести небольшое количество пасты или герметика в ка­ нал, чтобы смазать стенки канала на всю его длину, используя для этого бумажные штифты или каналонаполнитель.

9. Обтурировать канал. Разогретый в печи термафил ввести в канал на ранее определенную длину. Если канал был пра­ вильно откалиброван, а гуттаперча разогрета до требуемого состояния, обтуратор входит на место без особых усилий. По­ сле введения обтуратора в канал в его устье скапливаются из­ лишки гуттаперчи. Это естественно, так как на стержень нанесен слой гуттаперчи, рассчитанный на заполнение наибо­ лее широких каналов.

10. Удалить ручку обтуратора термафила. Пластиковый штифт отрезать шаровидным бором в устье канала. Штифт из нержавеющей стали отрезают с помощью острого конусовид­ ного бора на 1-2 мм выше устья канала. Для удаления титано­ вого носителя используют твердосплавный фиссурный бор. Если необходим рентгеновский контроль, то его проводят до удаления ручки (для извлечения обтуратора в случае необхо­ димости).

1 1, Произвести уплотнение гуттаперчи вокруг стержня с помощью вертикального конденсатора (plager), что предохра­нит случайное удаление гуттаперчи из устья.

12. Удалить излишки гуттаперчи из полости зуба, чтобы со­здать возможность доступа в другие каналы.

Повторить все указанные выше этапы, если у зуба несколь­ко каналов.

- 54 -

После пломбирования каналов удаляют избытки гуттаперчи из полости зуба, а дно покрывают иономерным цементом, по­сле чего накладывают постоянную пломбу.

Подготовка канала корня под опорный штифт

В процессе эндодонтического лечения нередко возникает необходимость подготовить корневой канал под штифт, кото­рый служит опорой для формирования культи зуба. Послед­няя, как известно, может служить основой для изготовления коронки лабораторным методом или реставрации коронки с использованием композиционных материалов. Подготовка кор­ни под такие штифты имеет свои особенности. В первую оче­редь следует помнить, что направление штифта должно соответствовать направлению оси зуба. В противном случае создаются предпосылки для раскола корня. Следует строго со­блюдать соотношение 1:2 между наддесневой и поддесневой частью штифта. Необходимо подбирать толщину штифта с уче­том размера корня, поскольку при значительном расширении канала прочность корня может быть ослаблена, и он не выдер­жит нагрузки после изготовления конструкции.

Подготовку канала под опорный штифт необходимо произ­водить в процессе его расширения, а при пломбировании за­полняется только верхушечная часть (примерно 1/3 канала) . Такое пломбирование канала исключает необходимость его повторной обработки ортопедом.

Для подготовки канала под опорный штифт после прохож­дения и расширения файлом 025-030 верхушечной части, ка­нал обрабатывают файлом 070-120. Можно использовать также специальное сверло, входящее в набор опорных штиф­тов. Завершается этап примеркой штифта в канале. После это­го приступают к пломбированию канала. При этом возможны два варианта. Если канал пломбируют одной пастой, то после заполнения верхушечной 1/3 канала туда вводят опорный штифт и производят рентгенологический контроль. Кроме ка­чества пломбирования канала на снимке определяется положе-

- 55 -

ние штифта. После этого штифт извлекают и накладывают временную повязку на 2-3 дня. Обусловлено это тем, что по­сле введения в канал медленнотвердеющих паст, большинство из которых замешиваются на эвгеноле, цементы не обеспечи­вают надежную адгезию штифта. Через 2-3 дня, после отвер­дения пасты, канал очищают, примеряют штифт и фиксируют его в канале.

В случае если канал пломбируется с гуттаперчевым штиф­том, то после пломбирования канала производят рентгено­вский снимок. При пломбировании канала до верхушки полость зуба закрывают временной пломбой на 2-3 дня. В сле­дующее посещение разогретым на спиртовке зондом удаляют гуттаперчевый штифт из верхних 2/3 канала, обрабатывают канал специальным сверлом, входящим в набор опорных штифтов, и фиксируют штифт в канале.

Возможно пломбирование верхушечной 1/3 канала и тер-мафилом при использовании канала под опорный штифт. Про­изводится это следующим образом. Канал готовится для пломбирования термафилом инструментами не меньше разме­ра 030-035. После уточнения рабочей длины корня определя­ют, какую часть канала следует запломбировать. Эту величину, например 5 мм, отмеряют от верхушки подобранно­го штифта, и выше этой метки со стержня удаляют гуттаперчу. Таким образом, металлический стержень термафила на грани­це с гуттаперчей подпиливают, после чего термафил помеща­ют в печь, а затем вводит в канал. Спустя несколько минут, когда гуттаперча в канале остыла и прилипла к стенке канала, ручку стержня резко поворачивают. При этом в месте надпила стержень обламывается, и канал освобождается для опорного штифта. Так же как и в предыдущих случаях, к фиксации опорного штифта приступают в следующее посещение через 2-3 дня.