Частота встречаемости {%) дополнительных каналов в зависимости от групповой принадлежности зуба

4 кана­ла	3 кана­ла	2 кана­ла	1 ка­нал	Фор­му­ла зуба	1 ка­нал	2 кана­ла	3 кана­ла	4 Кана­ла
Нижняя челюсть					Верхняя челюсть
28,9 7	64,4 77	30 44 6 26,5 13,5 6,7 13	70 56 94 73,5 85,5 3	1 2 3 4 5 6 7	100 100 100 9 75 1	i 85 24 2	6 1 56,5 57	43,5 40

Наиболее частые вариации в количестве корней и каналов встречаются у зубов нижней челюсти. Так, центральные резцы имеют два канала в 30%, а боковые в 44% случаев.

Клык нижней челюсти имеет один канал в 94% и два в 6% случаев. Нижний 1-й премоляр в 26,5% случаев, а 2-й премо­ляр в 13,5% имеет два корневых канала, хотя клиницисты счи­тают их однокорневыми.

Нижний 1-й моляр в 6,7% случаев имеет два канала, в 64,4% — три и в 28,9% — четыре канала. У нижнего 2-го моляра в 3% — один канал, в 1 3% — два, в 77% — три и в 7% — четыре канала (рис. 1, а).

Мы привели данные Ing J., Bekland (1994), которые могут отличаться от данных других авторов. Считаем, что важен факт существования таких вариаций, обязывающих врача, в

- 8 -

- 9 -

Рис. 1. Проекция полости зуба резцов, клыков и премоляров (а). Вскрытие полости (б). 1 — неправильный; 2 — правильный; 3 — повреждено дно полости.

целях гарантированного лечения, обнаружить и запломбиро­вать все корневые каналы.

По нашему мнению, недостаточно четкая ориентация в то­пографии полости зуба является частой причиной некачествен­ного лечения.

Второе место по частоте ошибок принадлежит качеству раскрытия полости зуба у моляров, что выражается в сохране­нии навеса над устьем канала. Особенно часто это наблюдает­ся у моляров нижней челюсти, щечный канал у которых значительно смещен к вестибулярной (щечной) поверхности. Наличие навеса над устьем канала делает его "непроходи-

мым", или создаются условия для облома инструмента в кана­ле (в силу его искривления) в процессе прохождения.

Анатомическая форма полости зуба 2-го нижнего моляра такая же, как и 1-го. Она имеет значительный размер и за­кругленную четырехугольную форму, а устья каналов располо­жены так, что при их соединении образуется равносторонний треугольник. Во 2-м моляре нижней челюсти так же, как и в 1-м моляре, четвертый канал (при его наличии) расположен в заднем (дистальном) корне.

Полость зуба моляров верхней челюсти имеет щелевидную форму, сдавленную в передне-заднем направлении, а устья ка­налов располагаются как бы на вершине тупоугольного треу­гольника. Причем устья переднего и заднего щечного каналов располагаются рядом. Дополнительный канал обычно располо­жен в передне-щечном корне. Устья каналов у моляров верх­ней челюсти образуют тупоугольный треугольник.

Если кариозная полость находится на боковой поверхности резца или клыка, то необходимо вывести ее на середину языч­ной или небной поверхности, что создаст хороший доступ в канал. Если кариозная полость типа V класса, то полость зуба вскрывают (трепанируют) также, как у интактного зуба.

Вскрытие (трепанирование) полости зуба резцов и клыков производят с язычной поверхности ближе к режущему краю. Направление бора должно соответствовать оси зуба и как бы пересекать полость зуба в ее центре. В противном случае ко­ронка может быть перфорирована. После трепанации полости зуба отверстие расширяют шаровидным или фиссурным бо­ром, создавая хороший доступ к ханалу. При этом трепанаци-онное отверстие не должно нарушать целостность режущего края (рис. 1,6).

При препарировании премоляров раскрытие полости зуба должно производиться с жевательной поверхности параллель­но оси зуба. Следует помнить, что у премоляров верхней че­люсти коронка у шейки зуба сдавлена в передне-заднем направлении, а полость зуба располагается в щечно-язычном направлении (от бугра к бугру). Если полость зуба у премоля-

- 10 -

ров вскрыта у шейки (V класс), то доступ к каналам создается через жевательную поверхность.

На основании изложенного выше принципы препарирова­ния полости зуба для последующего эндодонтического лече­ния можно сформулировать следующим образом.

1. Форма создаваемой полости должна быть удобной для доступа к корневым каналам с учетом особенностей то­ пографической анатомии отдельных групп зубов.

2. Ткани, подверженные кариозному повреждению, и ста­ рые пломбы должны быть удалены.

Недостаточная ориентация в топофафии полости зуба кро­ме создания "непроходимых" каналов, нередко приводит так­же к перфорации дна полости зуба в бифуркации или в пришеечной области. Признаком такого осложнения служит выраженная кровоточивость. Если при лечении пульпита кро­вотечение может возникать из корневой пульпы, то кровото­чивость при периодонтите однозначно указывает на перфорацию.

Наличие перфорации — осложнение нежелательное, одна­ко это не означает потерю зуба. Прежде чем продолжить эн-додонтическое лечение, необходимо устранить перфорацию дна полости зуба. Достигают этого закрытием перфорационно­го отверстия амальгамой (если перфорация в пришеечной об­ласти) или иономерным цементом.

Следующий этап механической обработки — обнаружение и расширение устья каналов. Этот этап важен не столько в плане эффективности лечения, сколько в создании удобства в работе при прохождении и пломбировании каналов. Щечные каналы в верхних молярах и передние в нижних молярах от­ходят в виде тонких ответвлений, и их поиск представляет значительные трудности. После того как они расширены и сформированы в виде воронкообразных углублений, вхожде­ние в канал значительно облегчается. Расширение устья канала можно производить шаровидным бором, однако существуют специальные инструменты различных диаметров с укорочен-

- 11 -

н ой рабочей частью — Gates Glidden (рис. 2), с помощью ко­торых и производится расширение устья канала.

Другой инструмент — Largo — имеет рабочую часть не­сколько длиннее и с его помощью можно не только раскры­вать устье канала, но и проходить верхнюю треть канала (обычно небного в верхних и заднего в нижних молярах) (рис.3). Расширение устьев канала производят при работе на малых оборотах машины.

Прохождение и расширение корневых каналов. Преследуя цель удалить содержимое канала и слой наиболее инфициро­ванного дентина, а также создать благоприятные условия для его пломбирования, необходимо решить вопрос о границе про­хождения. Ранее существующее мнение, что при пломбирова­нии канала необходимо выводить пломбировоный материал за верхушечное отверстие корня, подлежит пересмотру.

В настоящее время считается установленным, что выведе­ние пломбировочного материала за верхушку корня неоправ-дано и рассматривается как осложнение. Более того, при

Рис. 4. "Физиологическая верхушка") 1), анатоми­ческое отверстие (2) и рентгенологическая вер­хушка (3) корня зуба.

воспалении пульпы канал должен быть запломбиро­ ван на длину на 1,5-1,2 мм не доходя до верхушки, что соответствует сужению ка­ нала. Это сужение, образо­ ванное отложением вторичного дентина и получив­ шее название "физиологи­ ческой верхушки", является границей между корневой пульпой и тканя­ ми периодонта (рис. 4). Считают, что наличие у вер­ хушечного отверстия непов­ режденных тканей перио­ донта, обладающих выраженными защитными механизмами, создает био-

- 12 -

логический барьер, предупреждающий распространение пато­логического процесса на окружающие корень ткани.

Кроме физиологического различают также анатомическое от­верстие, которое располагается на верхушке корня. Следует, од­нако, отметить, что анатомическое отверстие в ряде случаев не соответствует рентгенологическому. Так, при искривленном кор­не, а также в случае, когда верхушечное отверстие находится на боковой поверхности, на рентгенологическом изображении ко­рень будет несколько длиннее (см. рис. 4).

При периодонтите, когда пульпа зуба некротизирована и имеются деструктивные изменения в костной ткани, окружаю­щей корень зуба, необходима обработка канала на всем протя­жении до верхушечного отверстия с последующим его заполнением.

Разработаны критерии, которые помогают врачу в процессе прохождения определить рабочую длину каналов — их три: расчетная длина зуба и корня, рентгенологический контроль и электрометрический метод.

Многочисленные измерения позволили установить средние данные по длине зуба и корня, а также минимальные и макси­мальные отклонения (табл. 2). С учетом того, что измерить длину корня трудно, измеряют длину зуба. Делается это сле­дующим образом. На эндодонтический инструмент надевается резиновый ограничитель и устанавливается на величину, соот­ветствующую расчетной длине обрабатываемого зуба (средняя длина). Если после введения инструмента в канал резиновый ограничитель достигает режущего края или жевательной по­верхности, то окончание инструмента находится в пределах верхушечного отверстия. При частичном прохождении канала резиновый ограничитель не достигает режущего края или же­вательной поверхности зуба, что указывает на необходимость дальнейшего его прохождения.

Рентгенологический метод определения длины корня и про­ходимости корневых каналов является самым надежным. Рент­геновский снимок с введенными в каналы зубов эндодонтическими инструментами позволяет определить сте­пень прохождения корневого канала, направление движения

- 13 -

Таблица 2