Цветовое кодирование

Цветовое кодирование является, пожалуй, основополагаю­щим, так как оно облегчает выбор необходимого размера инс-

Рис. 17. Стандарты размера и длины по ISO.

dt — диаметр у вершины инструмента, d2 — диаметр у основания рабочей части, Ц — длина рабочей части — не менее 16 мм, 12 — рабочая длина от вершины инструмента до основания ручки 21, 25, 28, 31 мм.

- 26 -

- 27 -

Reamer

File

Headstrem

Rasp

Таблица 4

Размер di no ISO и цветовое кодирование

Размер di no ISO	Цветовой код
005	Малиновый
008	Серый
010	Фиолетовый
015, 045, 090	Белый
020, 050, 100	Желтый
025, 055, НО	Красный
030, 060, 120	Синий
035, 070, 130	Зеленый
040, 080, 140	Черный

Paste filler

Pulpextraktor

Рис. 18. Кодирование эндодонтических инструментов символами

Из представленных данных понятно, что для успешного эн-додонтического лечения у врача должно быть значительное количество различного по размеру, форме рабочей части и длине инструментария. В связи с этим возникает вопрос их хранения. Необходима определенная система, которая позво­лит врачу удобно организовать свое рабочее место.

Фирмой Maillefer предложен ряд боксов, в которых инстру­менты располагаются с учетом их диаметра и назначения.

В обязательном порядке врач должен иметь измерительное устройство для определения глубины прохождения канала. Это может быть обычная миллиметровая линейка или более сложное устройство, которое с точностью до миллиметра по­зволяет измерить длину инструмента. В распоряжении врача должны быть ограничители (резиновые, силиконовые или ме­таллические), которые позволяют фиксировать глубину про­никновения инструмента в канал или заданную длину для достижения верхушки корня (рис. 19). Без этой "пустяковой" детали правильно проводить обработку корневого канала прак­тически невозможно.

В заключение, считаем необходимым отметить, что за эндо-донтическим инструментарием, применяемым многократно, не­обходим постоянный контроль. При выявлении признаков

- 28 -

Рис. 19. Силиконовые ограничители на эндодонтических инс­трументах.

раскручивания инструмента, также как и потемнения, его сле­дует заменять. Такой подход значительно повысит безопас­ность работы, так как поможет избежать одного из самых неприятных осложнений при эндодонтическом лечении — об­лома инструмента в канале.

Прохождение корневого канала

При традиционной методике прохождения корневого кана­ла используют тонкий инструмент (дриль), с помощью которо­го достигают верхушки корня с последующим его расширением до требуемого размера.

В ряде рекомендаций по обработке корневых каналов сове­туется сразу же после вхождения в канал произвести опреде­ление рабочей длины корня. Несмотря на то, что трудно

- 29 -

рассчитывать на полную проходимость канала без его обра­ботки, все же определение рабочей длины корня в начале ра­боты является оправданной. Врач при этом получает представление о степени прохождения канала, что важно для проведения осознанной работы. С этой целью подбирается тонкий дриль с учетом размера канала, на котором устанавли­вается резиновый ограничитель, соответствующий расчетной длине зуба (см. табл. 2). Затем инструмент вводится в канал и при минимальном давлении производится его вращение по ча­совой стрелке с последующим извлечением инструмента из канала. При этом не следует с первой попытки стараться вве­сти инструмент как можно глубже, так как продвижение инст­румента со значительным усилием может привести его к заклиниванию и облому в канале. Появление сопротивления при вращении инструмента указывает на необходимость конт­ролировать его состояние. "Раскручивание" инструмента ука­зывает на необходимость его замены.

Для повышения эффективности прохождения корневого ка­нала в него вводится препарат ЭДТА, который, размягчая по­верхностный слой дентина, обеспечивает его прохождение. Подтверждением того, что направление инструмента правиль­ное служит ощущение его "задерживания" при извлечении. Критерием прохождения канала является приостановка про­движения инструмента при вращении и ощущение препятст­вия. При этом резиновый ограничитель на инструменте, установленный на соответствующую длину при определении рабочей длины корня, должен достигать режущего края или жевательной поверхности зуба. В таких случаях в обязатель­ном порядке требуется произвести электрометрический или рентгенологический контроль прохождения, который получил название "окончательного определения рабочей длины корня". Это важный этап, так как кроме подтверждения прохождения корня позволяет определить длину штифта или термафила, ко­торые будут использованы при пломбировании.

- 30 -

Р асширение корневого канала

Существует две методики расширения корневого канала.

1. Step Back — снизу вверх, от меньшего размера к боль­ шему.

2. Crown Down — от большего к меньшему, от устья канала до верхушки.

Расширение корневого канала начинают буравом (файлом) того же номера, что и дриль (ример), которым было заверше­но прохождение. При расширении канала, когда производится удаление дентина, ни один размер инструмента не должен быть пропущен, так как это приводит к превышению предела устойчивости к скручиванию. Иначе говоря, при нарушении последовательности обработки канала инструментами возника­ет опасность их перегрузки и облома. Однако прежде чем ин­струмент сломается, происходит его "раскручивание" (при условии правильной методики работы, что выражается во вра­щении в одну сторону, т.е. по часовой стрелке).

Постоянный контроль за состоянием профиля режущих граней и выявление деформированных инструментов помогает избежать облома инструмента в канале.

При расширении корневого канала следует соблюдать ряд требований. О первом уже говорили — строгая последователь­ность применения инструментов для обработки каналов от меньшего к большему. Далее, вращение следует производить по ходу часовой стрелки, не оказывая сильного давления. Не­обходимо систематически извлекать из канала инструмент для контроля его состояния, а также удаления при этом дентин-ных опилок. Постоянно смазывать канал гелем или увлажнять раствором ЭДТА, что обеспечивает более эффективное рас­ширение канала. С этой целью используются Ларгал ультра (Largal Ultra), Канал плюс (Canal +), Верификс (Verifix), РЦ-преп (RC-prep), Тублисид (Tublisid), Канал-Э, Канал-глайд. Кро­ме того, необходимо систематически вымывать из канала

- 31 -

дентинные опилки раствором ЭДТА, натрия гипохлорита с ис­пользованием эндодонтического шприца.

Следует помнить, что верхушечная часть корневого канала (до физиологической верхушки) должна быть расширена не менее, чем до размера файла 025. Это необходимо не только для тщательной механической обработки верхушечной части корневого канала, но и создания благоприятных условий для обтурации. В процессе расширения канала по вышеуказанной методике постоянно производится возврат к инструменту меньшего размера, чтобы предотвратить блокировку верху­шечного отверстия дентинными опилками.

Методика расширения канала от меньшего размера к большему

Условно процесс расширения корневого канала можно раз­делить на три этапа: обработка коронковой (3-5 мм), централь­ной и верхушечной (2-3 мм) частей. Для расширения коронковой части корневого канала используются инструменты, рабочая часть которых представляет собой режущую головку грушевидной формы, которая находится на конце длинного стержня. В связи с тем, что инструмент не обладает гибко­стью, а в процессе работы совершает вращательные движе­ния, то его применяют только для расширения устья корневого канала. Размер инструмента обозначается числом маркировоч­ных колец на держателе инструмента.

Успешное расширение центральной части канала произво­дится по определенной схеме. Начинают расширение буравом Керра (К-файлом) того же размера, что и дриль (К-ример), ко­торым завершили прохождение. Предварительно резиновый ограничитель устанавливают на эту длину. Предположим, дли­на зуба 20 мм, а толщина использованного бурава 015. Затем берут бурав следующего размера — 020 и обрабатывают ка­нал на ту же длину — 20 мм. После этого возвращаются к первоначальной толщине 015. После смачивания канала пре­паратом ЭДТА обрабатывают канал буравом 025 на первона­чальную длину. После' извлечения бурава, а вместе с ним и

- 32 -

025

0 10

020

0,

_{о о}

_А

_{\ /\}

Li dS 25 U В

u

025

025.

035

025

045

040

Рис. 20. Последовательность расширения корневого канала от верхушки корня к устью канала. Пунктиром показаны пределы глубины прохождения канала.

дентинных опилок, возвращаются к инструменту 020, что иск­лючает блокировку верхушечного отверстия дентинными опил­ками. Завершают обработку корневого канала файлом 025 на глубину 20 мм (рис. 20).

После этого методика несколько изменяется — на файл 030 ставят резиновый ограничитель на 17-18 мм и обрабаты­вают канал с предварительным введением препарата ЭДТА и промыванием канала. Затем, возвращаясь к размеру 025, об­рабатывают канал на глубину 20 мм. Следующим файлом 035 с резиновым ограничителем на длине 15-16 мм обрабатывают канал и вновь буравом 025 проходят на глубину 20 мм. В дальнейшем обрабатывают канал файлом 040 и возвращаются

Рис. 2. Gates Glidden — инструмент для расширения устья корневого канала. 1-6 — диаметр инструмента.

stainless

1 10 ;

1 50

0 mm о 70

й а й s s

_{1 2 3 4 5 6}

Л

Рис. 3. Largo — инструмент для; расширения устья канала и прохождения его верхней трети.

03

а

о и

<D

X

а о

I

S

о

О

S

га сх

из ю

о

Он

stainless

ISO 15 20 25 30 35 4О

Рис. 6. К-Flexoreamer — дриль повышенной гибкости.

12 17 22 27 32 37

Рис. 7. K-Flexoreamer Golden medium—дриль промежуточных размеров.

Е Е

Е

Е Е 2 Е

ю

Е Е со

_{Illlll ПИ}

_{ffffff ffWffff ■}

ffffff

ISO 06

10

П)

15

Рис. 8. K-Reamer forside — дриль для прохождения очень тонких корневых каналов.

ISO 06 08 10 IS 20 25 30 35 40 45 50 Б5 60 70 80 ЭО 1ОО 110 120 130 140

Рис. 9. K-File (дриль Керра) — инструмент для расширения корневого канала.

I

43 Р О

X —

S >—

io ■

Ol

av
43	О
се
fa	N СП
so
	u
	о
"S	со
CO	(Л
6d
О
О
•1
о

31 mm "27 mm"

\

о о

-1

1

о

Е

S 43

ХГ.

(Л

о

21mm 25 mm 31 mm

S^ifci

08 10 IS 20 25 30 35 40 45 50 5B 60 70 80 90 100 110 120 130 140

Рис. 12. Headstrem File (Бурав Хедстрема) — инструмент для выравнивания стенок корневого канала.

t

e

in

3 Л

On)

Р ис. 13. Rasp (рашпиль) — инструмент для расширения корневого канала.

j

12 3 4

long I || II II I ex. long

12 3 4 12 3 4

Рис. 15. Каналонаполнитель Lentulo — инструмент для пломбирования корневого канала (вручную).

- 33 -

к размеру 025. Так обрабатывается канал до требуемого раз­мера инструмента — 050-060, сохранял размер верхушечной части канала — 025.

В результате указанной методики стенки корневого канала приобрели ступенькообразную форму. Для выравнивания стенок канал обрабатывают файлом Хедстрема или рашпилем, что по­зволяет создать форму конусообразной воронки от устья до вер­хушки. Следует помнить, что при выравнивании стенок канала используются различные размеры рашпиля и Хедстрема, а в про­цессе работы дентинные опилки удаляются из канала раствором ЭДТА, 3-3,5 % раствором гипохлорита натрия или 3 % раство­ром перекиси водорода. Таким образом, верхушечная часть ка­нала (до физиологической верхушки) обработана файлом 025, а основная часть — 050-060 (по необходимости).

Особо следует остановиться на работе с файлом Хедстре­ма. Это очень эффективный и надежный инструмент при пра­вильном использовании. В силу того, что изготовляется он путем создания конической нарезки, его нельзя вводить в ка­нал путем вращения до упора, так как при этом он легко лома­ется. Движения при его использовании должны быть скребущими от верхушки к устью канала. После вращения на полоборота или оборот инструмент выводят назад, снимая при этом неровности стенок. При работе этим инструментом очень важно постоянно вымывать дентинные опилки.

Раскрытие верхушечного отверстия — это завершающий этап работы расширения канала. В первую очередь следует указать, что в этом этапе не всегда возникает потребность. В частности, при воспалении пульпы канал пломбируют до физи­ологической верхушки, а это значит, что раскрытия верхушки корня не производят. При наличии деструктивных изменений в костной ткани у верхушки корня ее раскрытие необходимо.

Раскрытие верхушки корня производят только вручную. С этой целью лучше всего использовать дриль или бурав разме­ром 008-010. Резиновый ограничитель устанавливается на 1,5-2,0 мм больше рабочей длины зуба, при которой произво­дилось расширение канала. В обязательном порядке в канал вводится препарат ЭДТА. После чего производятся вращатель-

- 34 -

ные движения римера с минимальным давлением. По достиже­нии резинового ограничителя режущего края или жевательной поверхности зуба, что указывает на прохождение канала, про­изводится электрометрический или рентгенологический конт­роль. Расширение верхушечного отверстия проводят строго соблюдая условие увеличения диаметра: 008, 010, 015, 020, 025. На этом размере можно остановиться, так как он позво­ляет провести надежное пломбирование. Если вручную, даже с использованием препарата ЭДТА, верхушечное отверстие раскрыть не удается, то используют ультразвуковой аппарат или прибегают к помощи бормашины с эндодонтическим нако­нечником. Работу ведут при небольших оборотах, минималь­ном давлении на наконечник и постоянном движении (вверх, вниз). Нельзя останавливать машину при максимальном погру­жении инструмента в канал! ,

Строгое соблюдение последовательности обработки канала практически исключает осложнения в виде облома инструмен­та и перфорации. К сказанному выше следует добавить, что успех в работе во многом зависит от лимита времени, отводи­мого для этого. Спешки при эндодонтическом лечении быть не должно.

Расширение корневых каналов с использованием бормаши­ны в нашей стране не получило широкого распространения. Основной причиной, по нашему мнению, является недоста­точная техническая оснащенность. Попытка машинного рас­ширения каналов при отсутствии необходимого ассортимента каналорасширителей и специальных наконечников заканчи­вается, как правило, перфорацией корня или обломом инст­румента.

Происходит это потому, что на больших оборотах трудно сохранить правильное направление инструмента, находящегося в наконечнике, а отклонение тонкого инструмента при враще­нии очень часто приводит к созданию ложного хода — перфо­рации. Однако еще чаще происходит облом инструмента, что обусловлено рядом причин: многократным использованием ин­струментов, приложением значительного усилия на наконеч-

- 35 -

ник, работой без применения ЭДТА для химического расшире­ния канала, скоплением дентинных опилок в канале.

Для обработки корневых каналов применяют эндодонтиче-ские наконечники и полный набор эндодонтического инстру­ментария.

На основании собственного опыта, считаем необходимым отметить, что расширение канала с использованием эндодонти­ческого наконечника значительно ускоряет подготовку канала к пломбированию, а при правильной работе методика не более опасна, чем при ручной работе.

Методика расширения канала от большего размера к меньшему

Методика расширения канала "от коронки вниз" (от устья канала к его верхушке) "Crown Down" с последовательной сменой инструментов от большего размера к меньшему освое­на только в последние годы благодаря разработке более гиб­кого инструмента с неагрессивной верхушкой и использованию эндодонтического наконечника. Инструменты Maillefer ProFile 04 позволяют придать корневому каналу ко­нусообразную форму необходимого размера. Обычно начина­ют с инструмента 025 или 030, который вводится в корневой канал примерно на 1/2 длины. Затем профайлом следующего размера (035, 040) доводят его до уровня первой обработки, завершая на этом обработку коронковой части канала. В про­цессе смены инструмента на больший диаметр содержимое каналов удаляют, промывая его из эндодонтического шприца раствором гипохлорита натрия и др. Кроме того, при обработ­ке в канал вводятся препараты, содержащие ЭДТА. После этого профайлом 025 обрабатывают канал на 2/3 и 3/4 дли­ны. На этом этапе делается рентгеновский снимок для выясне­ния направления расширения канала, а также для определения рабочей длины корня. После этого, меняя размер профайла на меньший (015), доходят до физиологической верхушки (суже­ния канала) и измеряют длину зуба в миллиметрах, что фикси­руют в карте амбулаторного больного. Затем, последовательно

О2О

О2О

O25

ОЗО

O15

ОЗО

О2О

O25

- 36 -

Р ис. 21. Расширение корневого канала от устья канала к верхушке корня.

заменяя инструменты на больший размер 020, 025, 030, 035 расширяют канал до требуемого размера (рис. 21).

Выравнивание стенок канала, при необходимости, произво­дят при помощи бурава Хедстрема.

Раскрытие верхушечного отверстия производят, если к это­му есть показания, вручную или с использованием ультразву­кового бурава и соответствующего аппарата.

Несколько слов о различии в механической (инструмен­тальной) обработке каналов при пульпите и периодонтите. Принципиальное различие в том, что при пульпите удаление пульпы, расширение канала и его пломбирование производят на уровне физиологического отверстия, на 1-1,5 мм не доходя до анатомической верхушки, в то время как при периодонтите требуется раскрытие верхушечного отверстия и пломбирова­ние канала на всю длину.

- 37 -

Тщательная механическая обработка корневых каналов, не­обходимая для гарантированного их пломбирования, обеспечи­вает надежность результатов лечения при пульпите и периодонтите в 93-95 % случаев.