ББК 56.6 Б83 УДК 616.314-08

Авторы: Е.В. Боровский, Н.С. Жохова

Боровский Е.В„ Жохова Н.С.

Б8 3 Эндодонтическое лечение (пособие для врачей). — М.: АО "Стоматология" , 1999. — ISBN 5-89599-002-9

Пособие посвящено важному разделу стоматологии — эндодонтии. В пособии рассмотрены современные методики и технологии лечения зубов, которые позволяют избежать зна­чительной части осложнений, возникающих после лечения по поводу пульпита и периодонтита. Авторы надеются, что этот труд будет способствовать повышению качества эндодонтического лечения.

ББК 5О.(»

ISBN 5-89599-002-9

© Е.В.Боровский, Н.С.Жохова ф ОАО "Стоматология", 1999

- 3 -

Э ндодонтическое лечение

Лечение осложнений кариеса зубов — пульпита и перио­донтита, несмотря на многочисленность исследований, остает­ся важной проблемой стоматологии, которая имеет социальную значимость. В первую очередь следует указать на большую распространенность этой патологии. По данным ста­тистических отчетов, обращения за помощью по поводу пуль­пита и периодонтита составляют 35 % всех посещений. В пересчете на абсолютные цифры 23,9 млн. посещений в 1993 г. сделано по поводу эндодонтического лечения. Заболевания периодонта служат основной причиной удаления зубов. У каждого взрослого в возрасте 35-44 лет 7 зубов удалены и 4-5 из них по поводу периодонтита. К этому следует добавить, что периодонтитные зубы часто вызывают одонтогенные вос­палительные процессы, в том числе острый одонтогенный сеп­сис, одонтогенный медиастинит, внутричерепные воспалительные процессы.

Н.Н.Бажанов с соавт. (1996) указывает, что в 98-99 % слу­чаев причиной возникновения флегмон челюстно-лицевой об­ласти служат больные зубы. По официальным данным МЗ РФ, в 1994г. в стоматологических стационарах у 312 человек, в том числе у 5 детей, смерть наступила в результате острых одонтогенных процессов.

Важность данной проблемы заключается и в том, что зубы, лишенные пульпы и с элементами деструкции у верхушки кор­ня, являются очагами хронической инфекции, приводящими к системным заболеваниям, происхождение которых связано с локализованным очагом. При этом следует помнить о трудно­сти установления связи очага инфекции с нарушением состоя­ния организма.

Нашими исследованиями установлено низкое качество ле­чения зубов по поводу периодонтита, что определялось по сте­пени пломбирования корневого канала. Так, из 314 рентгенограмм зубов только в 123 случаях каналы были за-

- 4 -

- 5 -

пломбированы до верхушки. У 191 зуба каналы были не за­пломбированы, а у верхушки корней имелись деструктивные изменения костной ткани.

Анализ клинического материала позволил предположить при­чины низкого качества пломбирования корневых каналов. Основ­ными из них являются недостаточные знания анатомического строения зубов (полости зуба) и частая возможность существо­вания дополнительных корневых каналов; неполноценное запол­нение корневого канала; отсутствие контроля за прохождением корневого канала и его пломбированием.

Следует указать также на очень ограниченное применение хирургических методов лечения периодонтитов (резекция вер­хушки корня, гемисекция, ампутация корня), которые в даль­нейшем позволяют использовать при необходимости зуб в качестве опоры под мостовидный протез.

Подробное рассмотрение причин возникновения воспале­ния пульпы и периодонта не входит в нашу задачу, однако краткое ознакомление с ними необходимо для понимания про­водимого лечения, которое в том и другом случае определяет­ся как эндодонтическое.

Основной причиной возникновения пульпита служит попа­дание микроорганизмов и их токсинов в полость зуба из кари­озного очага. В соответствии с мнением ряда исследователей, в 98 % случаев при пульпите в корневых каналах обнаружива­ется как аэробная, так и анэробная микрофлора. С учетом морфологических особенностей пульпы и в силу ее топогра-фо-анатомического расположения лечение сводится, как пра­вило, к ее удалению и пломбированию канала, что предупреждает распространение патологического процесса на периодонт.

Воспаление периодонта возникает в результате воздействия ряда факторов, однако в основе их также лежит проникнове­ние микроорганизмов в периодонт при воспалении пульпы или ее некрозе. При лечении периодонтита также производится пломбирование канала для предотвращения поступления мик­роорганизмов и продуктов их жизнедеятельности в периодонт.

Таким образом, при пульпите и периодонтите лечение за­вершается пломбированием канала, а весь комплекс вмеша­тельств называется эндодонтическим лечением, которое направлено на сохранение зуба. Следует отметить, что основ­ным критерием успешного эндодонтического лечения является пломбирование каналов до верхушечного отверстия. Эндодон­тическое лечение включает обязательную последовательность указанных ниже этапов.

1. Механическая (инструментальная) обработка кариозной полости зуба и корневых каналов.

2. Медикаментозная обработка корневых каналов.

3. Пломбирование каналов.

T Механическая (инструментальная) обработка

Механическая (инструментальная) обработка зуба и корне­вого канала — это ответственный этап лечения, так как при успешном его проведении создаются хорошие предпосылки и условия для качественного лечения. Если же корневой канал не пройден и должным образом не расширен, то успешного пломбирования быть не может.

Инструментальная обработка корневых каналов требует со­ответствующего технического оснащения — наличия необхо­димого эндодонтического инструмента. В настоящее время имеется возможность приобретения любого эндодонтического инструмента. Поэтому основными причинами неудовлетвори­тельного качества эндодонтического лечения являются: отсут­ствие "школы" механической обработки корневых каналов и их пломбирования, недостаточные знания основ обработки ка­налов, отсутствие центров специализации.

Механическая (инструментальная) обработка ставит целью удалить содержимое полости зуба, в том числе и корневых ка­налов, снять слои наиболее инфицированного дентина и рас­ширить канал, создав условия для его пломбирования,

Механическая обработка включает следующие этапы,

- 56 -

О бщие аспекты эндодонтии

Наличие очага инфекции у верхушки зуба иногда может вызывать системные расстройства, с другой стороны состоя­ние здоровья пациента может оказывать влияние на эффек­тивность проводимого лечения. Поэтому чтобы не причинять вреда пациенту и защитить врача-стоматолога от обоснованно­го или необоснованного обвинения, необходимо взвешивание всех факторов и разумное планирование лечения.

Особенно следует указать на возможность передачи вируса иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции) или вируса гепати­та во время стоматологического лечения.

Системные заболевания нечасто являются противопоказа­нием к эндодонтическому лечению, однако некоторые пробле­мы, возникающие в связи с этим, заслуживают внимания.

При лечении зубов у больных с сердечно-сосудистыми за­болеваниями необходимо, учитывая состояние здоровья паци­ента, выбирать между целесообразностью лечения зуба и его удалением. При выборе консервативного метода — проведе­нии эндодонтического лечения, необходимо оснащение рабо­чего места стоматолога в соответствии с самыми высокими требованиями, а возможно и присутствие врача-терапевта.

У пациентов, подверженных клиническим заболеваниям с циклической ремиссией, стоматологическое лечение целесооб­разнее совместить с периодом наилучшего состояния, В част­ности, при лейкемии, если пациент подвергается переливанию крови или проходит курс химиотерапии, при геморрагическом диатезе эндодонтическое лечение проводят обычно на фоне общего лечения.

Особого внимания заслуживают современные подходы по профилактике инфекционного эндокардита, возникающего в результате стоматологического лечения. M.C.Gowen (1997) приводит данные действующей комиссии Британского обще­ства по Антимикробной химиотерапии, которая выдвинула предположение, что единственными зубоврачебными процеду-

- 57 -

рами, действительно вызывающими бактериемию, являются "экстракция зуба, удаление зубного камня или хирургическое вмешательство в области тканей десны".

Иначе говоря, комиссия исключила из списка эндодонтиче­ское лечение как причину возможной бактериемии. Наряду с этим, члены комиссии рекомендуют проведение профилакти­ческого курса приема антибиотиков при проведении эндодон-тических процедур у пациентов с острым инфекционным воспалением в периапекальной области или с обширными де­структивными изменениями в периодонте и подвижностью зу­ба. Профилактический курс приема антибиотиков начинают за час до лечения и продолжают не менее 5 сут.

Профилактические мероприятия должны проводиться в первую очередь у пациентов группы риска с сердечными забо­леваниями: страдающих ревматизме^ или с пороком сердца, лиц, перенесших операцию по замещению сердечного клапа­на; лиц, перенесших инфекционный эндокардит.

Хирургическое вмешательство у верхушки зуба, указывает MC.Gowen , попадает под определение "другие хирургические операции в области ткани десны", поэтому показан прием ан­тибиотиков. Если проведение хирургической операции в обла­сти верхушки корня предусматривает эндодонтическое лечение, то проводить такое лечение следует в одно посеще­ние, что исключает повторное проведение профилактического курса приема антибиотиков.

Следует помнить, что проведение профилактического курса приема антибиотиков не означает его назначение без строгих показаний. Частое использование антибиотиков или неправиль­ное их назначение (несоблюдение полного курса) могут стать причиной появления резистентных к ним штаммов бактерий.

В идеале выбор антибиотика должен базироваться на ре­зультатах анализа по идентификации микроорганизмов, вы­звавших инфицирование, и определению их чувствительности к антибиотикам.

Кроме антибиотиков, особенно если пациент чувствителен к пенициллину, эритромицину и т.д., можно рекомендовать

- 58 -

метронидазол (200 мг 3 раза в день в течение 5 дней), что обусловлено участием анаэробов в развитии периодонтита.

Из анальгетиков, назначаемых в связи с возникновением боли после проведенного лечения, может быть рекомендован аспирин по 300 мг каждые 4-6 чдо 4 гв день и парацетамол по 500 мг каждые 6 ч до 4 г в день.

Осложнения при эндодонтическом лечении

Осложнения при эндодонтическом лечении многообразны, а степень тяжести различная.

Разнообразие осложнений обусловлено существованием ряда причин. Главные из них — дефицит времени при работе, несоблюдение технологий, нехватка инструментария, недоста­точный контроль за его качеством. '

Можно с уверенностью сказать, что спешка в эндодонтиче­ском лечении "программирует" осложнение. Возможно, это и есть главная причина, так как при недостатке времени наруша­ется строгая последовательность использования инструмента­рия, нерегулярно орошается канал, не используется раствор ЭДТА, производится более интенсивное сверление канала, ис­пользуются более высокие обороты машины и т.д.

Важное значение имеет обеспеченность эндодонтическим инструментарием, поскольку несоблюдение последовательно­сти применения размеров дрилей и буравов в значительной степени предопределяют их облом. Необходимо учитывать форму рабочей части инструмента, которая определяет его свойство и назначение. При этом следует в обязательном по­рядке соблюдать правила их применения. Так, например, если при расширении канала буравом Хедстрема будут произво­диться только вращательные движения, то он обязательно сло­мается на 5-7-м витке.

Рассмотрим основные осложнения, возникающие при эндо­донтическом лечении и возможные пути их устранения.

"Отсутствие" устья одного или двух каналов в молярах. Ча­ще "отсутствуют" щечный канал в молярах нижней челюсти и

- 59 -

передний щечный в верхней. Обусловлено это неполным рас­крытием полости зуба. По этой причине нередко обрабатыва­ют и пломбируют только небный корень в молярах верхней челюсти и задний в молярах нижней челюсти. Полость зуба должна быть раскрыта так, чтобы над ней не было навесов.

Ради справедливости следует сказать, что при глубоком расположении полости зуба подступы к каналам действитель­но затруднены. Кроме снятия навесов со стенок кариозной по­лости при подготовке зуба под металлокерамические коронки можно снять примерно 1/4 часть коронки, что значительно облегчает доступ к устьям каналов.

Перфорация стенок или дна полости зуба моляров нижней челюсти в области бифуркации возникает вследствие усилен­ного препарирования в центре дна полости зуба. Признаком этого служит выраженная кровоточивость со дна полости зу­ба. Кровоточивость при лечении периодонтита однозначно ука­зывает на перфорацию. При лечении пульпита кровоточивость возможна из пульпы зуба. Необходимо выявить путем осмотра наличие перфорации. Возможно использование рентгенологи­ческого контроля с введением в "подозрительный" участок корневой иглы или дриля. Устраняется перфорация пломбиро­ванием с использованием иономерного цемента.

Перфорация коронки на уровне шейки, возникающая при трепанировании резца или клыка. Перфорационное отверстие находится под десной или выше десневого края. Если перфо­рационное отверстие находится над десной, то вначале следу­ет найти корневой канал и произвести его пломбирование, а затем запломбировать перфорационное отверстие. Можно вна­чале запломбировать перфорационное отверстие, но при этом в корневой канал следует ввести дриль или бурав, чтобы ие нарушить проходимость канала.

Перфорация корня на уровне его средины возникает, как правило, при работе машинным вращающимся инструментом на жестком стержне. Каналы корней моляров верхней и ниж­ней челюстей в большинстве случаев отклоняются от первона­чального направления, а инструмент на жестком стержне создает дополнительное отверстие (перфорирует канал). При-

- 60 -

з наком перфорации служит появление болевой чувствительно­сти (если работа проводится без анестезии), когда до верхуш­ки зуба остается значительное расстояние, а также возникновение кровоточивости. В таком случае работу следует прекратить и провести рентгенологический контроль с введен­ным в канал инструментом. В дальнейшем, используя бурав и дриль, следует определить направление канала. Предваритель­но необходимо правильно раскрыть устье канала, так как в значительной степени перфорация произошла из-за неверного направления инструмента при вхождении в канал.

Облом инструмента в канале — часто встречающееся ос­ложнение, и происходит оно или из-за отсутствия полного комплекта инструментов для прохождения и расширения кана­лов, или, чаще, в результате несоблюдения технологии: нару­шения последовательности применения инструмента для прохождения и расширения каналов, отказа от применения растворов ЭДТА и промывания каналов, нарушения техноло­гии пользования инструментом.

Особо следует указать на частый облом инструмента при попытке прохождения канала вращающимся коническим инст­рументом с использованием бормашины. Значительный нажим на инструмент (бурав) ведет к проникновению его в канал и заклиниванию. Возникает сложная ситуация. Извлечь неболь­шую часть инструмента из верхушечной части канала нереаль­но. Если это произошло в зубах нижней челюсти, то производится пломбирование канала пастой "Форфенон" или "Крезопаста", которые, как известно, в процессе полимериза­ции увеличивают объем, и в результате этого можно рассчи­тывать на уплотнение тканей в области верхушки. Клиническое наблюдение с рентгенологическим контролем в сроки 3-6 мес дает ответ на вопрос о состоянии зуба. При на­личие болей и деструктивных изменений в костной ткани зуб подлежит удалению. При аналогичной картине на зубах верх­ней челюсти хорошие результаты дает резекция верхушки корня.

При обломе инструмента в устье канала можно попытаться извлечь его. Этому должно предшествовать хорошее раскры-

- 61 -

тие полости зуба и создание доступа. В настоящее время пред­ложен ряд инструментов для удаления оболомков, однако де­ло это нелегкое.

Облом каналонаполнителя в канале может произойти или при глубоком погружении его в канал и заклинивании, или значительном отклонении наконечника от оси корня. В боль­шинстве случаев обломы происходят на месте перехода спира­ли в хвостовик, что позволяет извлечь каналонаполнитель из канала. Если же обломалась спираль, и этот фрагмент находит­ся в канале, то извлечь его практически никогда не удается. Однако если вместе со спиралью в канале находится паста, то есть основание рассчитывать на благоприятный исход. Необ­ходимо сделать рентгеновский снимок и проследить за состоя­нием очага деструкции через 4-5 мес. Отсутствие болей и деструктивных изменений р. костной ткани у верхушки зуба указывает на благоприятный исход.

Самым распространенным осложнением при лечении пери­одонтитов является некачественное пломбирование корневого канала, что рентгенологически проявляется неполным заполне­нием канала или выведением его в избыточном количестве за верхушку корня.

Избыточное выведение пломбировочного материала в зна­чительном количестве за верхушку корня сопровождается бо­левыми ощущениями, иногда значительными (особенно при пломбировании цементом), возможен выход пломбировочного материала через свищевой ход, описаны случаи возникнове­ния парестезии в результате попадания пломбировочного мате­риала в нижнечелюстной канал. Боли после избыточного введения материала возникают, как правило, сразу после пломбирования. Снимаются они применением анальгетиков и назначением 3-5 процедур лазера. В большинстве случаев они со временем (3-5 дней) прекращаются.

Значительно более серьезное осложнение — неполное за­полнение канала. Боли могут возникнуть сразу после пломби­рования, но чаще они появляются спустя несколько дней и постепенно нарастают. Иногда может наступить об* < нэение. В таких случаях необходимо вновь пройти корневой к нал ■ м-

- 62 -

пломбировать его до верхушки. Если же это сделать не пред­ставляется возможным, то применяется хирургический метод лечения. Может быть проведена резекция верхушки корня или ампутация корня, а у моляров нижней челюсти — разде­ление корней и удаление корня с незапломбированным кана­лом. Второй корень сохраняется и при необходимости может быть использован как опора при протезировании.

В заключение считаем необходимым отметить, и на это ука­зывает ряд авторов (Иванов B.C. и др., 1984; Балин В.Н., 1995), чгго даже при правильно выполненном эндодонтическом лечении (полноценном пломбировании корневых каналов) в 5-7 % могут иметь место болевые ощущения, иногда очень упорные. Об этом всегда следует предупреждать пациентов.

- 63 -

Оглавление

Эндодонтическое лечение 3

Механическая

(инструментальная) обработка 5

Эндодонтический инструментарий (характеристика,

стандартизация) 16

Эндодонтические наконечники 21

Стандартизация ' 23

Цветовое кодирование 24

Цифровое кодирование инструмента 25

Прохождение корневого канала 28

Расширение корневого канала 30

Методика расширения канала

от меньшего размера к большему 31

Методика расширения канала

от большего размера к меньшему 35

Медикаментозная обработка 37

Пломбирование каналов 40

Штифты для пломбирования каналов 44

Методика пломбирования 45

Методика обтурации корневых каналов

с использованием термафила 52

Подготовка канала корня под опорный штифт 54

Общие аспекты эндодонтии 56

Осложнения при эндодонтическом лечении 58

- 6 -

- 7 -

1. Раскрытие полости зуба и создание хорошего доступа к устью канала.

2. Раскрытие устья канала (каналов).

3. Прохождение корневого канала (каналов).

4. Расширение корневого канала (каналов).

О необходимости раскрытия полости зуба знают все, одна­ко выполняют это не всегда. Раскрытие полости зуба должно обеспечить хороший доступ к устью каналов и отсутствие на­весов над ними. При этом от врача требуется хорошее знание топографии полости зуба, возможных вариаций количества корней и каналов.

С сожалением следует отметить, что у нас не уделяется должного внимания анатомии зубов, в том числе важному в практическом отношении разделу — топографии полости зуба и количеству корневых каналов. В результате сложившегося стереотипа считают, что резцы, клыки и премоляры, за исклю­чением 1-го премоляра верхней челюсти, имеют по одному корневому каналу, 1 -й верхний премоляр два, а моляры по три корневых канала. В практической стоматологии почти полно­стью игнорируется возможность существования дополнитель­ных каналов. Поиску дополнительных корневых каналов не уделяется внимание еще и потому, что корневые каналы у мо­ляров, существование которых не вызывает сомнения, в зна­чительном проценте случаев не пломбировались.

В табл. № 1 приводятся возможные варианты количества каналов в зависимости от групповой принадлежности зуба.

Как следует из представленных данных, только резцы верх­ней челюсти и клык всегда имеют один канал. Все остальные зубы имеют различные вариации их количества. Так в 1 -м пре-моляре верхней челюсти, в котором, как принято считать, име­ется два канала, в 9% случаев имеется один, а в 6% — три канала. Во 2-м премоляре верхней челюсти два канала имеет­ся в 24%, а иногда (1%) и три канала. Особые вариации в то­пографии полости зуба имеются у моляров. Так 1-е верхние моляры только в 56,5% имеют три канала, а в 43,5% — четыре, в то время как врач, обнаружив устья трех каналов, считает

работу завершенной. Во 2-м верхнем моляре вариаций еще больше. Могут быть один корень и один канал, может быть два канала, в 57% случаев имеется три канала и в 40% — четыре.

Таблица 1