19. Клиническая картина, диагностика и лечение неосложненных переломов ребер. Профилактика осложнений. Способы обезболивания.

По характеру повреждений выделяют переломы ребер без повреждения других частей скелета, переломы ребер, сочетающиеся с повреждениями органов груди и переломами других частей скелета, нетяжелые повреждения грудной стенки (1-2 ребра), сочетающиеся с травмами других частей тела, определяющими в основном тяжесть состояния пострадавших.

Клиника.

- Боль - после травмы в области поврежденного ребра появляется сильная тупая боль, усиливающаяся при глубоком вдохе или кашле. При переломах, расположенных на передней части грудной клетки ребер боли более интенсивные, а при повреждении расположенных на задней части грудной клетки реберных костей болезненные ощущения менее выражены, т. к. во время дыхания они двигаются меньше и их отломки почти не смещаются.

- Вынужденная поза - обычно больной наклоняется в сторону сломанных ребер или охватывает руками грудную клетку.

- Поверхностное дыхание - из-за ее усиления при глубоком вдохе больной пытается дышать так, чтобы грудная клетка двигалась минимально. При этом со стороны перелома грудная клетка отстает в дыхании.

- Синдром прерванного вдоха - при некоторых попытка вдохнуть у больного появляется интенсивная боль, и дыхание становится прерывистым. «Невозможность вдохнуть». «Оборванный вдох».

- Изменения в области повреждения ребра - кожа над поломанным ребром становится отечной. При механическом воздействии на кожных покровах появляются гематомы.

- Деформация груди - при повреждении нескольких ребер.

- Крепитация.

Диагностика. Анамнез - предшествующая травма грудной клетки. Осмотр и физикальное обследование. Возможно отставание грудной клетки в акте дыхания на стороне повреждения. Иногда в области перелома обнаруживают болезненную припухлость. При попытке сделать глубокий вдох возникает боль - «+» симптом «прерванного вдоха». «+» симптом осевой нагрузки. Его проверяют с помощью поочерёдного сдавливания грудной клетки в сагиттальной и фронтальной плоскостях. Грудная клетка — костное кольцо, сжатие одних его отделов усиливает нагрузку на другие, поэтому при повреждении кольца боль возникает не в месте сдавления, а в зоне дефекта кости. При пальпации выявляют резкую локальную болезненность, крепи­тация.

Лабораторные и инструментальные исследования. Рентгенография (переднезадняя проекция) - в силу ряда причин (тень плотных внутренних органов, несовпадение линии излома и хода луча) не всегда можно распознать перелом ребра в стандартных укладках. Для искл осложнений ОАК и ОАМ. КТ, УЗИ гр клетки.

Лечение. ПМП начинают с введения обезболивающих средств: 1мл 2%р-ра промедола. На время транспортировки больного туго бинтуют грудную клетку. Как лечебную иммобилизацию этот способ использовать не следует из-за угрозы развития пневмонии.

Медикаментозное лечение. Показана спиртово-прокаиновая блокада. В место перелома или в межреберья по задней подмышечной и паравертебральной линиям (если больного можно поворачивать) вводят 10мл 1%р-ра прокаина, после чего, не извлекая иглы, добавляют 1мл 70% спирта. При правильно выполненной блокаде боль почти исчезает, становится возможным глу­бокое дыхание, а также кашель. Назначают отхаркивающую микстуру, горчич­ники на грудную клетку, дыхательную гимнастику, УВЧ с 3-го дня после травмы. Если боль сохраняется, блокаду можно повторить через 2-3 дня. В последующем применяют электрофорез прокаина и кальция хлорида на область перелома, лечебную гимнастику.

Приблизительный срок нетрудоспособности. Сращение перелома происходит через 3-4 нед. Трудоспособность восстанавливается через 4-5 нед. При переломе нескольких рёбер к труду можно приступить через 6-8 нед.

Осложнения. Расстройства вентиляции усиливаются рефлекторным ограничением дыхательных экскурсий грудной клетки в связи с болевым фактором, а также сопутствующими травмами легких, развитием гемо- и пневмоторакса. Шок развивается у каждого третьего пострадавшего с этим видом политравмы.

Перелом лишь одного ребра может сопровождаться тяжелейшими осложнениями: пневмотораксом, разрывом межрёберной артерии с внутренним кровотечением (для остановки которого зачастую необходимо выпол­нять торакотомию), ранением и ушибом лёгкого и/или сердца. При переломе нижних рёбер возможно повреждение органов брюшной полости (селезёнки, печени) и забрюшинного пространства (почки). Поэтому аускультация и перкуссия грудной клетки, определение пульса и АД, иссле­дование крови и мочи должны быть тем минимумом, который позволит избежать грубых диагностических ошибок.