16. Особенности диагностики и лечения переломов у детей.

У детей редко бывают переломы костей, несмотря на частые падения во время подвижных игр, тем не менее, кроме обычных переломов, наблюдающихся у взрослых, возникают некоторые виды переломов, характерные только для детского возраста, что объясняется особенностями анатомического строения костной системы и её физиологическими свойствами у детей. Надломы и переломы по типу зелёной веточки обусловлены гибкостью костей. 

Особенности диагностики.

Клиника: отсутствуют симптомы, характерные для полного перелома (движения ограниченны, патологическая подвижность отсутствует, контуры повреждённой конечности не изменяются, при пальпации - локальная болезненность). В первые дни после травмы у детей наблюдают повыш Т до 37-38С, что связано с всасыванием содержимого гематомы. 

Рентгенологическое исследование. 

- У новорождённых и детей грудного возраста отсутствуют или слабо выражены ядра окостенения в эпифизах, поэтому затруднена рентгенологическая диагностика поднадкостничных переломов, эпифизеолиза и остеоэпифизеолиза без смещения. Смещение ядра окостенения по отношению к диафизу кости удаётся выявить только при сравнении со здоровой конечностью на рентгенограммах в двух проекциях. У более старших детей остеоэпифизеолиз диагностируется легче: на рентгенограммах находят отрыв костного фрагмента метафиза трубчатой кости.

- У маленьких детей невозможность полного сбора анамнеза, хорошо выраженная подкожная клетчатка, затрудняющая пальпацию, и отсутствие смещения отломков при поднадкостничных переломах затрудняют распознавание и приводят к диагностическим ошибкам.

- Припухлость, болезненность, нарушение функции конечности, повышение температуры тела напоминают клиническую картину остеомиелита. Для исключения перелома необходимо рентген исследование.

Часто бывает необходимым более детальное обследование с измерением абсолютной и относительной длины конечностей, определением объёма движений в суставах.

Общие принципы лечения:

- Ведущий метод лечения - консервативный: применяют фиксирующую повязку, иммобилизацию проводят гипсовой лонгетой в функционально выгодном положении с охватом 2/3 окружности конечности и фиксацией двух соседних суставов. Циркулярную гипсовую повязку при свежих переломах не применяют, т.к существует опасность возникновения расстройств кровообращения из-за нарастающего отёка. 

- Скелетное вытяжение применяют обычно у детей старше 4-5 лет. 

- При переломах со смещением рекомендуют одномоментную закрытую репозицию в возможно более ранние сроки после травмы. 

- У детей младшего возраста при репозиции следует применять общее обезболивание.

- У детей младше 7-8 лет допустимы смещения при диафизарных переломах по ширине на 2/3 диаметра при правильной оси конечности. В процессе роста происходит самоисправление таких деформаций. 

- Открытую репозицию производят с особой тщательностью, щадящим оперативным доступом, с минимальной травматизацией мягких тканей и костных фрагментов и часто заканчивают простыми методами остеосинтеза - спицы Киршнера, экстрамедуллярный остеосинтез. 

- Сроки консолидации переломов у здоровых детей значительно более короткие.

17. Виды иммобилизации повреждений. Оснащение, возможности и задачи этапов медицинской эвакуации по иммобилизации. Транспортная иммобилизация при оказании различных видов медицинской помощи при повреждениях плечевого пояса и верхней конечности, при повреждениях нижних конечностей, при повреждениях позвоночника, таза. Общие правила подготовки и наложения транспортных шин. Возможные осложнения, их профилактика.

Иммобилизация - создание положения неподвижности конечности или др части тела при повреждениях, воспалит или иных болезненных процессах, когда поврежденному органу необходимо состояние покоя. Виды:

- Транспортная (временная) - на время доставки больного в стационар; временная мера (от неск часов до неск дней), но она имеет большое значение для жизни пострадавшего и для дальнейшего течения и исхода. Обеспечивается посредством специальных или изготовленных шин и путём наложения повязок. Транспортные шины подразделяют на фиксирующие (фанерные (для иммобилизации верхних и нижних конечностей); проволочные (типа Крамера), изготовляют из стальной проволоки; проволочно-лестничные; дощатые (шина Дитерихса); картонные) и сочетающие фиксацию с вытяжением.

- Лечебная (постоянная): лангетные, циркулярные, окончатые, мостовидная, шарнирная гипсовые повязки - создание условий, необходимых для сращения отломков кости, заживления раны и т.д.

При оказании ПМП транспортная иммобилизация проводится в основном подручными средствами, а также методом аутоиммобилизации. Фиксация марлевыми бинтами, а если их нет - кусками материи.

Оказание доврачебной помощи подразумевает уже обязательное использование табельных средств, при этом подручные средства иммобилизации могут быть заменены на табельные.

Первая врачебная помощь: транспортной иммобилизации с использованием табельных средств. При поступлении пострадавших с неполноценной иммобилизацией ее исправляют или осуществляют заново.

Квалифицированная помощь: впервые наряду с шинами могут быть применены гипсовые повязки. Однако и гипсовые повязки (в виде лонгет) используются в целях не лечебной, а транспортной иммобилизации.

Специализированная помощь: лечебная иммобилизация. Для внешней фиксации повреждений применяют бинтовые и гипсовые повязки, вытяжение, отводящие шины, ортезы.

Повреждения плечевого пояса и верхней конечности. При повреждении плечевого пояса (повреждения мягких тканей, переломы ключицы, лопатки) - наложение повязки Дезо или косыночной повязки. Для отведения конечности рекомендуется в подмышечную впадину вложить небольшой ватно-марлевый валик. При переломах плечевой кости и повреждениях локтевого сустава - лестничная шина Крамера. В подмышечную впадину вкладывается небольшой валик для придания небольшого отведения плеча, в локтевом суставе руку сгибают в 90°. Предплечью необходимо придать положение среднее между супинацией и пронацией, кисть разогнута в лучезапястном суставе до 45°. Шина накладывается от здорового надплечья и должна доходить как минимум до пястно-фаланговых суставов. Шина в области плечевого сустава и надплечья должна быть зафиксирована колосовидной повязкой. Руку подвешивают к шее. Если при наложении выясняется, что шина неправильно смоделирована, необходимо снять шину, заново смоделировать, и только затем наложить снова. При повреждениях предплечья необходимо иммобилизировать локтевой и лучезапястный суставы - лестничная шина Крамера. Хорошая иммобилизация при повреждении костей запястья может быть достигнута сетчатыми шинами.

При повреждениях нижних конечностей. Правильно произведённая иммобилизация при повреждении бедра захватывает сразу три сустава, а шина должна накладываться от подмышечной ямки до лодыжек.

Иммобилизация шиной Дитерихса - эта шина для правильной иммобилизации при переломе бедренной кости сочетает необходимые условия: фиксацию и одновременно вытяжение. Она пригодна для всех уровней перелома бедра или голени. Состоит из двух деревянных раздвижных планок различной длины, деревянной подставки под стопу («подошва») для вытяжения и палочки-закрутки со шнуром.

Иммобилизация лестничной шиной при переломах бедра: берут 3 шины - две из них связывают по длине от подмышечной ямки до стопы с учётом её загибания на внутренний край стопы, третью шину накладывают от ягодичной складки до кончиков пальцев; при наличии нескольких шин можно наложить и четвёртую. Иммобилизация фанерными шинами проводится так же, как и лестничными. Импровизированное шинирование осуществляется различными подручными приспособлениями.

Транспортная иммобилизация голени: специальные фанерные шины; проволочные шины; лестничные шины; шина Дитерихса; импровизированные шины. Для правильного наложения шины при переломах костей голени необходимо, чтобы помощник поднял её за пятку и, как будто снимая сапог, начал плавно тянуть ногу. Шины прибинтовывают с наружной и внутренней сторон с расчётом захождения их вверху за коленный сустав, а внизу - за голеностопный.

При повреждении позвоночника. Цель: устранение подвижности повреждённых позвонков во время транспортировки; разгрузка позвоночника; надёжная фиксация области повреждения. Иммобилизацию проводят на носилках, как в положении пострадавшего на животе с подкладыванием под грудь и голову подушки или свёрнутой одежды для разгрузки позвоночника, так и в положении на спине с подкладыванием под спину валика. Укладку на носилки должны выполнять 3-4 человека.

При повреждении таза. Даже непроизвольные движения нижних конечностей могут вызвать смещение костных отломков. Пострадавшего укладывают на жёсткие носилки, придав ему положение с полусогнутыми и слегка разведёнными ногами, что приводит к расслаблению мышц и уменьшению болей. В подколенные области подкладывают валик: одеяло, одежду, свёрнутую подушку и др.