63. Рак шейки матки. Классификация, клиника, методы диагностики, лечение.

– злокачеств опухоль, исход из слиз оболочки шейки матки (эктоцервикса или цервикального канала)

Преинвазивный рак (интраэпителиальный, карцинома)- патология покровного эпителия ШМ с признаками рака, утратой способности к дифференцировке и полярности при отсутствии инвазии в подлежащую строму.

Кл-ия: зрелый (дифференцированный), незрелый (недифференцированный),переходный, смешанный - может переходить в плоскоклеточный ороговевающий, недифференцированный и низкодифференцированный инвазивный рак.

Микроинвазивны (ранняя форма инвазивного)- поражение слизистой до 1 см в D,мб обнаружен на фоне дисплазии, преинвазивного рака и их сочетаний. Клинико-анатомич класс-ия инвазивного рака шейки матки:

1 ст- опухоль ограничена только шейкой матки

2 ст: а- распр на параметрий одной/обеих сторон (параметральный вариант); б - переходит на влагалище, не захватывая нижнюю его треть (влагалищный); в - захватывает и тело матки (маточный);

3 ст: а -паражает параметрий, переходя на стенки таза (параметральный ); б -доходит до нижней трети влагалища (влагалищный); в - распр в виде изолированных очагов в малом тазу при отсутствии отдаленных метастазов (тазовый метастатический вариант);

4 ст: а - опухоль поражает мочевой пузырь (мочепузырный); б -поражает прямую кишку (ректальный); в -переходит за пределы органов малого таза (отдаленный метастатический вариант).

Клиника:от почти бессимптомного течения до многочисленной симптоматики:

- кров выделений из половых путей, "контактных крово-ий" (чаще появляются при экзофитных формах, когда опухоль растет наружу, что повышает вероятность механического ее повреждения)

- боли, бели (в связи с повышением секреторной активности шейки матки и влагалища)

- симптомы нарушения функции смежных органов (мочевого пузыря, прямой кишка и т.д.)

Мин объем обследования

• физикальное,гинекологическое (ректо-вагинальный осмотр), исследование;

• расширенная кольпоскопия;

• биопсия всех подозрительных участков шейки матки, выскабливание цервикального канала

• УЗИ брюш полости, малого таза и забрюшинного пространства;

• ОАК и биохимия, ОАМ, коагулограмма;

• рентген орг груд клетки; опред уровня SCC (при плоскоклет раке) в сыворотке. • ЭКГ

Оптимальный объем обследования

• МРТ малого таза - оценке глубины инвазии и перехода опухоли на параметрий и смежные органы

• КТ малого таза, брюш полости и забрюшинного пространства

• Лапароскопия и лимфаденэктомия- как метод стадирования

Лечение:Хир:ножевую или электроконизацию шейки матки, простую экстирпацию матки/операцию Вертгейма (расширенная экстирпация матки с придатками и удалением регионарных лимф узлов). Лучевая терапия по принципу дистанционного облучения и/или внутриполостной гамма-терапии. Комбинир - сочетание хирургического вмешательства с лучевой терапией до или/и после операции.При рецидивах- хирургические вмешательства, повторная лучевая и химиотерапия.

63. Фоновые и предраковые процессы эндометрия. Этиопатогенез, клиника, диагностика,

К фоновым: Гипеплазия эндометрия без клет атипии, железистые, желези-фиброзные, фиброзные полипы

Предраковыми заболеваниями являются: атипическая ГЭ, аденоматозные ПЭ.

Причины: 1. Хронич ановуляция (нарушение овуляции- яичник не выбрасывает зрелую яйцеклетку). 2. Патология фолликула по типу персистенции (фолликул не разрыв и нет выделение яйцеклетки из яичника).

3. Изменение чувствительности рецепторов эндометрия, в большей степени к прогестерону.

4. На фоне миом и аденомиом матки, гормонпродуцирующих опухолей яичника.

Гиперплазия эндометрия – нефизиологич пролиферация эндометрия,со структур перестройкой железист и стромального компонентов.Слизи оболочка матки из двух слоев: базального (глубокого, непосред прилег к миометрию) и поверхност (функционал слоя, обращенного в полость матки). Толщина последн изменяется в зав от фазы менстр цикла(от 1-8 мм). Во время менструации функци слой отторгается, раневая поверх-сть эпителизируется за счет разрастания клеток баз слоя к 4–5-му дню.Избыточная пролиферация эндометрия-результа нарушений эндокринно-метаболич сост организма, местных изменений в рецепторном, иммунном и ферментном статусе слиз оболоч матки.

Гиперпластические процессы эндометрия: Полип тела матки,железистая ГЭ,аденоматозная ГЭ

1. ГЭ — пролиферация эндометриальных желез без цитологической атипии:

1) простая- увелич числа желез, изменение их формы, незначит изменение соотнош стромального и железистого компонентов

2) комплексная/сложная (аденоматоз).структурная перестройкой желез и пролиферацией желез эпителия.

2. Атипич ГЭ — пролиферация эндометриальных желез с признаками цитологической атипии:заключается в отсутствии полярности, увелич ядер, изменении их формы, повышении ядерно-цитоплазматич соотношения, определении нерегулярных комплексов хроматина.

1) простая ;редко встр

2) комплексная/ сложная.Признаки клеточного и ядерного полиморфизма с дезорганизацией эпителия эндометриальных желез.

Полип эндометрия — доброкач, возвыш над поверхностью эндометрия образ-ие узловатой формы, сост из желез эндометрия и стромы, развиваются вследст пролиферации баз слоя эндометрия, растут из дна матки и трубных углов (область перехода эндометриального эпителия в цилиндрический эпителий маточных труб) Виды : - железистый (преоблад железистый компонент над стромальным, железы располагаются беспорядочно, имеют различную форму и величину); - железисто-фиброзный (преобладает стромальный ); - фиброзный (наличием единичных желез/полным отсутствием и стромой из фиброзной ткани, растет из подэпителиального слоя); - аденоматозный (обилие желез со структурной перестройкой).

В патогенезе полипов -нарушения гормон ф-ии яичников, воспалит изменения слищ тела матки, местные изменения в рецепторном и ферментном аппаратах матки.

Клиника ГЭ- мат кровотечения по типу мено- или метроррагии, причина нарушение отторжения гиперплазированного эндометрия с выраженными дистрофич изменениями, участками некроза и расширенными кров сосудами. Возникают после задержки месячных, иногда могут совпадать с ними или проявляться межменструальными кров выделениями, обычно продолжительные, разной интенсивности (от умеренных до профузных)

Клиника ПЭ-кровотечений и болей, чаще ноющие, реже схваткообразными. При наличии метаболических расстройств жалобы на увелич массы тела, повышение АД, гирсутизм, лабильность настроения.

Диагностика -тщательный сбор и оценку анамнеза (наличие нарушений менстр цикла, бесплодие, позднее наступление менопаузы .), гинеколог осмотр(бимануальное влаг и ректовагина исслед-ие)

а) гистол исслед-ие соскоба эндометрия накануне ожидаемой менструации

б) цитол исслед-ие эндометрия, полученного с помощью аспирации

в) УЗИ- исследованию толщины эндометрия. При норм менстурации постеп увелич с 3-15 мм во. При ГЭ - 15 ± 0,4 мм, > 20,1 ± 0,4 ммисключить аденокарциному.Признаков: неоднородности структуры, наличия включений в виде мелких кисточек или эхопозитивных образований различной величины.

ПЭ- округлых или удлиненных овальных образований с четким контуром и тонким эхонегативным ободком на фоне расширенной полости матки

г) гистероскопия- можно получить для гистологического исследования отдельные порции эндометрия с различных участков внутренних стенок матки, произвести прицельную биопсию.

д) радиоизотопное исслед-ие матки - оценка сти поглощения тканями радиоакт препарата в зав от активности пролиферативных процессов

Основные этапы лечения ГЭ: 1.Коррекция метаболич, иммунных нарушений, устранение пат симптомов (мат кров-ий),терапия сопутств патологии (воспалит заб-ий гениталий, соматич экстрагенитальных заб-ий) а) остановку мат крово-ий с помощью выскабливания эндометрия, применения магнитотерапии, при необходимости- гормонального гемостаза. б) при ожирении - диетотерапия, ЛФК, прогулки на свежем воздухе, коррекция нарушений углевод обмена

2. Гормон терапия - подавление и тормож пролиферации эндометрия, коррекцию эндокринных нарушений а) у девушек с ювенильными мат кровот-эстроген-гестагенные препараты с 5-го по 25-й дни цикла в теч 2-3 мес в чередовании с циклич гормон терапией (эстрогены в 1-ю и гестагены во 2-ю фазы цикла в тече 2-3 мес)

б) в репродуктивном возрасте -эстроген-гестагенные соединения в теч 3-6 мес с 5-го по 25-й дни цикла; гестагены - во вторую фазу с 14-го дня по 1 табле (норколут) или 17-ОПК на 16-21-й дни цикла; кломифена цитрат — по традиционной схеме для формирования двухфазного цикла с овуляцией. в) при атипической гиперплазии- длит использ больших доз гестагенов в непрерывном режиме Обязательны контрольные обследования: через каждые 2-3 месяца - УЗИ в динамике, гистероскопия с биопсией эндометрия - 1 раз в 3 месяца; коагулограмма - 1-2 раза в месяц.

4. Хирургич (криодеструкция, лазерная аблация эндометрия, удаление матки) - удаление при наличии миомы матки, хрон воспалит заб-ия придатков, эндометриоз.Предрак (атипич гиперплазия эндометрия) мб показанием к хирургическому лечению и у женщин детородного возраста

4.Диспансер наблюд, мероприятий по профилактике и своевр диагностике рецидивов патологии эндометрия

Лечение ПЭ:их полное хир удаление с гистероскоп контролем,удаление слизистой со всех стенок матки и цервикального канала. В последующем - наблюдение за больными с целью своевременной диагностики рецидивов (при рецидивах рекомендуется прицельное криовоздействие).Гормон лечение так же

Рак эндометрия – 1 место среди злокач новообразований женских половых органов.

Клиника.На ранних стадиях бессимптомно. 1) кровотечениями 2) белями -вначале они скудные, серозно-слизистые, затем с примесью крови, в запущ случаях= вид "мясных помоев" 3) болями - скопление в матке белей сопровожд бол ощущениями, обусловл растяжением стенки матки, особенно при выраженных ее изгибах между шейкой и телом; в запущенных случаях боли "ноющего", "грызущего" характера

Диагностика затруднительна,данная патология часто диагностир в запущенных стадиях .Вспомогат методам обслед: цитолог исслед-ию мазков из шейки матки и аспирата из полости матки; гистероскопии с прицельной биопсией эндометрия и гистолог исслед-ем; определением маркеров рака, степени распростр опухолевого процесса (наряду с клиническими методами они устанавливаются с помощью УЗИ, лимфографии). Для выявления метастазов применяются рентген методы, УЗИ смежных органов и тканей (параметрия, прямой кишки, мочевыводящих путей), отдаленных органов (легких, костной системы).

Лечение:

1. Оперативное лечение-экстирпация матки с придатками проводится при I ст. рака. При других видах, незав т ст-расширенная экстирпация матки с придатками (операция Вертгейма).

3. Лучевая терапия-с помощью аппликаторов, введх в полость матки, кот заполняются последовательно радиоактивными препаратами.

4. Комбинир лечение: предоперационное внутримат облучение с послед радикальной операцией, дистанционное и эндовагинальное облучение в послеоперационном периоде.

5. Гормон терапия-патогенетически обоснованной и перспективной-применение прогестагенов (17-ОПК) и антиэстрогенов (тамоксифен, зитазониум).

6.Лечение рецидивов с помощью комбинир приемов (хир вмешательство в сочетании с лучевым, гормон лечением и химиотерапией). Химиотерапия провод по различным схемам в виде полихимиотерапии(фторурацил, винкристин, циклофосфан, адриамицин)