43. Понятие о родоразрешающих операциях. Кесарево сечение в современном акушерстве.

Кесарево сечение— хир операция, при кот плод и послед извлекают через разрез брюшной стенки (лапаротомия) и матки (гистеротомия). Выполня в тех случаях, когда родоразрешение через естеств род пути невозможно или опасно для жизни матери либо плода.

Различают: абдоминальное КС- путем разреза передней брюшной стенки, влагалищное-через переднюю часть свода влагалища.

Абдоминальное КС в качестве родоразрешающей операции, реже его выполняют для прерывания беременности по медицинским показаниям в сроки от 16 до 28 нед.

Влагалищное КС применяется редко в связи с технич сложностью и опасностью повреждения мочевого пузыря.

Причинами роста числа операций КС : уменьшение паритета (большинство первородящих); увелич числа пожилых первородящих; мониторинг плода, УЗИ, рентгенопельвио-етрия;КС в анамнезе;тремление расширить показания к кесареву сечению в интересах плода.

Показания:полное предлежание плаценты; неполное предлежание плаценты с выражкровотечением при неподготовленных родовых путях; преждевременная отслойка норм располож плаценты; несостоятельность рубца на матке после КС;анатом узкий таз II—IV степени сужения (истинная коньюгата 7,5 см и меньше)

— пороки развития матки и влагалища; опухоли шейки матки, яичников,крупный плод в сочетании с другой патологией;

— множественная миома матки больших размеров, дегенерация миома-тозных узлов;

— тяжелые экстрагенитальные заболевания (ССЗ с явлениями декомпенсации, заболевания нервной системы, СД, миопия высокой степени)

— поперечное положение плода; ЭКО

— хронич гипоксия плода, гипотрофия плода, не поддающаяся медикаментозной терапии;

— возраст первородящих старше 30 лет

Показания в родах — клинически узкий таз;

— преждевременное излитие околоплодных вод и отсутствие эффекта от родовозбужде н ия;

— аномалии родовой деятельности, не поддающиеся медикаментозной терапии;

— острая гипоксия плода; отслойка нормально или низко расположенной плаценты;

— угрожающий или начинающийся разрыв матки; неправильные вставления и предлежания головки плода (лобное, передний вид лицевого, задний вид высокого прямого стояния стреловидного шва); состояние агонии или внезапная смерть роженицы при живом плоде.

Противопоказания.

-внутриутробная смерть плода или уродство, несовместимое с жизнью;глубокая недоношенность; гипоксия плода, если нет уверенности в рождении живого (единичные сердцебиения) и жизнеспособного ребенка и нет неотложных показаний со стороны матери.

Противопоказания теряют силу, если возникает угроза для жизни женщины (кровотечение вследствие отслойки плаценты, предлежания плаценты и др.).

Условием для выполнения КС - наличие живого и жизнеспособного плода.

Осложнения: продление разреза в разрыв, ранение сосудистого пучка, ранение мочевого пузыря, кишечника, гипотоническое кровотечение.

Послеоперационное течение и уход. Роженицу переводят в ПИТ. Ведение женщин осуществляют с учетом кровопотери, сопутствующей акушерской и экстрагенитальной патологии, метода операции.

По окончании операции пузырь со льдом на нижний отдел живота на 1,5—2 ч.

В первые 6—8 ч после операции следить за величиной и тонусом матки, выделениями из половых путей, функцией мочевого пузыря, производят коррекцию водно-электролитного баланса, газов крови. Мониторное наблюдение за показат гемодинамики (пульс, АД и др.) и за дыханием (ЧД, минутный объем дыхания, газы крови и др.). Вводят растворы, улучшающие реологические свойства крови (реополиглюкин).

Инфузионную терапию дополняют растворами глюкозы и хлорида натрия. Общее количество примерно 1500—2000 мл.

Обезболивающие, утеротонические, спазмолит средства, витамины, антигист препараты, по показаниям антикоагулянты.

При необходимости переливают компоненты крови — эритроцитную массу, свежезамороженную плазму.

Для профилактики инфекционных осложнений во время операции (после пересечения пуповины) в/в один из антибиотиков широкого спектра действия (клафоран, цезолин) и продолжают их введение через 12 и 24 ч после операции. При кровотечении внутривенно вводят сокращающие матку средства, переливают плазму, проводят наружный массаж матки, ручное или инструмент обследование стенок послеродовой матки тупой кюреткой. В случае отсутствия эффекта от проводимых мероприятий показана повторная лапаротомия с экстирпацией матки.

На 2-е сутки-инфузионную терапию и коррекцию электролитного баланса, ставят очистительную клизму, проводят дыхательную гимнастику.Через несколько часов после операции рекомендуют поворачиваться в постели, двигать руками и ногами. На следующие сутки разрешают садиться и ходить по палате.

На 5—6-е сутки проведение УЗИ, которое позволяет судить о размерах матки, величине и содержимом ее полости, состоянии швов на матке, наличии гематом

На 6—7-е сутки снимают швы с брюшной стенки.

На 8—10-е сутки может быть выписана домой под наблюдение врача женской консультации.

43. Операция в последовом и раннем послеродовом периоде. Ручное отделение плаценты и выделение последа. Ручное обследование послеродовой матки. Показания, техника обезболивания, исходы этих операций. Уход в послеоперационном периоде.

В последовом и раннем послеродовом периодах операции направлены на остановку кровотечения из половых путей и восстановление целостности поврежденных органов и тканей.

Наиболее безопасным методом обезболивания- кратковременный наркоз калипсолом по общепринятой методике. В/в калипсол из расчета 1,1 — 1,2 мг/кг массы тела женщины, достигается наркоз 3 стадии. Премедикация индивидуально. При необходимости наркоз углубляют доп введением малых доз калипсола или ингаляции закиси азота с кислородом (в соотношении 2:1 или 3:1). Ингаляция закиси азота с кислородом или субнаркотических доз фторотана расширяет возможности анестезиолога.

На фоне кровотечения более безопасным является наркоз закисью азота с кислородом в соотношении 2:1 или 3:1. Не следует использовать фторотан, который снижает сократительную способность матки.

Ручное отделение плаценты и выделение последа.

Показаниями к операции являются:

1. Кровотечение в третьем периоде родов, зависящее от нарушений отделения и выделения последа;

2. Задержка последа в полости матки свыше 30—40 мин даже в отсутствие кровотечения;

3. Задержка в полости матки частей плаценты.

Если в ходе операции отделение плаценты от плацентарной площадки невыполнимо из-за глубокого врастания ворсин в толщу матки, необходимо прекратить операцию и произвести надвлагалищную ампутацию или экстирпацию матки.

В послеопер периоде на переднюю брюшную стенку в области локализации матки кладут пузырь со льдом, назначают антибиотики, утеротонические препараты Окситоцин, Эргомеритрин(повышать тонус миометрия).

Ручное обследование матки.

Показаниями к операции являются:

1. Дефекты плаценты или плодных оболочек.

2. Контроль целостности матки после оперативных вмешательств, длительных родов.

3. Гипотонические и атонические кровотечения.

При обнаружении долек, обрывков плаценты, оболочек их удаляют рукой. При выявлении дефектов стенки матки руку выводят из полости и производят чревосечение, ушивание разрыва или удаление матки.

В послеоперационном периоде проводят те же мероприятия, что и при ручном отделении плаценты и выделении последа.

Выскабливание послеродовой матки. Показания: позднее послеродовое кровотечение.

После выскабливания пулевые щипцы снимают с шейки матки. Во время операции проводят инфузионную терапию, гемотрансфузию по показаниям, вводят утеротонические препараты. В послеоперационном периоде назначают лед (местно), антибактериальную терапию.

ВОПРОСЫ по ГИНЕКОЛОГИИ