27. Нарушение процессов отделения плаценты и выделения последа. Причины,

Причины, диагностика, лечение и профилактика. (спросить лечение кровотечения).

К патологическому прикреплению плаценты относятся:

• плотное прикрепление плаценты в базальном слое слизистой оболочки матки;

• приращение плаценты к мышечному слою;

• врастание плаценты в мышечный слой;

• прорастание плацентой мышечного слоя и серозного покрова матки.

Патологическое прикрепление плаценты может быть на всем протяжении (полное) или локально в одном месте (неполное).

Этиопатогенез. В норме плацента формируется в функциональном слое слизистой оболочки, который трансформируется в децидуальный. На уровне губчатого слоя децидуальной оболочки происходит отделение плаценты от стенки матки в III периоде родов. При воспалительных заболеваниях или дистрофических изменениях эндометрия функциональный слой рубцово перерождается, из-за чего самостоятельное отделение его вместе с плацентой в III периоде родов не происходит. Указанное состояние называется плотное прикрепление. При атрофии не только функционального, но и базального слоя слизистой оболочки, слоя Нитабух (зона эмбриональной дегенерации) один или несколько котиледонов формирующейся плаценты непосредственно доходят до мышечного слоя или врастает в него, или прорастает его (истинное врастание).

К патологическому прикреплению плаценты приводят либо изменения слизистой матки, либо особенности хориона. Изменения слизистой матки перед наступлением беременности могут наблюдаться при неспецифических и специфических воспалительных (хламидиоз, гонорея, туберкулез т.д.) поражениях эндометрия; чрезмерном выскабливаниеи матки во время удаления плодного яйца или диагностических манипуляций; послеоперационных рубцов на матке (кесарево сечения и миомэктомия). Нарушению прикрепления или врастания трофобласта способствует также повышение протеолитической активности ворс хориона. Аномалии и особенности строения и прикрепления плаценты к стенке матки часто способствуют нарушению ее отделения и выделения.

Нарушение отделения и выделения последа может обусловливаться местом прикрепления плаценты: в нижнем маточном сегменте (при низком расположении и предлежании ее), в углу или на боковых стенках матки, на перегородке, над миоматозным узлом. В указанных местах мускулатура менее полноценна, поэтому не может развиться достаточной силы сократительная деятельность матки, необходимая для отделения плаценты. Ущемление последа после его отделения происходит при задержке его в одном из маточных углов или в нижнем сегменте матки, что чаще всего наблюдается при дискоординированных схватках в последовом периоде. Одной из причин нарушения отделения плаценты и выделения последа является гипотония матки. При гипотонии матки последовые схватки или слабые, или отсутствуют длительное время после рождения плода. В результате нарушается как отделение плаценты от стенки матки, так и выделение последа, при этом возможно ущемление плаценты в одном из маточных углов или в нижнем сегменте матки.

ДИАГНОСТИКА. Точно определить вариант патологического прикрепления плаценты возможно при целенаправленном УЗИ и ручном отделении плаценты. При УЗИ характерным для врастания плаценты является следующее:

• расстояние между серозной оболочкой матки и ретроплацентарными сосудами менее 1 см;

• наличие большого количества интраплацентарных гиперэхогенных включений/кист.

Наиболее достоверные данные можно получить при использовании трехмерного допплерометрического цветного картирования.

Тактика: При относительном прикреплении плаценты (наличии симптома кровотечения и отсутствия признаков отделения плаценты) лечение закл в проведении операции ручного отделения плаценты и выделения последа.

Последовательность мероприятий при задержке отделения плаценты и отсутствии кровяных выделений из половых органов:

1. Катетеризация мочевого пузыря, после кот нередко пр-т усиление сокращений матки и отделение плаценты.

2. Введение утеротонических препаратов через 15 мин после изгнания плода (окситоцин, в/в капельно 5 ЕД в 500 мл 5% р-ра глюкозы) для увеличения сократительной способности матки.

3. В/в введение кристаллоидов с целью осуществления адекватной коррекции возможной в последующем кровопотери.

4. При появлении признаков отделения плаценты выделение ее по одному из способов удаления отделившегося последа.

5. В случае отсутствия признаков отделения плаценты в течение 20—30 мин на фоне введения сокращающих средств производятся ручное отделение плаценты и выделение последа под наркозом. После отделения плаценты и удаления последа из матки тщательно обследуются ее внутренние стенки для выявления добавочных долек, остатков плацентарной ткани и оболочек. Одновременно удаляются сгустки крови. После удаления последа матка сокращается, плотно обхватывая руку. Если тонус матки не восстанавливается, то дополнительно вводят утеротонические препараты, производится наружно-внутренний массаж матки на кулаке. После того как матка сократилась, руку выводят из полости матки. При подозрении на истинное приращение плаценты необходимо прекратить попытку отделения ее и произвести удаление матки (ампутация, экстирпация матки). Последствиями чрезмерного усердия при попытках удалить ручным способом плаценту м.б массивное кровотечение и прободение матки.

Кровотечение в течение 2 часов после родов, обусловленно:

1) задержкой частей последа в полости матки;

2) гипотонией и атонией матки;

3) разрывом матки и мягких тканей родовых путей;

4) наследственными или приобретенными дефектами гемостаза.

За рубежом для определения этиологии кровотечения предлагаются термины 4"Т":

• "Тонус" - снижение тонуса матки;

• "Ткань" - наличие остатков детского места в матке;

• "Травма" - разрывы мягких родовых путей и матки;

• "Тромбы" - нарушение гемостаза.

Кровотечение при нарушении отделения плаценты. При частичном отделении плаценты и задержке последа не наступает полного сокращения маточной мускулатуры. Разорванные маточно-плацентарные сосуды плацентарной площадки в обл отделившейся части плаценты остаются открытыми, вследствие чего начинается кровотечение. Величина кровопотери з/т от степени сокращения маточных стенок и площади отделившейся плаценты. Матка нередко приобретает форму "песочных часов", что затрудняет выделение последа. При нарушении отделения плаценты и выделения последа появл кровотечение из родовых путей. Кровь жидкая, с примесью сгустков различной величины, вытекает толчками. При отсутствии своевременной помощи развивается геморрагический шок. Кровотечение, обусловленное травмой мягких тканей родовых путей. Кровотечение, появившееся к окончанию второго периода родов, чаще всего з/т от разрывов шейки матки. Кровотечение при этом начинается сразу после рождения ребенка. Кровотечение из разрыва шейки матки м.б массивным, способствуя развитию геморрагического шока и гибели роженицы, если своевременно его не распознать. Разрывы в области клитора, где имеется большая сеть венозных сосудов сопровождаются кровотечением. Источник кровотечения обнаруживается без затруднений.

Диагностика. В третьем периоде родов кровотечение, обусловленное задержкой плаценты в матке, следует дифференцировать от кровотечения из разрывов мягких тканей.

Клинически кровотечение при разрыве мягких тканей родовых путей хар-ся признаками:

• кровотечение возникает сразу после рождения ребенка;

• несмотря на кровотечение, матка плотная, хорошо сократившаяся;

• кровь не успевает свернуться и вытекает из половых путей жидкой струйкой яркого цвета.

ПРОФИЛАКТИКА.

1. Бережное и правильное ведение III периода родов. Следует исключить необоснованные подергивания за пуповину и пальпацию матки.

2. У пациенток, входивших в группу риска в отношении кровотечения, обусловленного гипотонией матки, в конце II периода в\в введение окситоцина.

3. При наследственных и врожденных дефектах гемостаза необходимо до родоразрешения совместно с гематологами наметить план ведения родов. Мероприятия, как правило, заключаются во введении свежезамороженной плазмы и глюкокортикоидов.