- •Тромбоцитопении
- •Образование тромбоцитов
- •1- гемопоэтические клетки
- •Мегакариоциты образуют тонкие отростки, которые пронизывают эндотелий и отшнуровывают от своих концов тромбоциты
- ••Тромбоциты функционально активны в течение 2-4 дней, а начиная с 5-го дня их
- •Функции тромбоцитов
- ••Адгезивно-агрегационная- способность образовывать в поврежденных сосудах первичную тромбоцитарную пробку благодаря способности к адгезии
- •Геморрагический синдром
- •Типы кровоточивости (геморрагического синдрома) по З.С.Баркагану
- •Петехиально-пятнистый (синячковый) тип
- •Сливные петехии
- •Экхимозы
- •Тромбоцитопения
- •Клинический пример
- •Причины тромбоцитопении
- ••Можно ли по анализу крови больного заподозрить какое-либо из этих заболеваний?
- ••При АА в ОАК наблюдается панцитопения
- •Миелограмма больного:
- ••Сниженное количество мегакариоцитов не исключает тромбоцитопению гипопродукционного генеза
- •2.Сокращение жизни тромбоцитов
- •Иммунные тромбоцитопении
- •Гетероиммунные
- •Гепариновая тромбоцитопения
- ••При лекарственной тромбоцитопении НЕОБХОДИМА ОТМЕНА лекарств, ее вызвавших. Уровень тромбоцитов начинает быстро повышаться
- •Вирусные тромбоцитопении
- ••По последним данным, тромбоцитопения при хронических гепатитах В и С является гипопродукционной вследствие
- ••Больной обследован на вирусы гепатита: HBsAg (-), HBcor (-), HCV(-)
- •Аутоиммунная тромбоцитопения
- •Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура
- ••Для АИТП характерна повышенная иммунологическая деструкция тромбоцитов вследствие образования антител к их мембранным
- ••Большое количество молодых мегакариоцитов, быстрое отщепление тромбоцитов от мегакариоцитов и быстрый их выход
- •Варианты начала
- •Новое в классификации АИТП
- •Исходы АИТП
- •Клиника
- •Картина крови
- ••Время кровотечения увеличено (по Дуке- норма 2-4 мин.,определяется путем прокола мочки уха с
- •Методы определения антител к тромбоцитам
- •Критерии АИТП
- •Есть ли критерии АИТП у больного?
- •Лечение АИТП
- •ГКС-терапия при АИТП
- •Критерии ответа на лечение
- •Эффект терапии
- •Больному назначен преднизолон 80 мг/сут (вес больного 80 кг), применялась пульс -терапия МП
- •Внутривенные иммуноглобулины
- •Препараты иммуноглобулинов
- •Клинический пример
- ••После 3-го введения купирован геморрагический синдром, тромбоциты повысились до 10х10 9/л.
- ••Больному М. внутривенные иммуноглобулины не назначались в связи с высокой их стоимостью (500-
- ••2-я линия терапии- цитостатические иммунодепрессанты ЦФ 200 мг/сут 6-8 нед с отменой при
- •Спленэктомия
- ••До операции повышают количество ТР до нормального уровня высокими дозами ГКС
- ••Спленэктомия больному не проведена в связи с тем, что операция не может быть
- •Цитостатики
- •Агонисты тромбопоэтиновых рецепторов (АТР)
- ••В то же время антитромбоцитарные антитела атакуют не только мембрану тромбоцитов, но
- ••Таким образом, снижение мегакариоцитов в КМ может быть не только при гипопродукционной ,
- •Агонисты тромбопоэтиновых рецепторов
- •Показания
- •Препараты
- ••Больному назначался револейд 50 мг в сут в течение 2 нед. , отмечен
- •Трансфузии тромбоцитов
- •Массивное кровотечение при АИТП
- •Синдром Фишера-Эванса
- •Описание клинического случая
- •Вопрос
- ••Анемия крайне тяжелой степени, нормохромная, гиперрегенераторная; глубокая тромбоцитопения, гиперлейкоцитоз с относительным и абсолютным
- •Вопрос
- ••У больной имеются гематологические признаки хронического лимфолейкоза (ХЛЛ):
- •Вопрос
- •2 основные причины цитопений при ХЛЛ
- •Вопрос
- •Клинико-гематологические признаки гемолитической анемии
- •Вопрос
- •Вопрос
- •Прямая проба Кумбса
- •Вопрос
- •Убольной были увеличены все группы периферических лимфатических узлов, по УЗИ определялась группа лимфоузлов
- ••ОАК через 3 недели лечения:
- ••Через год возник рецидив тромбоцитопении со снижением количества тромбоцитов до 2х10 9/л и
•В то же время антитромбоцитарные антитела атакуют не только мембрану тромбоцитов, но
имембрану мегакариоцитов, от которых те отшнуровываются.
•Таким образом, антитромбоцитарные антитела вызывают апоптоз мегакариоцитов
иколичество их в КМ при персистирующей и хронической АИТП уменьшено, а не увеличено, как при острой форме.
•Таким образом, снижение мегакариоцитов в КМ может быть не только при гипопродукционной , но и при аутоиммунной тромбоцитопении, что и наблюдалось у больного
•Такая АИТП обычно является резистентной к стандартной терапии
•Новое в лечении резистентной АИТП- агонисты тромбопоэтиновых рецепторов
Агонисты тромбопоэтиновых рецепторов
•Агонисты тромбопоэтиновых рецепторов увеличивает продукцию тромбоцитов путем связывания и активации тромбопоэтинового рецептора, механизм этого процесса аналогичен эндогенному тромбопоэтину. Тромбопоэтиновый рецептор преимущественно экспрессируется на клетках-предшественниках мегакариоцитов. Таким образом, АТР индуцируют пролиферацию и дифференцировку мегакариоцитов из клеток-предшественников в костном мозгу
Показания
• лечение взрослых пациентов с хронической ИТП, которым была проведена спленэктомия и которые не поддаются лечению другими лекарственными средствами (например кортикостероидами, иммуноглобулинами). Как препарат второй линии для лечения взрослых пациентов, которым не была проведена спленэктомия в связи с противопоказаниями к хирургическому вмешательству
Препараты
•«Револейд» (элтромбопаг) 50 мг в таб, назначается внутрь 1 раз в день длительно. Повышение тромбоцитов происходит не ранее чем через 2 нед, достаточным считается повышение до 50х10 9/л
•Стоимость лечения на месяц- 80-90 тыс.руб
•«Энплейт» (ромиплостим) Вводят п/к. Начальная доза - 1 мкг/кг массы тела, еженедельно, до стабилизации числа тромбоцитов на уровне 50 x 10 9/л и более в течение не менее 4 недель без коррекции дозы. Далее дозу корректируют в зависимости от количества тромбоцитов в крови
•Стоимость лечения на месяц 200 тыс. руб.
•Больному назначался револейд 50 мг в сут в течение 2 нед. , отмечен положительный эффект:
•Тромбоциты повысились до 23х10 9/л
•Мегакариоциты КМ повысились до 5-6 в преп.
•Больному запланирован дальнейший прием препарата , который должен быть длитель- ным, т.к. после отмены ТР снижаются
•Возможны спонтанные ремиссии у 9% взрослых больных
Трансфузии тромбоцитов
•Не показаны из-за сенсибилизации и резкого повышения образования антитромбоцитарных антител, что грозит усугублением тромбоцитолиза
•Часто отмечается рефрактерность к перелитым тромбоцитам (нет адекватного дозе их повышения)
•Рекомендуется лишь в случаях, когда возникшее кровотечение угрожает жизни или функции органов у больного с АИТП
Массивное кровотечение при АИТП
•МП в/в 1000 мг/сут 1-3 дня
•Иммуноглобулины в/в 1г/кг 2-3дня
•Трансфузии тромбоцитов
Синдром Фишера-Эванса
•Сочетание аутоиммунной тромбоцитопении и аутоиммунной гемолитической анемии
•Часто бывает вторичным- при диффузных заболеваниях соединительной ткани (СКВ), системных заболеваниях крови (ХЛЛ)