Аневризмы

Любое расширение просвета аорты или артерии называется аневризмой. Расширение может носить диффузный или ограни­ченный характер. Различают истинные и ложные аневризмы.

Истинные аневризмы образуются на ограниченном участке аорты или артерии без нарушения целостности стенки сосуда. Этиология данного вида аневризмы — сифилис и атеросклероз. Ложные, либо травматические (пульсирующая гематома), анев­ризмы возникают вследствие повреждения всех стенок сосуда. Кроме того, выделяют расслаивающиеся аневризмы, когда на почве патологического процесса (сифилис, атеросклероз) насту­пает разрыв внутренних либо всех оболочек сосуда и могут обра­зовываться обширные пульсирующие гематомы.

В ряде случаев наличие аневризмы периферических артерий клинически проявляется лишь пульсирующим образованием в проекции магистральной артерии. Это объясняется полным либо частичным сохранением просвета артерии или отсутствием сдавления нервных стволов. Однако в большинстве случаев больные ощущают тяжесть, боли, парестезии и быструю утомляемость. Вскоре могут наступить и резкие трофические изменения тканей в дистальных отделах конечности.

Пальпаторно определяется округлой или продолговатой фор­мы пульсирующее образование, нередко отсутствует либо резко ослаблен пульс на периферических сосудах; аускультативно — грубый однофазный систолический шум.

Из осложнений аневризм следует выделить: разрыв с профузным внутренним либо наружным кровотечением, инфицирование, расслоение, эмболии в нижележащие отделы артериальной сети.

Диагностика основывается на клинических данных и допол­няется осцилло- и артериографией.

Единственный метод лечения — хирургический. Он заключа­ется в удалении аневризматического мешка с последующей пла­стикой артерии аутовенозным трансплантатом либо аллотрансплантатом. При небольших аневризматических мешках возможно и самоизлечение, когда наступивший тромбоз, закрывая шейку мешка, оставляет проходимым магистральный сосуд.

АРТЕРИОВЕНОЗНЫЕ СВИЩИ

В отличие от нормальных артериовенозных сообщений на уровне капилляров артериовенозные свищи —это патологические сообщения между артерией и веной. В литературе они обозна­чаются по-разному: артериовенозная аневризма, варикозная аневризма, кавернозная ангиома, пульсирующая ангиома и др.

Артериовенозные свищи могут быть врожденные и приобре­тенные, чаще всего травматические. Для травматических артериовенозных свищей характерно наличие дрожания и систоло-диастолического шума над местом ранения сосуда, затем возни­кает отек и изъязвление конечности, варикозное расширение вен, пигментация и индурация тканей. В более поздние сроки насту­пает кардиомегалия с последующей сердечной недостаточностью. При врожденных артериовенозных свищах все эти изменения на­ступают позже.

Диагностика артериовенозных свищей основывается на кли­нических признаках и дополняется исследованием газового со­става артериальной и венозной крови и артериографией.

Лечение только оперативное. Основная цель вмешатель­ства — разъединить соустье и восстановить проходимость со­судов.

ПОВРЕЖДЕНИЯ МАГИСТРАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ КОНЕЧНОСТЕЙ

По характеру повреждения сосудов делятся на касательные, без повреждения интимы, слепые, боковые с одним отверстием в стенке сосуда, сквозные, ранения с полным разрывом сосуда и обширным повреждением его стенки, сдавление сосуда извне.

В мирное время причиной повреждения магистральных ар­терий являются тяжелые травмы с переломами костей, вывихами суставов, ножевые ранения и т. д. Наибольшие трудности воз­никают при диагностике закрытых повреждений магистральных артерий конечностей, особенно изолированных травматических повреждений интимы либо интимы со средней оболочкой арте­рии, т. е. неполных повреждений сосуда, которые сопровождают­ся тяжелой ишемией конечности без признаков внутреннего кро­вотечения. Эту форму повреждения артерии объясняют инваги-нацией в просвет сосуда разрушенной интимы с последующим тромбозом. Диагноз в таких случаях должен быть поставлен бы­стро, так как со временем нарастает восходящий либо нисходя­щий тромбоз.

Во время Великой Отечественной войны лигирование маги­стральных артерий конечности в большинстве случаев приводило к ишемической гангрене (подключичная—20%, подкрыльцовая—14,7, плечевая—10, лучевая—0,9, локтевая—1,6, бед­ренная выше глубокой ветви — 50, ниже — 34,5, подколенная — 30%).

Диагноз повреждения артерий конечности в клинике не вы­зывает затруднений, не требует дополнительных методов иссле­дования и базируется на отсутствии пульса дистальнее пораже­ния, наличии ишемических расстройств, а при открытых повреж­дениях, кроме того, на наличии раны в проекции сосуда. Степень ишемических расстройств зависит от локализации и времени, прошедшего после повреждения. Наиболее тяжелые ишемические расстройства бывают при повреждении бедренной и подколенной артерий. Наименее выражена ишемия при повреждении артерий верхних конечностей. При закрытых повреждениях топический диагноз необходимо уточнять осциллографией и артериографией. При отсутствии сериографа артериография может быть выполне­на на любом другом рентгеновском аппарате. Она помогает диф­ференцировать травматическое повреждение с артериальным спазмом и со сдавлением сосуда извне, а также выбрать наибо­лее выгодный хирургический доступ.

При повреждении на артериограмме видны ровные контуры сосуда, диаметр его не изменен, обрыв тени контрастного веще­ства в виде дуги с неровными контурами (радиус дуги зависит от расстояния между местом повреждения артерии и первой, фиксирующей ее крупной ветвью. Дистальнее повреждения арте­рии не заполняются.

Артериальный спазм или сдавление сосуда извне характери­зуется ангиографически резким сужением артерии на всем протя­жении с отсутствием ветвей (“ствол без ветвей”). При диагно­стике закрытых повреждений артерий необходимо обращать особое внимание на картину “красной крови”. Как правило, трав­ма артерий сопровождается выраженной анемией, за исключе­нием случаев изолированного повреждения интимы, где клини­ческая картина подобна тромбозу.

Основной принцип лечения больных — восстановление нор­мального кровотока в конечности. При открытых повреждениях сосуды обнажаются по ходу раневого канала. Причем, как пра­вило, при продольном направлении рана увеличивается по длине в обе стороны. При поперечном направлении “случайной” раны после ее обработки дополнительно продольно рассекаются ткани в соответствии с направлением сосудистого пучка. Исключение составляют ранения подколенной артерии. Последняя обнажает­ся через жоберову ямку. При ранении подключичной артерии об­нажение ее осуществляется с обязательным пересечением клю­чицы.

Основные оперативные вмешательства при ранениях сосудов: циркулярный или боковой сосудистый шов, иссечение участка по­врежденной и тромбированной артерии, пластика, аутовенозная пластика, иссечение участка тромбированной артерии с ранее на­ложенным анастомозом.

Техника выполнения циркулярного шва состоит в наложении двух П-образных швов-держалок атравматической иглой по кра­ям будущего анастомоза непрерывным обвивным швом. Сочета­ние двух П-образных швов-держалок, которые хорошо вывора­чивают и складывают интиму концов артерии, с обвивным швом обеспечивает герметичность анастомоза. Нити-держалки исполь­зуются как растяжки в целях профилактики сужения анастомоза. Этой же цели служит и возможно допустимая механическая дилатация концов артерий перед наложением анастомоза: в конец артерии вводят пуговчатый зонд или раздвигают в просвете сосу­да зажим. Данные манипуляции следует выполнять крайне осто­рожно, чтобы не произошло травмирования интимы.

В процессе наложения бокового сосудистого шва концы со­суда промывают раствором гепарина. Кроме того, перед наложе­нием анастомоза в целях профилактики тромбоза обязательно следует ввести 5000—10000 ЕД гепарина в дистальный конец артерии. Резкое натяжение концов поврежденной артерии сужи­вает анастомоз и является одной из причин последующего тром­боза, поэтому надо хорошо мобилизовать концы поврежденного сосуда. Однако если диастаз между ними остается значительным, целесообразно прибегнуть к пластике аутовеной. Пластмассовый протез используется лишь в тех случаях, когда нет подходящего венозного аутотрансплантата.

Практически важным представляется контроль проходимо­сти анастомоза перед зашиванием раны. Появление перифериче­ского пульса служит абсолютным свидетельством восстановления нормального кровотока. Отсутствие же пульса дистальнее ана­стомоза вовсе неравнозначно органической непроходимости по­следнего, а может быть причиной спазма. Лучше всего осуще­ствлять контроль при помощи интраоперационной артериографии. Однако в силу ряда обстоятельств может не представиться воз­можности для проведения данного исследования. В таких случаях необходимо провести пункцию артерии тонкой иглой дистальнее анастомоза и кратковременным прижатием прекратить центральный кровоток. Наличие хорошего ретроградного крово­тока (кровотечение из иглы) свидетельствует о проходимости анастомоза.

Из осложнений, кроме тромбоза, особое внимание следует обращать на профилактику кровотечения и нагноения ран. По­следнее наиболее опасно, так как приводит к аррозионным крово­течениям, с которыми трудно справиться.