Хирургические заболевания артерий

Развитие в последние годы ангиохирургии раскрыло боль­шие возможности радикального лечения многих заболеваний, в основе которых лежит патология кровеносных сосудов: окклюзионные и стенозирующие поражения магистральных и перифери­ческих сосудов конечностей, ишемическая болезнь сердца, вазо-ренальная гипертензия, хроническая ишемия головного мозга. Существенные успехи достигнуты в экстренной ангиохирургии, в результате чего стало возможным лечение таких заболеваний, как повреждения сосудов, острые тромбозы и эмболии, хрониче­ская и острая артериальная непроходимость конечностей.

Большой вклад в развитие ангиохирургии внесли Б. В. Пет­ровский, В. С. Савельев, А. В. Покровский, М. Д. Князев, Г. Н. Захарова, В. И. Колесов, Г. Л. Ратнер, В. С. Крылов, А. А. Вишневский, Н. И. Краковский и др.

Методика обследования

Несмотря на сложность распознавания сосудистых заболева­ний, правильный диагноз может быть установлен при обычном клиническом обследовании больного. Однако необходимо, чтобы это обследование было целенаправленным, тщательным, доста­точно подробным.

Большое значение имеет расспрос больного, при котором вы­ясняются симптомы, связанные с недостаточным кровообраще­нием одного из органов, вовлеченного в патологический процесс.

Первый и главный симптом, который заставляет больного обратиться к врачу,— боль.

Боли, возникающие в нижних конечностях при ходьбе и исче­зающие в покое (симптом “перемежающейся хромоты”), являют­ся патогномоничным симптомом стеноза и окклюзии артерий нижних конечностей или бифуркации аорты. Перемежающаяся хромота выражается в том, что при ходьбе внезапно возникает резкая боль в икроножных мышцах одной голени, несколько ре­же — в своде стопы или в других ее отделах. Однажды появившись, она с разной степенью выраженности сохраняется в тече­ние всего заболевания.

Боли в верхних конечностях свидетельствуют о поражении артерий пояса верхних конечностей.

Постоянный спутник нарушения кровоснабжения в нижних и верхних конечностях — мышечная слабость, часто сопровож­дающая болевой синдром.

Парастезии (ощущение онемения, покалывания, ползания мурашек), особенно локализованные, могут быть симптомом на­рушения кровообращения, для которого характерна периодич­ность.

Осмотр позволяет установить важные для диагностики со­судистых артериальных заболеваний нарушения трофики тка­ней. При хроническом нарушении артериального кровообраще­ния обычно развивается мышечная гипотрофия, наблюдаются дистрофические изменения кожи (истончение ее, выпадение во­лос и др.). Для коарктации аорты характерно непропорциональ­ное развитие мускулатуры пояса верхних и нижних конечностей.

Для диагностики тромбоблитерирующих заболеваний конеч­ностей используется ряд клинических и специальных методов ис­следования. Описано большое количество симптомов, связанных с изменением окраски (побледнение, гиперемия, цианоз) больной конечности. Это симптомы Оппеля, Бурденко, Панченко, Коллинза и Вилянского, Гольдфлама, Самюэлса и др.

На ранних стадиях заболевания изменения окраски кожных покровов выражены нерезко, однако наблюдается некоторое по­бледнение и цианоз вначале пальцев, а затем и всей стопы. В бо­лее поздних стадиях существует разница в окраске различных отделов стопы — пальцы цианотичны либо багрово-цианотичны, тыл стопы бледный.

Особое значение для оценки кровоснабжения следует прида­вать изменению окраски кожи от перемены положения конечно­сти. У здоровых людей перемена положения конечности не влечет за собой изменения окраски кожи, у больных же в положении на спине, на поднятой кверху вытянутой конечности стопа и пальцы через некоторое время бледнеют. При опускании конечности раз­вивается гиперемия, нередко в виде мраморности кожных покро­вов. Это так называемый симптом плантарной ишемии, который установили почти одновременно в 1910 г. В. А. Оппель и Л. Бюр­гер. Оценка симптома заключается в следующем: чем раньше наступает изменение окраски, тем глубже нарушено кровоснаб­жение конечности. Оппель также обратил внимание на то, что при вертикальном подъеме конечности подкожные вены голени и стопы не только спадаются, но и втягивают покрывающую их кожу, образуя лобжинки {симптом “канавки”).

Льюис (Lewis) связывает окраску кожи конечностей с двумя моментами: количеством протекающей крови и ее цветом, кото­рый зависит от содержания в крови кислорода.

Симптом Гольдфлама (Goldflammi, 1910) основан на повы­шенной утомляемости ног в связи с нарушением их кровоснаб­жения при физической нагрузке: больной в положении на спине, ритмично сгибает и разгибает стопы в голеностопных суставах. Конечность с недостаточным кровоснабжением устает быстрее. Принцип этого метода лег в основу другого метода — эргометрии, предложенного Линдстремом (Lindstrom, 1959). Он скон­струировал специальный аппарат—эргометр, позволяющий вращать педали нижними конечностями с определенной ско­ростью в течение 1, 4, 5, 10 мин. Исследования проводят при комнатной температуре 19—22 °С со скоростью 60 оборотов в ми­нуту либо до полной усталости ног. При обследовании учитыва­ются температура кожи, выраженность перемежающейся хромо­ты, окраска кожи нижних конечностей до и после вращения педалей.

Проба, предложенная Коллинзом и Вилянским, заключается в следующем. Во время приподнимания конечности вены спада­ются и запустевают, а при опускании наполняются. Регистриру­ют время наполнения вен. В норме оно не более 7 с. При пора­жении магистральных артерий заполнение вен тыла стопы на­ступает через 90 и более секунд.

По методу Самюэлса, больного укладывают на низкий ди­ван и предлагают поднять ноги, согнутые в коленных суставах. Обычно у здоровых людей окраска кожи при этом не меняется в течение нескольких минут. При недостаточности кровоснабже­ния кожа стопы бледнеет, и чем раньше, тем глубже нарушение питания конечности. В тяжелых случаях побледнение наступает через 5—7 с.

Е. Мошкович (Moschcowitz, 1923) укладывал больного на диван с поднятыми вертикально ногами на 2 мин. При этом на­ступает мраморная бледность конечностей, затем больного ста­вят на ноги и регистрируют время исчезновения бледности. В нор­ме оно равно 5—6 с. Увеличение времени свидетельствует о сте­пени поражения. Исчезновение бледности через 12—15 с говорит о начальной стадии заболевания (реактивная гиперемия).

Заслуживает внимания проба Казаческу (Casacescu) с вазо­моторной чертой (В. А. Куляница). Концом перкуссионного мо­лоточка быстро проводятся четыре линии по длине конечности от середины бедра до лодыжек. На здоровой конечности по ходу этих линий появляются бледные полосы, быстро сменяющиеся краснотой. На больной конечности на каком-либо уровне красно­та прерывается. Место обрыва соответствует недостаточности кровоснабжения конечности, но не позволяет установить уровень окклюзии.

Более ценные данные, уточняющие уровень поражения, мож­но получить с помощью специальных методов исследования: ка­пилляроскопии, реографии, электротермометрии, осциллографии, ангиографии.

Одними из первых капилляроскопию у больных с облитерирующим эндартериитом провели Н. А. Вещинский и Г. Р. Бритонижский.

Б. В. Огнев (1957) применил пробу с подсчетом количества капилляров в поле зрения до и после дачи нитроглицерина. По его мнению, увеличение количества капилляров после приема нитроглицерина свидетельствует о функциональных нарушениях сосудов спастического характера.

Реография основана на регистрации изменений электриче­ской проводимости живых тканей, вызываемой пульсовой волной. Колебания электрического сопротивления живых тканей комп­лексно отражают изменения скорости и массы крови, протекаю­щей через поперечное сечение артерии исследуемой области тела, и являются показателем состояния всего периферического кровообращения.

Для преодоления сопротивления кожи применяется перемен­ный ток в 30—40 кГц. В ритме пульсовой волны изменения про­водимости регистрируются с помощью мостика Уитстона. Воз­никающие в мостике синхронные с пульсом колебания напряже­ния через усилитель и выпрямитель переводятся пишущему ап­парату (электрокардиографу или электроэнцефалографу). С 1954 г. реография широко применяется в периферической ан­гиологии.

Расшифровывают реограмму по амплитуде и форме кривой. Амплитуда — величина от основания кривой до верхней ее ча­сти, выраженная в миллиметрах. Форма кривой характеризует функциональное состояние сосудов. В реографической кривой различают восходящую, анакротическую, часть от начала кри­вой до ее вершины и нисходящую, катакротическую, часть кри­вой с возникающими на ней дополнительными волнами. Учиты­вают и верхний анакротический угол.

Временные отношения (определение скорости распростране­ния пульсовой волны) определяют вычислением времени от ка­кого-либо зубца желудочкового комплекса. Реограммы записы­вают при помощи реографа РГ1-01 и двухканального электро­кардиографа. Электроды реографа (два электрода 70х50 мм) накладывают на область подколенной ямки и тыльную по­верхность стопы. При записи реограмм используют пробы с функциональными нагрузками (холод, тепло, нитроглицерин), которые дают дополнительную информацию о состоянии крово­обращения конечностей.

Уменьшение величины амплитуды и угла восходящей части кривой, притупление анакротического угла и уменьшение нисхо­дящей части кривой, исчезновение дополнительных волн и увели­чение скорости распространения пульсовой волны свидетель­ствуют о повышении сосудистого тонуса или органическом пора­жении сосудов.

В местах, доступных для пальпации артерий, у тучных людей не всегда удается уловить пульсовые колебания сосудистой стенки. Кроме того, метод пальпации ограничен анатомическим расположением артерий. В таких случаях на помощь приходит осциллография.

Осциллографический метод исследования гемодинамических расстройств применяется давно. Фиксируя величину пульсовых колебаний стенки артерии при различной степени сдавления ее пневматической манжеткой, можно судить о степени проходимо­сти магистральной артерии, уровне ее поражения, а также о со­судистом тонусе. Осциллография широко применяется в диагно­стике тромбоблитерирующих заболеваний и используется как метод исследования и контроля при реконструктивных сосуди­стых операциях.

На осциллограмме различают максимальное, минимальное и среднее давление, величины осциллометрического показателя (ОП), индекса (ОИ), левой половины осциллограммы (ЛПО), наличие плато (количество наибольших осцилляций). Р. Лериш (1932) в качестве функциональной пробы применял тепло, опре­деляя с помощью осциллограмм характер поражения сосудов при облитерирующем эндартериите. По его мнению, увеличение осцилляций после применения горячих ванн у больных с облитерирующим эндартериитом указывает на наличие функциональ­ных изменений в сосудистой системе.

Для записи осциллограмм используется ртутный либо элек­трический осциллограф. Уровень наложения манжетки осцилло­графа зависит от технической оценки поражения (средняя и ниж­няя треть бедра или верхняя, средняя и нижняя треть го­лени).

Для измерения температуры кожи нижних конечностей ис­пользуется специальный термоэлектрический прибор, основанный на принципе термопары типа ЭТБ-ЗМ (термометр снабжен то­чечным датчиком). Этот прибор позволяет измерять температуру кожи на различных участках тела с точностью до 0,2 °С в тече­ние 20—30 с. Кожную термометрию производят на симметрич­ных участках конечности в следующих местах: по передней по­верхности бедра в верхней трети, по задней поверхности бедра в средней трети, по передней и задней поверхности голени в сред­ней трети, на середине тыльной поверхности стопы и у верхушки первого пальца. Учитывая, что показатели температуры ко­жи зависят от температуры окружающего воздуха, исследо­вание необходимо проводить при температуре в помещении 18—21 °С.

При помощи ангиографии исследуются кровеносные и лим­фатические сосуды после введения в них контрастного вещества.

Вещества, используемые для ангиографии, должны отвечать следующим требованиям: быть достаточно контрастными и вме­сте с тем нетоксичными, не изменять биохимический состав кро­ви, быстро выводиться из организма и не действовать токсически при повторных введениях. В этом отношении наиболее приемле­мы органические водорастворимые соединения йода (кардиотраст, диодон, трииотраст, урокон, верографин, гипак и др.). Кон­трастность этих соединений достаточная, токсичность минималь­ная. Однако следует отметить и побочные явления, вызываемые этими препаратами при введении их в сосудистое русло: ощуще­ние жара, слабость, головная боль, боль в пояснице и животе, рвота, тошнота, покраснение кожных покровов, чувство стеснения в груди, одышка, сердцебиение и др.

Существует ряд способов для введения контрастного веще­ства в аорту и артерии. Наиболее распространенный — чрескожная пункция бедренной артерии под пупартовой связкой. Если контрастное вещество вводить против тока крови под большим давлением, на ангиограмме можно получить изображение под­вздошной артерии и даже аорты. Однако введением контрастного вещества против тока крови не следует злоупотреблять, так как при этом могут возникнуть надрывы интимы и тромбозы. Кроме того, ангиограмма не отражает истинной ширины сосуда и не дает четкого изображения, так как часть контрастного вещества через ветви уходит в живот и таз.

При помощи транслюмбальной аортографии можно не толь­ко установить диагноз и уточнить локализацию и протяженность поражения, но и выявить состояние сосудов дистальнее и прокси-мальнее тромботического процесса.

Для проведения транслюмбальной аортографии существуют определенные показания: различный по степени наполнения пульс на бедренной артерии.

Транслюмбальную аортографию обычно выполняют под местным обезболиванием или внутривенным наркозом. Техника аортографии сводится к следующему. Больному в положении на животе с повернутой в сторону головой по нижнему краю XII реб­ра на расстоянии 7 см влево от средней линии вводят иглу меди-ально и вверх в направлении аорты. Определяют тело первого поясничного позвонка, которое обходят, отодвигая иглу назад. По достижении аорты, о чем свидетельствует передаточная пуль­сация, дополнительно анестезируют парааортальную клетчатку и пунктируют аорту. В просвет аорты вводят 25—40 мл контраст­ного вещества. Для большей контрастности на бедро рекомен­дуется накладывать жгут. Однако при поражении облитерирую-щим процессом аортоподвздошной зоны этого делать не следует, так как дистальнее места пункции имеется естественное препят­ствие.

При осуществлении аортографии могут возникнуть осложне­ния, связанные с погрешностями в технике проведения:

1) по­вреждение стенки и тромбоз брыжеечной, почечной или надпочечниковой артерии с последующим тромбозом и выпадением функции соответствующего органа;

2) эмболия периферических артерий из-за отрыва тромба или атеросклеротической бляшки после пункции;

3) парааортальное введение контрастного веще­ства;

4) некроз тела позвонка при введении в него контрастного вещества;

5) поперечные парезы или другие симптомы поврежде­ния спинного мозга вследствие оттока контрастного вещества че­рез артерии спинного мозга;

6) образование расслаивающей аневризмы аорты;

7) кровотечение в забрюшинное пространство.

Во избежание этих осложнений рекомендуется прокалывать аорту только однократно, делать контрольную рентгенографию после введения в аорту 5 мл контрастного вещества.

Внутривенная аортография (введение контрастного вещества для контрастирования аорты и ее ветвей) заключается в следую­щем: полиэтиленовый катетер проводят через локтевую вену до подмышечной, затем вводят контрастное вещество и через опре­деленное, заранее установленное время делают серийные снимки. Тяжелых осложнений при этом способе нет. Однако из-за недо­статочно четкого контрастирования сосудов нельзя установить диагноз. Другой недостаток внутривенной аортографии — боль­шое количество вводимого контрастного вещества.

В 1953 г. Селдингер (Seldinger) разработал ретроградную брюшную аортографию. Метод сводится к следующему: вначале выполняют чрескожную пункцию бедренной артерии, затем через иглу и далее в аорту к любому ее отделу проводят тонкий зонд и под давлением вводят контрастное вещество. В дальнейшем при применении специального рентгеноконтрастного катетера в практику была введена так называемая избирательная или селек­тивная аортография ветвей брюшной аорты. При данной методи­ке аортографии на одно исследование уходит примерно 8—10 мл контрастного вещества, что является положительным качеством.

Артериография с обнажением артерии, применяется при не­четкой пульсации бедренной артерии под пупартовой связкой, не­ясном контрастировании бедренной и подколенной артерии после аортографии.

Показание к бедренной артериографии—отсутствие или ослабление пульса на подколенной артерии. Если подколенная артерия не пальпируется из-за полноты или отека конечности, показанием является отсутствие осцилляций на осциллограмме.

Отдельно стоит вопрос о показаниях к артериографии под­коленной артерии. В настоящее время доказано, что при окклю­зиях бедренных артерий длиной более 25 см подколенная арте­рия вообще плохо заполняется через коллатерали, и в таких слу­чаях для определения проходимости показано ее обнажение (оно проводится через жоберову ямку в положении больного на спине).

По типу рентгенотехнических условий проведения артериограмм можно выделить следующие виды артериографии — одномоментную, серийную и киноартериографию.

Противопоказания к рентгеноконтрастному исследованию:

1) недавно перенесенные инсульты и инфаркты (до полугода);

2) нарушение выделительной функции почек;

3) заболевания пе­чени;

4) активный туберкулез легких;

5) положительная реакция на введение йода.

Ниже разберем наиболее часто встречающиеся заболевания артерий.

ОБЛИТЕРИРУЮЩИЙ ЭНДАРТЕРИИТ

В патогенезе заболевания активное участие принимают веге­тативная и эндокринная системы.

Попытка систематизировать различные проявления облитерирующего эндартериита привела к возникновению различных схем и классификаций. Б. А. Королев выделил пять стадий дан­ного заболевания:

1) вазомоторные и трофические явления в ви­де похолодания, побледнения и цианоза пальцев, отека, гипер-кератоза и онемения;

2) появление трещин и язв;

3) некроз кон­цевых фаланг пальцев;

4) появление гангрены пальцев;

5) пере­ход гангрены пальцев на стопу.

И. Я. Дейнека различает три стадии течения заболевания:

1) стадию вазомоторных расстройств без образования язв и ган­грены;

2) появления гангрены пальцев и образования небольших язв;

3) стадию прогрессирующей гангрены конечности.

Облитерирующий эндартериит довольно часто со­провождается мигрирующим флебитом. Это дало основание Бюр­геру (L. Buerger) выделить его как отдельное заболевание. Од­нако предложенная им схема течения заболевания громоздка и не представляет практического значения.

И. С. Менденбаум и Л. Н. Капица значительно упростили классификацию Бюргера и предложили следующие стадии тече­ния облитерирующего эндартериита:

1) мигрирующий флебит без симптомов или с незначительными симптомами со стороны артерий;

2) мигрирующий флебит с распространенным тромбо­зом артерии.

Значительный интерес представляет фазность течения обли­терирующего эндартериита. И. П. Шаповалов различает шесть фаз:

I фаза — начальные функциональные проявления. Характе­ризуется общей утомляемостью, неуравновешенностью нервной системы, появлением изредка болей и судорог в икроножных мышцах при беге и длительной быстрой ходьбе, чрезмерной пот­ливостью. Отмечается резкий, быстро проходящий красный дер­мографизм, выраженный больше на нижних конечностях;

II фаза — выраженные функциональные расстройства с начальными нарушениями трофики тканей. Стопы бледные, холодные; подкожные вены голени и стопы спавшиеся; переме­жающаяся хромота при длительной ходьбе. Пульсация перифе­рических артерий сохранена, но ослаблена. Ногти ломкие, уродливые, с трещинами, т. е. появляются начальные трофиче­ские расстройства;

Ill фаза — усиление общих расстройств и начало облитера­ции периферических артерий. Продолжительный артериальный спазм с исчезновением пульсации, более выраженная перемежаю­щаяся хромота, сухость и трещины кожных покровов способству­ют проникновению инфекции в ткани и иногда появлению мигри­рующего флебита. Больные отмечают повышенную чувствитель­ность к холоду;

IV фаза — прегангренозная, характеризуется полным ис­чезновением пульсации периферических артерий. Стопы стано­вятся холодными, выражена гиперестезия кожи, усиливается пе­ремежающаяся хромота до 15—20 шагов, на пальцах возникают язвы;

V фаза — местные ограниченные некрозы и “начало общего увядания” организма. Наблюдаются постоянные боли (в покое) в пальцах и стопах, появление гангрены отдельных пальцев сто­пы, атрофия мышц голени; кожа становится бледной, выражен симптом “канавки”. Больной теряет сон, спит с опущенной вниз конечностью;

VI фаза — маразм и распространенная гангрена. Характер­ны постоянные боли. На подколенных и бедренных артериях ис­чезает пульсация. В процесс вовлекается периваскулярная клет­чатка, т. е. развивается периартериит. Сосуды и нервы спаяны в единый конгломерат. Прогрессирует гангрена стопы и голени.

Консервативное лечение облитерирующего эндартериита комплексное. Оно должно быть направлено на снятие спазма, предупреждение дальнейшего прогрессирования заболевания и развития коллатерального кровообращения. Применяются внут­ривенные инфузии различных гипертонических растворов, ди­стиллированной воды, аутогемолизированной и иногруппной кро­ви (2—20 мл через 2—4 дня), различных концентраций новокаи­на, витаминов и их комбинации. Внутривенно вводят 1 % раствор папаверина, новокаин с морфином или специальный раствор сле­дующего состава: 0,3 г новокаина, 1 г пирамидона, 0,2 г пантопо­на или морфина, 0,1 г кофеина, 2 мл 2 % раствора аминазина, 1 мл 5 % раствора никотиновой кислоты, 2 мл 1 % раствора ди­медрола, 5000—10 000 ЕД гепарина, 20 г глюкозы, 100 мл дистил­лированной воды (курс лечения 10—20 вливаний); 0,05—0,2 г ацетилхолина. Назначают длительные внутриартернальные ин­фузии теми же препаратами. Из новокаиновых блокад наиболее эффективна поясничная, при которой новокаин подводится не­посредственно к поясничным симпатическим ганглиям.

Из спазмолитиков применяют пахикарпнн, атропин, папаве­рин, беллоид, прозерин, ангиотрофин, продектин и др.

Целесообразно сочетание спазмолитиков с витаминами груп­пы В и аскорбиновой кислотой. Спорным остается вопрос о при­менении при данной патологии антикоагулянтов и тромболити-ческих средств, а также баротерапии.

Достойное место в комплексе лечения занимает физиотерапия (ультрафиолетовое облучение, УВЧ, диатермия, диадинамия и т. д.) и санаторно-курортное лечение.

Хирургические способы дополняют консервативное лечение. Они включают операции на сосудах, нервной и эндокринной си­стемах и ампутации.

Операции на сосудах: перевязка одноименной вены, периартериальная симпатэктомия, реконструктивные операции. Из по­следних наиболее эффективно аутовенозное шунтирование или протезирование; эндартериэктомия (тромбинтимэктомия) при данной патологии технически невыполнима.

Операции на нервной системе включают пересечение нерв­ных стволов, а также поясничную, грудную и шейную симпатэктомию (наиболее эффективно удаление всех трех цепочек узлов). В некоторых случаях после симпатэктомии боли могут носить парадоксальный характер, т. е. появляться в вертикальном поло­жении конечности. Такие боли легко купируются после одно- и двукратного внутриартериального введения кураре ультракорот­кого действия. Эту процедуру необходимо выполнять вместе с анестезиологом, так как иногда может наступить кратковремен­ное апноэ.

Из операций на эндокринной системе в последнее время ши­роко применяют одно- или двустороннюю субтотальную резек­цию надпочечников. При некрозе пальцев и гангрене конечности проводят некрэктомию и ампутацию на различных уровнях. Вы­бор уровня ампутации зависит от общего состояния больного. границы поражения сосудов, степени трофических изменений тканей.

Сочетание различных оперативных вмешательств на сосу­дах, нервной и эндокринной системах позволяет иногда значи­тельно снизить уровень ампутации или даже ограничиться некрэктомией.

ОБЛИТЕРИРУЮЩИЙ АТЕРОСКЛЕРОЗ КОНЕЧНОСТЕЙ

Атеросклероз — одно из наиболее распространенных хрони­ческих заболеваний, характеризующееся поражением важнейших артерий. Он приводит к инвалидности и смерти, иногда и в мо­лодом возрасте. По данным Н. Н. Аничкова, атеросклероз нахо­дят у каждого четвертого человека старше 40 лет. С позиции со­временной патологии, это заболевание возникает в результате нарушения регуляции белково-жирового обмена, особенно холестеринового, поражающего сердечно-сосудистую систему челове­ка. Таким образом, атеросклероз следует рассматривать не как результат естественного старения организма, а как самостоятель­ное заболевание с нарушением липидного обмена. Образование атеросклеротических бляшек с последующей пролиферативной реакцией соединительной ткани во внутренней оболочке артерии приводит к резкому сужению просвета сосуда вплоть до пол­ной окклюзии.

Окклюзия аорты, подвздошных и бедренных артерии про­исходит очень медленно, поэтому к моменту полной закупорки у больного развивается достаточное коллатеральное кровообра­щение через поясничные, подчревные, ягодичные, запирательные глубокие артерии бедра и др. Поражение верхних конечностей встречается редко.

Чаще всего облитерация начинается с одной подвздошной артерии и медленно прогрессирует в проксимальном направле­нии, вызывая облитерацию обеих подвздошных артерий и бифур­кацию аорты; в других случаях она начинается в зоне бифурка­ции аорты, а затем закрывает просвет подвздошных артерий.

Атеросклеротические поражения носят сегментарный харак­тер, т. е. дистальнее и проксимальнее атеросклеротической ок­клюзии артерия проходима, сохраняет свой диаметр, интима ее не изменена или изменена незначительно. Это свойство атеро­склероза имеет важное значение и составляет одну из главных предпосылок восстановительных операций при нем.

Ведущие симптомы данного заболевания — “перемежаю­щаяся хромота”, отсутствие пульса на артериях стопы и в подко­ленной артерии, трофические расстройства тканей конечности (атрофия кожи и мышц), выпадение волос, ломкость ногтей, остеопороз костей (рентгенологически), некрозы и гангрена ко­нечности.

Для атеросклеротических поражений бифуркации аорты, подвздошных артерий и их сочетаний (синдром Лериша) харак­терны следующие симптомы:

1) исчезновение пульса либо нали­чие шума на бедренной артерии под пупартовой связкой с одной или обеих сторон;

2) отсутствие стабильной коррекции;

3) резкая утомляемость нижних конечностей при ходьбе и длительном стоя­нии;

4) атрофия мышц конечностей;

5) отсутствие в течение срав­нительно длительного времени трофических расстройств;

6) блед­ная окраска кожи ног, напоминающая цвет слоновой кости.

Атеросклеротические поражения подключичных и подмы­шечных артерий (болезнь Такаяси) клинически проявляются следующими симптомами:

1) исчезновением пульса на плечевой артерии;

2) наличием шума на подключичной артерии;

3) утом­ляемостью верхних конечностей при физической нагрузке;

4) полным отсутствием тяжелых трофических расстройств;

5) атрофией мышц плеча и предплечья;

6) бледной окраской ко­жи рук, усиливающейся при физической нагрузке.

А. Л. Мясников (1955, 1960) разработал следующую класси­фикацию атеросклероза вообще и атеросклероза конечностей в частности.

Первый период — скрытый, доклинический.

Второй период — клинические проявления со следующими стадиями:

1) стадия ишемии — сужение сосуда, приводящее к нарушению питания конечности;

2) стадия тромботическая — тромбоз сосудов с некрозами тканей;

3) стадия склеротиче­ская — развитие фиброзных (рубцовых) изменений в органе.

Положительной стороной классификации А. Л. Мясникова является выделение скрытого, доклинического периода заболева­ния. Однако следует указать и на некоторые недостатки данной классификации. Вряд ли правомерно выделять склеротическую стадию после стадии некрозов, ибо начавшаяся гангрена закан­чивается ампутацией конечности, а не склерозом. Атеросклеро-тическое стенознрование сосудов конечностей очень часто клини­чески себя не проявляет, иногда первые признаки заболевания наблюдаются при полной окклюзии артерии. Эти моменты, по-видимому, связаны с особенностями строения артериальной си­стемы конечностей, развитием компенсирующего кровообраще­ния и др.

Г. П. Зайцев определяет следующие стадии в течении заболе­вания:

1) ангиоспастическую;

2) тромботическую;

3) некротиче­скую;

4) гангренозную.

Большой интерес представляет классификация А. Т. Лидского, основанная на признаках функционального состояния конеч­ности:

1) стадия компенсации — трудоспособность больного не нарушена;

2) стадия субкомпенсации — субъективные жалобы,. нерезкое нарушение трудоспособности;

3) стадия декомпенсации первой степени — боли при ходьбе, снижение трудоспособности,

4) стадия декомпенсации второй степени — боли в покое;

5) ста­дия декомпенсации третьей степени—трофические язвы, угроза гангрены.

Диагноз “атеросклеротическая окклюзия” ставится на осно­вании жалоб на перемежающуюся хромоту, анамнеза, где указы­вается на внезапное (типа “удара хлыстом по икроножной мыш­це” либо кратковременное онемение конечности) или постепенное начало заболевания, типичных клинических данных, дополнен­ных инструментальными методами исследования.

Боли в нижних конечностях и перемежающаяся хромота мо­гут быть не только при облитерирующем атеросклерозе, но и при тромбоэмболических заболеваниях, аневризмах, низкорасполо­женных коарктациях аорты, после перевязки магистрального со­суда, при ангиоспастических заболеваниях и облитерирующем эндартериите. Дифференциальная диагностика атеросклеротиче­ской окклюзии с вышеперечисленными заболеваниями, кроме об-литерирующего эндартериита, не представляет трудностей. Вто­рая стадия (тромботическая) облитерирующего эндартериита, где также имеет место наслоившийся тромбоз, характеризуется отсутствием пульса на магистральных сосудах. У больных отме­чается перемежающаяся хромота, зябкость стоп и голеней, т. е. клиническая картина мало чем отличается от таковой при ате­росклеротической окклюзии.

Данные лабораторного исследования (количество холестерина в крови и др.) не могут помочь в дифференциации этих забо­леваний. В ряде случаев у больных с выраженным атеросклеро­зом количество холестерина в крови колеблется в пределах 3,64— 8,74 ммоль/л.

О наличии атеросклеротической окклюзии говорят следую­щие данные:

1) атеросклеротические поражения в других сосудистых бас­сейнах (аорта, сосуды головного мозга, сердца, глазного дна), проявляющиеся в виде злокачественной гипертонии, головных болей, болей в области сердца с ишемией миокарда при электро­кардиографическом исследовании;

2) типичная ангиографическая картина при рентгеноконтрастном исследовании— неровность, изъеденность контуров сте­нок артерий выше и ниже поражения, широкий калибр и отхождение под прямым углом штопорообразных извитых коллатералей, наличие зазубрин и неровностей на дистальном конце окклюзии;

3) отсутствие мигрирующего тромбофлебита;

4) ареактивность при осциллографии и реографии с нагруз­ками (холод, нитроглицерин), отсутствие периартериита при опе­ративных вмешательствах с наличием атеросклеротических бляшек.

При смешанных формах поражения этиопатогенетический диагноз может быть поставлен лишь в ходе оперативного вме­шательства.

Консервативное лечение больных с атеросклеротическими поражениями бифуркации аорты, подвздошных, бедренных и под­коленных артерий предусматривает постельный режим, паранефральные и паравазальные новокаиновые блокады, ганглиоблокирующие средства (пахикарпин, карбахолин), гормональные препараты (падутин, депо-падутин, ангиотрофин, синестрол, кортизон, тиреоидин и др.), йодистые препараты (иодид калия, йод-гиперсол, экстракт морской капусты и др.), антикоагулянты, ви­тамины, седативные и наркотические вещества, сосудорасширяю­щие (васкулат, препараты пуринового ряда); внутривенно введение новокаина, в различных модификациях больших доз гипертонических растворов; внутриартериально — новокаин с морфием, одногруппная и иногруппная кровь, глюкоза, инсулин, сернокислая магнезия; тканевую терапию по В. Н. Филатову, масляно-бальзамические повязки по Вишневскому; подкожно введение кислорода, пчелиного и змеиного яда; физиотерапевти­ческое и санаторно-курортное лечение.

Из операций, восстанавливающих кровоток, наибольшее рас­пространение получила поясничная симпатэктомия. Считают, что она должна предшествовать всем реконструктивным операциям на сосудах нижних конечностей.

В зависимости от зоны (калибр сосуда), уровня протяжен­ности поражения применяются следующие виды реконструктивных операций:

1) внутрисосудистые — эндартериэктомия открытая, закрытая с аутовенозной или пластмассовой за­платой;

2) резекция пораженного сегмента артерии или аорты с последующей пластикой;

3) постоянное обходное шунтирование.

При поражении подключичной артерии и аортоподвздошной зоны применяют различные протезы из биологически инертных пластмасс (лавсан, дакрон, терилен и др.). Для пластики бедрен­ной, подколенной и большеберцовых артерий большинство хирур­гов склоняются к использованию аутовены или комбинированных протезов (вена — пластмассовый протез).