1. Ганглиоблокаторы- Sol. Benzohexonium 2.5%-1 ml по 0.3-0.7 мл в/м или в/в очень медленно!!! Под контролем АД

2. А-а\б Phentolaminum 0.01 амп в/в струйно медленно на физ растворе

3. Диуретики

4. Сосудорасширяющие – Sol. Nitroglycerinum 1%-1 ml в/в кап на физ растворе либо табл 0.0005 под язык

Отек легких на фоне нормального АД

1. Диуретики

2. ГК (противоотечные)

3. НА

Отек легких на фоне низкого АД

1. Для повышения АД адреномиметики

Sol. Mesatonum 1%-1 ml или эфедрин или допамин

Вводить под контролем АД

2. Диуретики (дегидратирующие)

3. ГК (особенно эффективны при анафилактическом отеке легких)

4. НА

ТЕМА : СЕРДЕЧНЫЕ ГЛИКОЗИДЫ. ПРОТИВОАРИТМИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА.

АНТИАНГИНАЛЬНЫЕ СРЕДСТВА.

Сердечные гликозиды- лекарства растительного происхождения, которые обладают избирательным кардиотоническим действием и применяются при сердечной недостаточности.

Сердечная недостаточность- снижение сократительной способности сердца, снижение ударного и минутного объема крови и вследствие этого ухудшение кровоснабжения всех органов и тканей, застой крови в органах и тканях, приводящий к отекам ( задержке жидкости в организме)

Сердечная недостаточность может быть: а\ острая( син. Отек легких)- симптомы развиваются в течение нескольких минут из за внезапного снижения сокращения сердца

( одышка, переходящая в удушье)

б\ хроническая- постепенно снижается сократительная функция сердца, в течение нескольких месяцев, лет. Ее симптомы- отеки вначале на ногах, затем в полостях тела (асцит, гидроторакс и крайняя степень отечности- анасарка), снижение диуреза, цианоз кожи, одышка, снижение трудоспособности , нарушение работы всех органов и систем.

СГ содержатся во многих растениях: наперстянка (пурпурная, шерстистая), строфант, ландыш, горицвет и др.

Молекула сердечных гликозидов состоит из двух частей: сахаристой части (гликон) и несахаристой (агликон) С последней связано специфическое действие гликозидов на миокард. Гликон определяет такие свойства как растворимость, всасывание, связывание с белками крови, распределение и выведение, т.о. влияет на активность и токсичность препарата.

Основными гликозидами являются дигитоксин (из наперстянки пурпурной), дигоксин и целанид (из наперстянки шерстистой), строфантин (из строфанта), коргликон ( из ландыша)

Фармакодинамика сердечных гликозидов

Гликозиды оказывают ибзирательное прямое действие на сердце, которое характеризуется четырьмя фармакологическими эффектами:

1. Кардиотонический – увеличивают силу сердечных сокращений, укорачивают систолу (положительный инотропный эффект)

2. Урежают ЧСС, удлиняют диастолу ( отрицательный хронотропный эффект)

3. Замедляют проведение импульса по проводящим путям сердца (отрицательный дронотропный эффект)

4. Повышают возбудимость миокарда (положительный батмотропный эффект)

Наиболее ценным свойством гликозидов является кардиотоническое действие, в результате чего увеличивается ударный и минутный объем сердца. Улучшается кровоснабжение всех органов и тканнй, улучшается функция. ( уменьшаются отеки, увеличивается диурез, исчезает цианоз, уменьшается одышка, слабость, нормализуется сон.

К л а с с и ф и к а ц и я с е р д е ч н ы х г л и к о з и д о в

1 группа- гликозиды быстрого, но не продолжительного действия

строфантин – р-р 0.025% (0.05%)- 1 мл Strophanthinum

Средняя разовая доза- 0.6 (0.3) мл в/в струйно на физ растворе, очень медленно или кап.

При быстром в/в струйном введении- остановка сердца

Коргликон-р-р 0.06%-1 мл в/в стр. или кап. Corglyconum По 0.5-0.8 мл на физ растворе

Эти препараты не всасываются при приеме внутрь, поэтому эффективны только при в/в введении, в крови не связываются с белком, поэтому быстро покидают сосудистое

русло,проникают в миокард, действуют быстро- эффект развивается через 5-7 мин после введения и продолжается у строфантина до2 суток, у коргликона до суток.

Выделяются в неизмененном виде с желчью до 90%

2 группа- гликозиды средней продолжительности действия- дигоксин, целанид

Эти препараты при приеме внутрь всасываются на 60-80%. Поэтому применяются как внутрь, так и в/в струйно или капельно

Дигоксин – Digoxinum р-р 0.025%-1 мл в/в на физ. Р-ре кап. Или струйно медленно, эффект развивается через 30 мин. Табл 0.00025 внутрь, эффект через 2-3 часа, связывается с белками крови 30%.Длительность действия до 6 суток

Выводится в неизмененном состоянии с мочой. Способен кумулировать.

Целанид- Celanidum амп. 0.02%-1 мл и табл 0.00025. По фармакокинетике сходен с дигоксином, но эффект наступает быстрее, кумуляция незначительна

3 группа- гликозиды длительного действия

Дигитоксин- Digitoxinum табл 0.0001- всасывается на 100%, действие наступает через 2 часа

В крови 97% дигитоксина связывается с белками и циркулируя, медленно отщепляется, оказывая действие, которое продолжается 14 дней после однократного применения.

Метаболизируется в печени практически полностью, выделяется с мочой в виде метаболитов. Очено сильно кумулирует.

Т.о. по длительности действия и способности к кумуляции гликозиды можно расположить в следующем порядке: дигитоксин > дигоксин > целанид > строфантин > корглигон

По скорости развития кардиотонического эффекта – строфантин= коргликон>целанид>дигоксин>дигитоксин

П о к а з а н и я:

Строфантин и коргликон применяют в основном для лечения острой сердечной недостаточности, а также при нарушении ритма сердца- мерцательная аритмия

Дигоксин, целанид, дигитоксин- для лечения хронической сердечной недостаточности

И н т о к с и к а ц и я с е р д е ч н ы м и г л и к о з и д а м и:

Развивается при неправильном дозировании гликозидов 2 и 3 группы (кумулирующих)

С и м п т о м ы:

а\ кардиальные - резкая брадикардия, атрио-вентрикулярная блокада сердца, нарушение ритма сердца - экстрасистолы

б\ диспептические расстройства- потеря аппетита, тошнота, рвота, боли в животе

в\ нервно-психические- головная боль, беспокойство, нарушение зрения цветового, бессонница

Н е о т л о ж н а я п о м о щ ь п р и и н т о к с и к а ц и и

• Отменить препарат

• Промыть желудок

• Назначить внутрь адсорбенты, солевое слабительное

• Для нейтрализации гликозида назначают в/м унитиол

• Для восполнения потери калия- препараты калия- панангин в/в кап 10 мл или аспаркам, раствор калия хлорида 4% 10 мл с 5%глюкозой 200 мл в/в кап

П р о т и в о п о к а з а н и я к п р и м е н е н и ю сердечных гликозидов:

Нарушение сердечной проводимости (блокады сердца)

Аритмии желудочков

Дефицит калия

ПРОТИВОАРИТМИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА используют для лечения и профилактики аритмий сердца

А к т у а л ь н о с т ь:

Аритмии сердца- частое и тяжелое осложнение болезней сердца (при инфаркте миокарда возникают в 90% случаев, также бывают при операцих, травмах, интоксикацях, стрессах, злоупотреблении кофе, крепким чаем, при болезнях внутренних органов (ЖКБ, МКБ и др)

По механизму возникновения аритмии делят:

1/ аритмии, связанные с нарушением автоматизма синусового узла ( СТ, СБ, СА)

2/ аритмии, связанные с появлением эктопических очагов, посылающих беспорядочные импульсы (ЭС, ПТ)

3/ аритмии, связанные с нарушением проводимости и блокадой импульсов ( блокады сердца

4/ смешанные формы аритмии- нарушение возбудимости, проводимости, автоматизма сепрдца – МА

Кроме того, по локализации аритмии делят на желудочковые и предсердные

Наиболее опасны желудочковые аритмии, требующие немедленной помощи

К л а с с и ц и к а ц и я п р о т и в о а р и т м и ч е с к и х с р е д с т в:

I. Средства прямого действия на миокард

1.1 Блокаторы натриевых каналов- новокаинамид, лидокаин

1.2. Блокаторы кальциевых каналов- верапамил

1.3. Блокаторы калиевых каналов- амиодарон (кордарон)

1.4. Разные средства: Препараты калия- панангин, аспаркам, калий хлор

магния- магния сульфат

Сердечные гликозиды- строфантин, целанид,

АТФ

П. Средства, действующие через вегетативную Н.с.

2.1. Ослабляющие адренергическое влияние - в-а/б- анаприлин, метопролол, атенолол, окспренолол

2.2. усиливающие адренергическое влияние - в-а/м- изадрин, орципреналин сульфат

2.3. ослабляющие холинергическое влияние- м-х/б- атропин сульфат, платифиллин, препараты красавки- беллоид, бесалол

Новокаинамид- Novocainamidum табл 0.25 (0.5) и р-р 10%-5 мл в/м и в/в струйно очень медленно на физ растворе, под контролем АД

Снижает автоматизм, возбудимость и проводимость миокарда, меньше влияет на сократимость. Обладает ганглиоблокирующим действием- сильно снижает АД, также местноанестезирующим ( по химическому строению сходен с новокаином)

Является универсальным противоаритмическим средством- применяется при разных формах тахиаритмии- МА, ПТ, ТП, ЭС

Побочное действие:

Коллапс, блокада сердца, аритмогенное действие (остановка сердца), аллергические реакции.

При в/в введении необходим контроль АД, пульса, ЭКГ

Лидокаин- Lidocainum р-р 2%-2 и 10 мл в/м или в/в Снижает автоматизм и проводимость сердца, также обладает местноанестезирущим действием. На сократимость сердлца и АД не влияет при в/в введении действие кратковременное (до 30 мин), так как быстро инактивируется в печени

Назначают при желудочковых аритмиях, экстрасистолиях

Побочное действие: переносится хорошо

Кордарон (амиодарон)Amiodaronum р-р 5%-3 мл в/в струйно на физ растворе, затем капельно

Также табл по 0.2

Уменьшает ЧСС, силу сердечных сокращений, снижает возбудимость и проводимость. Также расширяет коронарные артерии, улучшает метаболизм в сердечной мышце, снижает потребность миокарда в кислороде, что применяется при стенокардщии

Применяется при разных формах тахиаритмий предсердных и желудочновых- является универсальным противоаритмическим средством.

Побочное действие: нарушает функцию житовидной железы, брадикардия, отложение микрокристаллов в роговице глаза (обратимое), нельзя загорать- окраска кожи в серо-голубой цвет, кумулирует.

Верапамил – Verapamilum р-р 0.25%-2 мл в/в по 2-4 мл или в/м , также табл 0.04 и 0.08

Эффективен только при предсердных (наджелудочковых аритмиях)- МА, ППТ, предсердные ЭС

Уменьшает автоматизм синусового и А-в узлов, эктопических очагов возбуждения в предсердиях, ум. ЧСС

АТФ- раствор натрия аденозинтрифосфата 1%- 1 мл в амп. Применяется при предсердных тахиаритмиях в/в струйно быстро (5-10 сек) без разведения по 1-2 мл Эффект наствпает через 20-40 сек. При необходимости повторяют введение препарата через 2-3 мин.

Препараты калия и магния применяют при тахиаритмиях, вызванных дефицитом калия

Действие ионов калия на миокард:

• Снижает автоматизм

• Снижает возбудимость

• Снижает сократимость

• Снижает проводимость

• Снижает ЧСС

Раствор калия хлорида 4%-50 мл или 10% во флаконах по 100 и 200 мл

Доза индивидуально от 5 до 15 мл вводят строго в/в капельно в виде поляризующей смеси вмести с 5(10%) глюкозой 200 мл и 4 ЕД инсулина ГИК

Раствор магния сульфата 25%-5 мл в/в капельно на глюкозе

Сердечные гликозиды также применяют при предсердных тахиаритмиях, т.к. они снижают проводимость и снижают ЧСС

СРЕДСТВА, ДЕЙСТВУЮЩИЕ ЧЕРЕЗ ВЕГЕТАТИВНУЮ ИННЕРВАЦИЮ СЕРДЦА

Усиление адренергического действия на сердце (а именно выброс адреналина из надпочепчников приводит к эффектам:

• Ув. ЧСС

• Ув сила сокращений

• Ув возбудимость миокарда

• Ускоряется проводимость

Все это приводит к возникновению аритмий

Используя группу в-а/б мы снижает действие адриналина на сердце

Вспомним, как в-а/б действуют на сердце:

1. ум ЧСС

2. снижают сократимость миокарда

3. снижают возбудимость

4. замедляют проводимость

Т.е. угнетают все функции сердца, что применяется для лечения тахикардии, тахиаритмии

Анаприлин (обзидан) р-р 0.25%-1 мл в/в капельно при предсердных и желудочковых экстрасистолах, при тахикардии, связанной с тиреотоксикозом

Побочное действие- бронхоспазм, брадикардия

В-а/м напротив увеличивают скорость проведения импульсов, увеличивают ЧСС

Применяются при брадикардии, блокаде сердца

Изадрин – табл по 0.005 под язык

Также при блокаде сердца применяется группа М-х/б

Атропин сульфат р-р 0.1%-1 мл п/к по 0.5 мл, либо платифиллин 0.2%-1 мл

Либо «Беллоид» по 1 табл х 3 раза в день

АНТИАНГИНАЛЬНЫЕ СРЕДСТВА ( СРЕДСТВА ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ НЕДОСТАТОЧНОСТИ КОРОНАРНООГО КРОВООБРАЩЕНИЯ)

Антиангинальные средсва используются для купирования и предупреждения приступов стенокардии.

А к т у а л ь н о с т ь:

Стенокардия является наиболее распространенной формой ишемической болезни сердца. Первое описание приступа стенокардии относится к глубокой древности (папирусы Эберса, около 1550 г. до н.э.) В последние десятилетия заболеваемость ИБС постоянно растет. По данным ВОЗ ИБС является основной причиной смертности в развитых странах, что связано с психоэмоциональным напряжением, гиподинамией, несбалансированным питанием, экологией, курением и тд.

ИБС- это несоответствие между потребностью сердца в кислороде и его доставкой по коронарным артериям, что приводит к гипоксии миокарда и вызывает боль.

Причиной несоответствия потребности и поступления крови к сердцу является: либо спазм либо атеросклеротическое сужение коронарной артерии.

Наиболее распространенными формами ИБС являются стенокардия и инфаркт миокарда.

Антиангинальные средства устраняют несоответствие между потребностью сердца в кислороде и его поступлением по коронарным артериям за счет:

- увеличения поступления крови к сердцы (ув. Коронарного кровотока)

- уменьшения потребности сердца в кислороде

По механизму действия антиангинальные средства делят на:

1. Средства, увеличиваюцие поступление крови (кислорода) к миокарду

а/ нитраты (препараты нитроглицерина)- нитроглицерин, сустак, нитронг,тринитролонг, нитросорбит, нитроградулонг, эринит и др

б/ средства рефлекторного действия- валидол, корвалол

в/ средства миотропного действия – дипиридамол, молсидомин, но-шпа

г/ блокаторы кальциевых каналов (антагонисты кальция) – фенигидин, верапамил, дилтиазем

д/ амиодарон

2. Средства, понижающие потребность миокарда в кислороде

В-в/б- анаприлин, метопролол, атенолол, окспренолол и др.

По применению антиангинальные средства делят на 2 группы:

1. Для быстрого купирования приступов стенокардии

2. Для предупреждения приступов стенокардии

Наибольщее применение получили 3 группы лекарств: нитраты, в-а/б и антагонисты кальция

Нитраты короткого действия:

НитроглицеринNitroglicerinum применяют для купирования приступа стенокардии почти 150 лет. В 1860 г американский врач Брунтон впервые применил его и по сей день его называют «королем антиангинальных средств»

Чаще всего применяют табл по 0.0005 под язык, либо 1% спиртовый раствор по 3 капли на кусочек сахара под язык, либо в капсулах. Также есть аэрозоль нитроглицерина под язык.

Всасывание происходит быстро, начало действия- через несколько сек- 1-2 мин, продолжительность действия 15-30 мин. Поэтому малоэффективен для предупреждения приступов стенокардии

Также применяют нитроглицериновую мазь 2% по 20,0 втирают в кожу в области сердца, действие через 15-30 мин, в течение 6-8 часов.

Существует раствор для иньекций 1%-1 мл в/в капельно очень медленно на физ растворе под контролем АД

Побочные эффекты: головная боль, головокружение, тахикардия, коллапс

При длительном применении головная боль постепенно исчезает

Противопоказание к применению:

Глаукома, низкое АД, инсульт

Механизм действия: НГ расширяет артерии ( уменьшает сосудистое сопротивление и постнагрузку на сердце), также расширяет вены ( уменьшает венозный возврат крови и преднагрузку на сердце) Также НГ расширяет коронарные артерии, что увеличивает приток крови и кислорода к миокарду.

Нитраты продленного действия:

Сустак- форте и Мите, нитронг, нитросорбит, эринит, тринитролонг и др.

Лекарственные формы нитроглицерина, в которых наружная часть таблетки при приеме внутрь всасывается быстро, а внутренняя медленно, благодаря чему в организме создается депо НГ и действие продолжается несколько часов.

Sustac- выпускается в виде двух форм mite (содержит 0.0026 НГ) и forte ( 0.0064)Применяют внутрь. Действие начинается через 30 минут до 5 часов Применяется для предупреждения приступов стенокардии по 1-2 табл х 2-3 раза в сутки.

Побочные эффекты: головная боль, снижение АД, развитие привыкания (толерантности)

Nitrong- табл. Сод по 0.0026 НГ продленного действия внутрь Действие до 8 часов, также применяется в виде 2% мази

Накожно используют пластырь с НГ- действие начинается через 30-60 мин, продолжается до 1 суток ( Nitroderm)

Trinitrolong- пластины для аппликаций на десну эффект наступает через 2 мин и продолжается до 4 часов

Nitrosorbitum- табл внутрь по 0.01, до 6 часов.применяют до еды 3-4 раза в день для предупреждения приступов

За рубежом выпускается лек. Формы аэрозоль нитросорбита- Изомак-спрей для купирования приступов стенокардии и лек форма для иньекций 0.1%-10 мл в/в кап

Средства рефлекторного действия

При легких приступах стенокардии применяют Validolum- табл 0.06 под язык или капс желатиновые.

М.д содержит ментол,раздражает рецепторы языка, рефлекторно расширяет коронарные артерии, эффект слабый. Если эффект отсутствует через 3-5 мин, следует принять НГ

Побочное действие- тошнота, головокружение

Антагонист кальция- оказывают антиангинальное действие за счет ув. Поступления кислорода к миокарду. Известно, что кальций необходим для нормального мышечного сокращения. Соединения актина с миозином.

Механизм действия- блокируют поступление ионов кальция в кардиомиоциты и мышечные клетки артерия, расширяют артерии, что сопровождается снижением АД

Показания к применению:

1. для предупреждения приступов стенокардии

2. для снижения АД при ГБ

3. некоторые (веропамил) применяют как противоаритмические средства

Nifedipinum (коринфар, фенигидин) драже 0.01 применяют внутрь, эффект через 30-60 минл в течение 4-6 часов, при приеме под язык эффект через 5-10 мин. Применяют для предупреждения приступов стенокардии по 1-2 табл х 3 раза в день, есть коринфар-ретард

Побочное действие: головная боль, тахикардия, гиперемия кожи

В-адреноблокаторы-понижают потребность сердца в кислороде за счет уменьшения ЧСС, работы сердца

Показания к применению:

1. предупреждениеприступов стенокардии

2. лечениеГБ

3. лечение и профилактика аритмий сердца

Преимущество следует отдавать кардиоселективным в-адреноблокаторам

Метопролол – табл 0.1 и 0.05, амп 1%-5 мл в/в капельно на глюкозе

Действие 4-6 часов (син. Корвитол)

Атенолол- табл 0.1 и 0.05 внутрь Действие 12-24 часа

Побочное действие: брадикардия, общая слабость, при превышении дозы бролнхоспазм,

Повышают сахар крови, увеличивают холестерин крови

Противопоказания: брадикардия, блокада сердца

Бисопролол (конкор) и бетаксолол (локрен) практически не влияют на углеводный и жировой обмен. И действуют более длительно, чем атенолол

Препарат миотропного действия:

Molsidominum ( сиднофарм, корватон) снижает тонускоронарных артерий, увеличивая доставку крови и кислорода к миокарду. Табл по 0.002. Назначают по 1 табл х 3 раза в день, для предупреждения приступов стенокардии пациентам, которые не переносят нитраты из за головной боли По эффективности слабее нитратов.

СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА

Инфаркт миокарда- наиболее тяжелое осложнение стенокардии.

Инфаркт- омертвление (некроз) участка миокарда из за прекращения поступления крови к этому участку. Наиболее частой причиной инфаркта является закупорка коронарной артерии тромбом, атеросклеротической бляшкой, либо длительный спазм артерии.

Есть высказывание «стенокардией можно болеть 30 лет, а можно 30 секунд» При полной закупорке магистральной коронарной артерии смерть может наступить почти мгновенно в результате остановки сердца.

Лечение инфаркта миокарда комплексное, используют препараты из разных групп:

1. НА- (промедол, морфин, омнопон) в/в струйно медленно, либо в/м

НЛА- фентанил+ дроперидол в/в струйно

Применяют для купирования болевого синдрома

2. Противоаритмические средства ( в 90% случаев инфаркту миокарда сопутствует аритмия ( лидокаин, анаприлин, кордарон) в/в кап, при блокаде сердца- изадрин, атропин

3. Антикоагулянты прямого действия – гепарин по 5-10 тыс ЕД в/в кап, затем п/к х 2 раза в день в область пупка в течение 5 дней

Препятствует свертыванию крови, предупреждает образование тромбов.

После отмены гепарина назначают кислоту ацетилсалициловую по 0.1 (0.25) Х 1 раз в сутки после еды длительно (несколько месяцев) для предупреждения тромбообразования – группа антиагрегантов (сейчас применяют препарат «Аспекард» по 1 таблетке в день п/ еды

Противопоказанием к применению: ЯБ желудка, склонность к кровотечениям

4. Для разрушения уже образовавшегося тромба в первые 3-4 часа применяют фибринолитические средства- фибринолизин, стрептолиаза в/в кап на физ растворе

5. Нитраты – для предупреждения ишемии В первые сутки НГ (изокет и др) в/в кап на физ.растворе очень медленно- под контролем АД, затем нитраты продленного действия внутрь.

6. Метаболические средства, улучшающие обмен в миокарде- рибоксин р-р 2%-10 мл в/в кап или струйно, милдронат, поляризующая смесь, кокарбоксилаза

7. Ингибиторы АПФ- эналаприл, каптоприл внутрь в табл для предупреждения риска внезапной смерти.

ТЕМА: Д И У Р Е Т И К И. ГИПОТЕНЗИВНЫЕ СРЕДСТВА

Диуретики (мочегонные) – вещества, увеличивающие выделение почками воды и солей, уменьшающие содержание жидкости в тканях и полостях тела.

С помощью диуретиков увеличивают диурез (мочеотделение) в 3-4 раза (до 6-8 литров против 1.5 литра у здоровых лиц.

Показания к применению:

1. Хроническая сердечная недостаточность

2. Болезни почек

3. Цирроз печени

(Это заболевания при которых в организме задерживаются соли и вода, что приводит к появлению отеков и накоплению жидкости в полостях тела- асцит, гидроторакс и др)

4. Артериальная гипертензия (диуретики снижают АД за счет выведения из организма натрия и воды) син. ГБ

5. Острые отравления ( для выведения яда из крови применяют метод форсированного диуреза ФД

6. Глаукома

7. Неотложные состояния- отек легких, отек мозга

*Для понимания механизма действия диуретиков необходимо знать механизмы мочеобразования. Оно складывается из трех процессов: фильтрация, реабсорбция и секреция.

Основной структурной единицей почек является нефрон. Он состоит из :

1. сосудистого клубочка (капилляры), окруженного капсулой (Ш-Б)

2. системы канальцев (проксимальный, петля Генле, дистальный, собирательная трубка)

Фильтрация происходит в клубочках . Через стенки капилляров и его капсулу фи льтруется вся плазма крови, кроме крупных белков и липидов, которые не проходят через капиллярную стенку. В результате фильтрации образуется первичная моча (фильтрат), в сутки ее образуется 150 литров.

Реабсорбция (обратное всасывание) происходит в канальцах. Первичная моча поступает в канальцы, где большая ее часть реабсорбируется – 99% ( белки, жиры, глюкоза, витамины, электролиты, вода)

70% натрия реабсорбируется в проксимальном канальце (с натрием реабсорбируется вода), 25%- в восходящей части петли Генле, и 5% в дистальном канальце. В дистальном канальце реабсорбция натрия и воды связана с гормоном альдостероном.

В собирательных трубках под влиянием антидиуретического гормона гипофиза реабсорбируется вода.

В результате реабсорбции образуется вторичная моча (1% от первичной, что составляет 1.5 литров в сутки) Вторичная моча содержит вещества, подлежащие удалению из организма- мочевина, мочевая кислота, соли, вода, а также метаболиты ЛП или ЛП в активном состоянии, которые выделяются через почки.

*Задержка воды и появление отеков связано с задержкой натрия в организме.

Обмен электролитов (в том числе и натрия) регулируется:

• альдостероном – гормоном коры надпочечников, который действует на дистальный каналец нефрона, способствует реабсорбции натрия и выведению калия. Т.о. альдостерон задерживает натрий и воду в организме, а калий выводит.

• Антидиуретическим гормоном задней доли гипофиза, который действует в области собирательной трубки и способствует реабсорбции воды.Т.о. задерживает воду в организме

Так как обмен воды зависит от натрия, поэтому назначение диуретиков прежде всего преследует цель удалить избыток натрия.

Т.о. механизм действия диуретиков- уменьшают реабсорбцию натрия и воды в почечных канальцах.

К л а с с и ф и к а ц и я д и у р е т и к о в:

1. действующие на функцию эпителия почечных канальцев (салуретики)- фуросемид, дихлотиазид, кислота этакриновая, оксодолин, диакарб

2. калийсберегающие диуретики- триамтерен, амилорид, верошпирон

3. осмотические диуретики- маннит, мочевина для иньекция

4. растительные препараты- лист брусники, березовые почки, полевой хвощ, лист толокнянки (медвежьи ушки), цветы василька, ягоды земляники, клубники, арбуз

Фуросемид Furosemidum- один из самых сильных диуретиков, выпускается в табл 0.04 и р-р 1%-2 мл в/в струйно, в/м

Назначают внутрь до еды, в первую половину дня, эффект через 30 мин, длительность до 8 часов.

При в/в введении эффект развивается через 2-3 мин и продолжается 3-4 часа

Обычно назначают 1 табл утром натощак, при недостаточности эффекта дозу увеличивают до2-4 табл в день в 2 приема. После уменьшения отеков дают в меньших дозах с перерывом 2-3 дня.

При лечении ГБ дают 1 табл в сутки.

В/в струйно вводят при оказании неотложной помощи в случае отека легких, мозга, эклампсия (токсикоз беременности), острые отравления

П о б о ч н ы е э ф ф е к т ы:

• гипокалиемия (потеря калия) – аритмия сердца, общая мышечная слабость, тошнота, головная боль, головокружение

• жажда

• гиперурикемия (обострение подагры)

• гипергликемия

• депрессия

• снижение слуха (в больших дозах) - ототоксичность

Для предупреждения гипокалиемии:

Одновременно с фуросемидом назначают препараты калия- «Аспаркам» («Панангин»), либо калий сберегающие диуретики. Также рекомендуют принимать в пищу продукты, богатые калием- печеный картофель, курага, абрикос, инжир, изюм, бананы, тыква.

Нельзя комбинировать фуросемид с антибиотиками из группы цефалоспоринов, аминоглшикозидов

Lasix- р-р 2 мл в/в стр является аналагом фуросемида.

Дихлотиазид Dichlothiazidum- табл 0.025 ( 0.05) Эффект через 1-2 часа, до 12 часов

Назначают по 1-2 табл – 1-2 раза в сутки для лечения хронических отеков, также ГБ

Относится к сильным диуретикам.

Побочные эффекты: гипокалиемия, гиперурикемия, сдвиг КЩР крови в сторону алкалоза

Также комбинируют с препаратами калия.

Кислота этакриновая Acidi etacrynicum ( син урегит) табл 0.05, является сильным диуретиком, назначают утром 1-3 табл, эффект до 9 часов. Выводит калий

Фуросемид, дихлотиазид, урегит действуют на протяжении проксимального канальца и петли и являются наиболее мощными диуретиками.

К а л и й с б е р е г а ю щ и е д и у р е т и к и

Действуют в области дистальных канальцев- увеличивают выделение ионов натрия, не выводят калий. Оказывают менее сильное диуретическое действие, чем салуретики. Обычно их комбинируют с салуретиками - фуросемидом, гипотиазидом.

Спиронолактон Spironolactonum- табл 0.025 Назначают внутрь по 1-2 табл – 3 раза в день Эффект проявляется на 2-5 день лечения. Эффект слабый. По механизму действия – антагонист гормона альдостерона.

Триамтерен Triamterenum – капс. По 0.05 Назн по 1-2 капс 1(2 раза в сутки

Мех действия- не является антагонистом альдостерона, уменьшает реабсорбцию натрия в дистальном канальце.

О с м о т и ч е с к и е д и у р е т и к и - маннит и мочевина

Вводят в/в капельно

Механизм действия: повышают осмотическое давление в крови и почечных канальцах, «тянут « воду из тканей в кровь (дегидратация)

Маннит Mannitum- во фл 30.0 стерильного порошка, разводят на200 мл физ раствора в/в капельно. Есть готовый раствор 15%-200 мл

Применяют при острых отравлениях, острой почечной недостаточности, острой сердечной недостаточности, отеке мозга

Р а с т и т е л ь н ы е д и у р е т и к и

Применяют в виде настоев, чаев курсом в течение 3-4 недель по 1-2 ст ложке 3-4 раза в день ( некоторые по ½ стакана- шиповник)

Inf. Foliorum Uvae ursi 10.0- 200 ml

Spesierum diureticarum 100.0

ГИПОТЕНЗИВНЫЕ СРЕДСТВА (АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫЕ) – средства, снижающие АД. Применяются для лечения артериальной гипертензии.

А к т у а л ь н о с т ь : .

Артериальная гипертензия - заболевание ССС, главным признаком которого является повышенное АД - 140/90 и > мм рт ст

АГ занимает первое место среди неинфекционных заболеваний человека.По данным института кардиологии им Стражеско на Украине показатель распространенности АГ среди взрослого населения составляет 44%.

Опасность для здоровья и жизни представляют осложнения нелеченной АГ:

Сердце- инфаркт миокарда, стенокардия, сердечная недостаточность

Мозг- кровоизлияние или ишемический инсульт

Почки- ХПН

Периферические артерии- трофические язвы, «перемежающаяся хромота», расслаивающая аневризма аорты

Сетчатка глаза- ретинопатия

С каждым годом неуклонно растет число больных АГ, также растет и количество медикаментов, использующихся для лечения АГ.

Уровень АД зависит от :

1. Работы сердца ( ударный/минутный объем крови)

2. Тонус и эластичность периферических сосудов (ОПС)

3. Объем циркулирующей крови

Таким образом снизить АД можно воздействуя на разные механизмы:

1. уменьшить минутный объем сердца (крови)

2. уменшить ОПС

3. уменьшить ОЦК

Действие гипотензивных средств может быть направлено на разные факторы региляции АД, Поэтому по механизму действия гипотензивные ЛС делятся на группы.

Смотри ПРИЛОЖЕНИЕ- К Л А С С И Ф И К А Ц И Ю

В начальной стадии гипертонии АД можно снизить без медикаментов, изменив образ жизни, исплючив факторы риска АГ.

К факторам риска АГ относятся:

• курение

• избыточная масса тела (ожирение)

• отягощенная наследственность (в семье есть случаи ССЗ)

• сахарный диабет

• нарушение жирового (липидного обмена) – высокий холестерин крови

• злоупотребление солью

При выявлении впервые в жизни АГ у пациента следует начать с изменения образа жизни

Изменение образа жизни:

• прекратить курение

• исключить жирную пищу

• ограничить потребление соли (не более 6 гр в сутки)

• ограничить прием алкоголя ( м- не > 30 гр этанола в сутки- 300 мл вина, 60 мл водки, 720 мл пива, ж- не > 15 мл)

• увеличить физическую активность- 30-45 мин ходьбы 4 дня в неделю

• поддерживать адекватное потребление калия и магния за счет свежих фруктов и овощей (2:1- калий и натрий)

• снизить массу тела ( снижение на 3 кг и более снижает АД без медикаментов)

Принципы применения гипотензивных средств: (медикаментозной терапии)

1. При постановке диагноза АГ- постоянный контроль АД и постоянный прием гипотензивных препаратов. Только постоянное лечение АГ снижает риск смертности и предупреждает развитие осложнений.

2. В большинстве случаев первое лекарство назначают в минимальной /средней терапевтической дозе, через 1 месяц дозу постепенно увеличивают в зависимости от реакции АД, возраста пациента. Т.е. каждому пациенту подбирают эффективную и безопасную дозу. Нельзя быстро снижать АД до нормы, особенно больным пожилого возраста

3. Длительность лечения одним препаратом 2-3 месяца, после чего делается вывод об эффективности выбранного лечения

4. При выборе препарата учитывают возраст < или > 60 лет и сопутствующие заболевания: стенокардия + АГ, нарушение ритма сердца + АГ и тд

Современная медицина располагает большим арсеналом гипотензивных препаратов различного механизма действия.

Выделяют препараты « первого ряда», рекомендованные для большинства больных для начального лечения:

1. в-адреноблокаторы

2. диуретики

3. ингибиторы АПФ

4. а-адреноблокаторы

5. антагонисты ионов кальция продленного действия

ХАРАКТЕРИСТИКА ОТДЕЛЬНЫХ ПРЕПАРАТОВ РАЗНЫХ ГРУПП

I Нейротропные средства центрального действия – центральные а2-а/миметики

Клофелин ( Clophelinum) син. Гемитон- табл 0.00015 и 0.000075, р-р 0.01%-1 мл в/м, в/в кап.

Метилдофа ( Methyldopha) табл 0.25

Механизм действия: возбуждают цетральные а2-а/р, что снижает тонус сосудодвигательного центра-снижает тонус симпатической иннервации- снижает АД

Фармакокинетика: действие начинается через 1-2 часа при приеме внутрь, через 20 мин при в/м введении и продолжается до 12 часов

Побочные эффекты: сухость во рту, сонливость, брадикардия, ортостатическая гипотензия (особенно при парантеральном введении), синдром отмены, запоры

Показания:

Для планового лечения назначают в табл при стабильно высоких цифрах АД (в начальной стадии гипертонии не назначают из за большой частоты побочных эффектов), парантерально вводят при гипертоническом кризе

П. Нейротропные периферического действия

2.1. Ганглиоблокаторы

Бензогексоний (Benzohexonium) р-р 2.5%-1 мл в/м или в/в под контролем АД

Пентамин (Pentaminm) р-р 5%-1 мл

Механизм действия: блокируют ганглии симпатических нервов- расширяют сосуды- снижают АД

Эффект 4-6 часов

Показание- купирование гипертонического криза

Побочный эффект: ортостатический коллапс

2.2 а-адреноблокаторы

Празозин (Prazosinum) – табл 0.001 и 0.005

Механизм действия: блокирует а1-а/р сосудов- расширение сосудов- ум ОПС- ум АД

Показание: плановое лечение АГ, начиная с малых доз перед сном.

Побочные эффекты: синдром «первой дозы»- ортостатический коллапс, тахикардия, головная боль, сухость во рту

Назначают 1-3 раза в сутки

Подобным, но более длительным действием обладает доксазин (кардура) табл х 1 раз в сутки (Также используется для лечения аденомы предстательной железы- из за блокады а а/р предстательной железы снижает сопротивления в мочеиспускательном канале, ум гиперплазию предстательной железы

2.3. в-адреноблокаторы – являются одними из наиболее эффективных средств лечения АГ и являются препаратами выбора, особенно у лиц молодого и среднего возраста, особенно при сопутствующей ИБС, нарушениях ритма сердца (тахиаритмиях)

Статистически доказано, что применение в-а/б при АГ снижает риск инфаркта миокарда, инсульта.

Механизм действия: блокируют в-а/р сердца- уменьшают сердечный выборос- снижают работу сердца- снижают АД

Показания: плановое лечение АГ, особенно в сочетании с ИБС и нарушением ритма сердца по типу тахиаритмии

Пропранолол (анаприлин)- табл 0.01 и 0.04 внутрь 3 раза в день в сут. Дозе 20-80 мг

Является неселективным б-адреноблокатором

Метопролол -табл 0.1 и 0.05 и р-р 1%-5 мл в/м- 2 раза в сутки- селективный, син. Эгилок

Средние дозы 50-100 мг

Атенолол (тенорик, атеносан, атенобене) табл 0.1, 0.05 назначают 1 раз в сутки по 50-100 мг – селективный

Побочные эффекты: у всех в-адреноблокаторов- ум. ЧСС- брадикардия, ухудшают липидный и углеводный обмен (повышают холестерин и липиды крови, повышают сахар крови), вызывют синдром отмены, слабость

Неселективные- бронхоспазм

Бисопролол- препарат в-а/блокаторов нового поколения обладает высокой кардиоселективностью, практически не влияет на обмен глюкозы и уровень липидов крови. Длительного действия- 1 раз в сутки.

2.4. Симпатолитики

Резерпин (Reserpinum)- табл 0.0001 и 0.00025

Октадин (Octadinum)- табл 0.025

Механизм действия- блокируют выделение НА из нервных окончаний

Показания: плановое лечение АГ.

Эффект развивается постепенно, через 3-10 дней и продолжается 1-3 недели после отмены

Побочные эффекты: сонливость, депрессия, брадикардия, повышение секреции желез- обострение гастрита, язва желудка, диспептические расстройства

Раунатин- содержит резерпин назначают внутрь по 1 табл х 3 раза в день

Ш. Миотропные (периферические) вазодилятаторы

Механизм действия:- действуют непосредственно на гладкую мускулатуру сосудистой стенки- расслабляют гладкие мышцы- расширяют сосуды ( артерии и вены) – снижают АД

Дибазол (Dibazolum) табл 0.02 и р-р 1%-1 мл в/в стр, кап, в/м

Применяют для купирования гипертонического криза, эффект развивается через 10 мин и продолжается до 2 часов. Побочные эффекты - отсутствуют

Для регулярного планового приема не используют, так как быстро развивается толерантность (через 7 дней регулярного приема)

Папаверин гидрохлорид (Papaverini hydrochloridum) табл 0.04 р-р 2%-2 мл применяют вместе с дибазолом для купирования гипертонического криза

Папазол- комбинированный препарат в табл, применяют в начальной стадии АГ

Но-шпа (No-spa) – табл 0.04 р-р 2%-2 мл (син дротаверин) Показания к применению как дибазол, также используется как спазмолитическое средство при спазмах гладких мышц внутренних органов- кишечная, печеночная, почечная колика и др.

Магния сульфат (Magnii sulfas) р-р 25%-5 (10) мл в/м

Показания: купирование гипертонического криза, также оказывает седативное, снотворное, противосудорожное действие

При в/в струйном введении- остановка дыхания. Антагонистами ионов магния являются ионы кальция, поэтому при передозировке вводят антидот - в/в стр. р-р кальция хлорида 10%-10 мл

IY. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ)

Наряду с в-а/б являются наиболее эффективными гипотензивными препаратами

Механизм действия:

В почках синтезируется фермент ренин, под действием которого белок крови ангиотензиноген переходит в активное сосудосуживающее вещество ангиотензин-1

Ангиотензин 1 под действием ангиотензинпревращающего фермента переходит в еще более сосудосуживающее вещество ангиотензин 2.

Лекарства блокируют ангиотензинпревращающий фермент, тем самым нарушают синтез ангиотензина 2 и снижают АД

П о ч к и

Ингибиторы АПФ

Ренин АПФ

Ангиотензиноген Крови

Ангиотензин 1

Ангиотензин 2

Показания: ингибиторы АПФ применяют длительно для планового лечения АГ, в том числе при сопутствующей ИБС, сердечной недостаточности, сахарном диабете (так как в отличие от б-блокаторов не влияют на углеводный и липидный обмены.

В настоящее время на Украине используют 7 препаратов из группы ингибиторов АПФ

Первым препаратом был

Каптоприл (Captoprilum)- син капотен табл 0.025,0.05,0.1 Назначают 1-2 табл 3 раза в день

Комбинированный каптопресс- включает каптоприл+ диуретик дихлотиазид Назначают по 1-2 табл х 1 раз в день

Эналаприл (Enalaprilum)- табл 0.005, 0.01 син энап, энам, берлиприл, ренитек

Также применяют лизиноприл, рамиприл, квинаприл (аккупро 0.02) – 1 раз в день

Побочные эффекты: у некоторых пациентов возможна кожная сыпь, сухой кашель (что требует отмены препарата), тахикардия, головная боль

Y. Антагонисты ионов кальция – блокаторы кальциевых каналов

Механизм действия: блокируют поступление ионов кальция в гладкомышечные клетки сосудов- сосуды расширяются- АД снижается.

ФЭ: кроме гипотензивного действия, также антиангинальное и антиаритмическое действие (у верапамила)

Показания к применению:

Плановое лечение АГ, также используются для предупреждения приступов стенокардии, и купирования приступа предсердной тахиаритмии

В настоящее время используется три класса антагонистов кальция

1 класс- верапамил и его производные

Верапамил (Verapamilum) син изоптин в основном применяется для лечения предсердных (наджелудочковых) аритмий в табл 0.04 и 0.08. р-р 0.25%-2 мл в/в стр

2 класс- нифедипин и его производные

Нифедипин (Nifedipinum) син. Коринфар, кордипин драже 0.01 Назн. По 1 др 2-3 раза/сут

При гипертоническом кризе драже под язык 2 табл – эффект развивается через 10 мин

Амлодипин (Amlodipinum) син амло табл 0.005 и 0.01 Назначают по 1 табл х 1 раз в сут

3 класс- дилтиазем

Побочные эффекты: тахикардия, покраснение кожи лица и верхней части туловища, головная боль, тощнота

YI. Препараты центрального успокаивающего действия

Седативные, транквилизаторы, нейролептики, снотворные

Назначают в виде монотерапии в начальной стадии АГ, либо комбинируют с препаратами из других групп

YII. Препараты, влияющие на водно-солевой обмен – диуретики

Механизм гипотензивного действия связан с тем,что диуретики выводят из организма ионы натрия и воды, что снижает ОЦК- снижает АД

Показания: Применяют для планового лечения АГ в табл препараты фуросемид, гипотиазид по 1-2 табл – 1-2 раза в неделю утром натощак (более подробно смю лекцию «Диуретики»), верошпирон по 1-2 табл х 3 раза в день

Также для купирования гипертонического криза применяют фуросемид р-р 1%-2 мл в/в струйно по 2-6 мл

СРЕДСТВА ДЛЯ КУПИРОВАНИЯ ГИПЕРТОНИЧЕСКОГО КРИЗА

(экстренного снижения АД)

Гипертонический криз- резкое повышение АД, обычно 200/100-120 и более, хотя возможен криз и при более низких цифрах АД, сопровождающееся нарушением кровообращения и функции внутренних органов.

Именно на фоне гипертонического криза возникают такие осложнения как инфаркт миокарда, инсульт, отек легких, нарушение зрения и др

П р и н ц и п и о к а з а н и я п о м о щ и:

1. Помощь нужно оказывать при кризе немедленно

2. Лекарства вводят в/в, в/м, в крайнем случае при отсутствии медикаментов возможен сублингвальный путь введения таблетированных лекарств

3. Не рекомендуется быстро снижать АД, так как это приводит к ишемии жизненно важных органов (мозг, сердце, почки)

4. Выбор препарата зависят от состояния пациента, его возраста и возникших осложнений со стороны сердца, мозга

П р е п а р а т ы д л я э к с т р е н н о г о с н и ж е н и я АД

Клофелин	в/м или в/в кап 0.01%-1 мл
Фуросемид (лазикс)	в/в струйно 1%-2 мл ( 2-4 мл)
Пентамин (бензогексоний)	в/м или в/в очень медленно на физ р-р стр под контролем АД 5%-1 мл, 2.5%-1 мл, вводят по 0.3-0.7 мл
Дибазол Магния сульфат	в/в стр 1%-1 мл, по 3-6 мл в/м 25%-5 мл(10)
Натрия нитропруссид	в/в кап 0.05 во фл на физ растворе
Аминазин	в/в кап 2.5%-1 мл на физ р-ре