5. Основні положення теми.

Рана - насильницьке порушення цілісності шкіри або слизових оболонок, яке може супроводжуватися пошкодженням глибоких тканин.

Поранення - сукупність відкритих пошкоджень тканин та органів, що складають порожнину рани (рановий канал).

Ще Гіппократ запропонував поняття первинного і вторинного загоювання ран.

У XV столітті професор Болонського університету Пьсгро д'Аргилата розробив критерії до накладання первинних швів.

Травма - це складний процес взаємодії організму та предмету, що уражує. Визначають два компоненти: безпосередній вплив та відбита дія. Виникає "місцевий рановий шок".

Класифікація:

- за обставинами (хірургічні, побутові, випадкові);

- за видом знаряддя, що уражує, та механізмом поранення (різані, колоті, рвані, рубані, забиті, розтрощені, вогнепальні, укушені, змішані);

- за характером ранового каналу (наскрізні, дотикові);

- відносно до порожнин (проникаючі, непроникаючі);

- залежно від анатомічного субстрату (м'яких тканин, з пошкодженням кісток, суглобів, внутрішніх органів);

- за кількістю (поодинокі, численні);

- за анатомічною локалізацією (стегна, шиї, черева та ін.).

Симптоми рани: біль (dolor), зяяння (hiatus), кровотеча (haemorragia), потім -симптоми запалення.

Перебіг ранового процесу - комплекс складних біологічних явищ у рані, який завершується її загоюванням.

Класифікація ранового процесу за М.І.Кузіним (1977):

І фаза - фаза запалення (1-5 доба). В ній визначають період судинних змін та період очищення рани від некротичних тканин)

ІІ фаза - фаза регенерації (6-14 доба).

/// фаза - фаза утворення та реорганізації рубця (з 15 доби).

Запалення - рефлекторна реакція організму на больові подразнення. Це - локальний прояв загальної реакції організму - порушення трофіки, обміну речовин та кровообігу. Судинна реакція: короткочасна вазоконстрікція, потім - вазоділятація, збільшення проникливості судинної стінки, набряк, міграція формених елементів крові. Пусковим механізмом вазоділятації є гістамін, який міститься у опасистих клітинах, тромбоцитах, гранулоцитах. Пізніше починають дію кініни та біологічно активні поліпептиди - брадікінін (у 15 разів сильніший за гістамін, який не інгібіруеться антигістаміними речовинами), лейкотоксин, основні та кислі пептиди (з плазми крові). Клітинна реакція: через 4-6 годин виходять лейкоцити, потім мононуклеарні елементи (лімфоцити, гістоцити, плазматичні клітини, фібробласти). У рані розвивається ацидоз, який сприяє фагоцитозу. За умов рН 5,4 – 7,0 - фагоцитоз інтенсивний, за умов рН менш за 5,4 виникає некроз клітин. І.В.Давидовський стверджував, що кисневе голодування стимулює проліферативний прої та новоутворення судин Калій у рані посилює гіперемію. Альфа- та бета-глобулі підвищують проникливість капілярів, альбумін - гальмує їх вплив. АТФ посилі проникливість судин. Вивільнення та активізація багаточисельних ферментів спри очищенню рани.

Багатоядерні клітини не ушкоджуються при ацидозі. Моноцити (макрофаг потрапляють протягом перших 12 годин, лімфоцити – 12 – 24 години.

Роль мікроорганізмів очищати рану ("біологічний очисник").

Протягом перших діб формується лейкоцитарний вал - демаркаційна зона, на 2-у, 3-ю добу виникає грануляційна тканина (грануляційний вал). Визначальна роль при цьом належить фібробластам та поліморфноядерним клітинам. Тільки вони синтезують колаген.

Із виникненням у рані грануляцій розпочинається друга фаза ранового процесу регенерація. Грануляційна тканина багата судинами і клітинами На 6-7 добу в рані у великії кількості з'являються плазматичні клітини, які виробляють антитіла.

15-30 доба - фаза реорганізації та епітелізації рубця - зменшується кількість судин т< клітин, об 'єм рідини (дегідратація), рана стягується (контрактація). Келоїдні рубці - спотворений фібрилогенез.

Вогнепальна рана - розлогість пошкодження, значний травматичний набряк, найнесприятніший варіант ранового процесу, який має 3 зони пошкодження (безпосередньо рановий канал, зона прямого травматичного некрозу, зона молекулярного струсу), складний анатомічний характер пошкодження та високий ступінь інфікованості.

Під час загоювання рани первинним натягом спочатку виникає серозне запалення або травматичний набряк. Потім із проростанням фіброзних мас фібробластами останні поступово замінюються колагеновими та аргірофільними волокнами, яких значно більше, ніж клітинних елементів у ранній період загоювання. У грануляціях, навпаки, клітинні елементи довго мають перевагу над парапластичною речовиною.

Наприкінці 5-7 доби ранові щілина заповнюється молодою сполучною тканиною. Новоутворення судин за умов первинного загоювання розпочинається протягом перших годин після поранення: на зовнішній поверхні капілярів утворюється випинання у вигляді паростків, які проростають у фіброзний згорток. У наступному в цих паростках утворюються порожнини, капіляри ростуть назустріч один одному, наприкінці доби після поранення починається процес епітелізації. За умов вторинного натягу через 48 годин і пізніше у рані з'являються грануляції, в яких капіляр утворює петлю. Регенерація нервових клітин розпочинається через 2 тижні від пересічених шкіряних гілочок.

Випадкова рана має бути підозрілою на присутність інфекції. З метою профілактики ранової інфекції проводять первинну хірургічну обробку рани. Це перше втручання, яке проводиться на рані. При цьому вирішуються 2 задачі 1) "Стерилізація рани ножем", 2) перетворення рани з великою зоною пошкодження оточуючих тканин у рану з малою зоною пошкодження, спрощену за формою. Хірургічна обробка рани повинна бути проведена якомога раніше після поранення. Її проводять у термін до 24-48 годин після поранення. За термінами первинну хірургічну обробку визначають: ранню (протягом доби з моменту поранення), відстрочену - до 2 діб з використанням антибіотиків і пізню, спрямовану на лікування ранової інфекції. Позначені строки є орієнтовними.

В залежності від часу, який минув з моменту поранення та хірургічної обробки до накладання швів, визначають: 1) первинний шов, який накладають на свіжу рану після обробки або 2) відстрочений первинний шов, який накладають через 24-48 годин, тобто до виникнення грануляцій.

Хірургічну обробку рани проводять тільки після виведення хворого із шоку. При цьому слід суворо дотримуватися асептики (обробка йодонатом шкіри навколо рани, накривання операційного поля стерильними серветками, часта заміна інструментів, обробка кожної "кишені", кожного куточка рани). На голові та обличчі висічення країв рани проводиться дуже економно (від 1 до 2 мм), а за умов різаних, із гладенькими краями ран у цьому немає потреби.

Методи загоювання гнійних ран. Існують три методи: 1) активний хірургічний, який полягає у хірургічній обробці рани, її повноцінному дренуванні за допомогою тривалого антибактеріального дренажу та ранньому закритті швами, 2) загоювання під пов'язкою та 3) загоювання у керованому абактеріальному середовищі (гнотобіологічні умови).

Мета хірургічної обробки гнійної рани - висікти нежиттєздатні та інфіковані краї гнійної рани, зменшити інфікованість рани. Вона може бути повною - висічення її в межах здорових тканин та часткова - розсічення гнійних затьоків та видалення найбільш великих осередків некрозу.

За термінами виконання слід визначати ранню, відстрочену та пізню хірургічну обробку. Рання виконується одразу після госпіталізації хворого із гострим гнійним процесом. В деяких випадках проводиться підготовка до операції - тривале промивання рани антисептичними розчинами, ензимотерапія, після чого виконується операція, яка має за мету закриття ранової поверхні - відстрочена хірургічна обробка гнійної рани. Пізня виконується у віддалені строки від початку захворювання. Після хірургічної обробки гнійної рани для зменшення мікробних тіл у рані доцільно обробити її пульсуючим струменем рідини, методом вакуумної обробки, ультразвуком, променями лазера.

Дренування показано протягом всієї фази запалення, методом промивання.

Схема загоювання гнійної рани під пов'язкою

1 – ша фаза (запалення)	Відтогнення загиблих тканин	Гіпертонічні розчини, протеолітичні ферменти, мазі на водорозчинній основі
	Пригнічення інфекції	Хіміопрепарати, антибіотики, евакуація вмісту рани, дренування, гіпертонічні розчини
2-га фаза (регенерації)	Пригнічення інфекції	Мазі із хіміопрепаратами та антисептиками
	Зростання грануляцій	Комбутек, альгіпор, індиферентні мазі
3 –я фаза	Організація рубця та епітелізація	Індиферентні мазі, солкосеріл, тощо

У рані гіпертонічні розчини діють 2 – 6 годин. Вони також руйнівно впливають на клітини. Мазі на водорозчинній основі багатоспрямованої дії (антимікробна, дегідратуюча, некролітична, протизапальна та знеболювальна) Осмотична активність їх перевершує таку гіпертонічних розчинів у 10-15 разів, яка зберігається протягом 18-20 годин. Поліетиленгліколі посилюють активність антибіотиків, антисептиків, поліпшують вивільнення ліків, забезпечують їх проведення вглиб тканин, де містяться мікроорганізми.

Протеолітичні ферменти, які використовуються для хімічної некректомії, через 15-30 хвилин втрачають свою активність: трипсин, хімопсин, хімотрипсин, террилітин.

У другій фазі використовують мазі: Вишневського, бальзам Шестаковського, масло обліпихи, сік та масло шипшини, коланхое, метілурацилова мазь, солкосерил-желе та ін.

Загоювання гнійної рани у абактеріальному середовищі: тиск в ізоляторі 5-15 мм рт. ст., температура повітря 26-32 град С, відносна вологість 50-65%, потік повітря не менш ніж один об'єм на хвилину. Ранова поверхня через 15-30 хвилин укривається тонким рихлим струпом висохлого ексудату, який видаляють щоденно протягом 2-3 діб.

Тема: Травматизм. Зариті пошкодження м'яких тканин, черепа, грудної клітки, живота. Перша допомога. Травматичний токсикоз (2 години).

. Основні положення теми.

Травма - одночасний вплив зовнішнього фактору, який спричнює у тканинах осередкові анатомічні та функціональні порушення, що супроводжуються загальними реакціями організму.

На організм людини мають впливати:

- механічна сила,

- висока або низька температура (термічний фактор),

- електричний струм,

- радіоактивне випромінювання,

- хімічні речовини.

Характер травми залежить від природи чинника травми, його інтенсивності, точки прикладання, тривалості дії, а також функціонального стану самого організму людини в момент травми.

Травми поділяють на відкриті (супроводжуються порушенням зовнішніх покривів організму) та закриті. У свою чергу відкриті ушкодження щодо порожнин можна розділити на непроникаючі та проникаючі в порожнини тіла (черево, грудну порожнину, череп, суглоб).

Травматизм - сукупність травм на певній території (у країні, місті, тощо) або серед певного контингенту людей (у сільському господарстві, на виробництві, у спорті, тощо.

Травматизм розподіляють на виробничий та невиробничий. Такий розподіл має важливий соціальний та юридичний аспекти. Якщо невиробничий травматизм є нещастям постраждалого, то при виробничій травмі певну частку вини несе виробництво, де вона виникла. Виробничий травматизм найчастіше є наслідком недотримання правил техніки безпеки на виробництві.

В залежності від діяльності, за умов якої була отримана травма, розділяють сільськогосподарський, промисловий, транспортний, військовий, побутовий та спортивний травматизм.

Закриті ушкодження м'яких тканин

До закритих ушкоджень м'яких тканин належать:

• забиття,

• розтягнення,

• розрив,

• струс.

Забиття (contusio) - закрите механічне ушкодження тканин або органів без явного порушення їх анатомічної цілості. Це одне з найпоширеніших закритих ушкоджен м'яких тканин. Найчастіше ушкоджуються відкриті частини тіла (голова, кінцівки). Ступі] важкості ушкодження залежить від сили удару, захищеності цієї частини тіла одяго підшкірною жировою клітковиною.

Перша допомога при забитті: холод на місце забиття (рушник, змочений холодно водою, пухир із льодом), підвищене положення ушкодженої частини тіла, накладання стискуючої пов'язки. При значному забитті слід здійснити іммобілізацію забитої кінцівки підручними засобами Якщо гематома велика і є переконання, що не пошкоджена велика судина, її пунктирують, відсмоктують кров, уводять антибіотики, після чого накладають тугу пов'язку. У разі нагноєння гематоми гнояк розтинають.

Розтягнення (distorsio). Це ушкодження м'яких тканин з частковими розривами за умов збереження анатомічної цілості. Розтягнення звичайно виникає при різкому раптовому русі.

Лікування у разі розтягнення таке саме, як у разі забиття.

Розрив (ruptio, rurtura) спричинюється не безпосереднім впливом чинника травми на тіло, а надмірним розтягненням тканин, яке перевищує межі їх еластичності і витривалості. Оскільки шкіра має велику кількість еластичних волокон і легко розтягується, частіше буває розрив м'язів, зв'язок, нервів, сухожилля.

При неповному розриві м'яза виконують іммобілізацію кінцівки протягом 2-3 тижнів. При повному розриві лікування тільки оперативне - зшивання м'яза з наступною іммобілізацією кінцівки протягом 2-3 тижнів.

Струс (commotio) - закрите механічне ушкодження окремих органів і тканин, яке характеризується порушенням їх функції без грубих морфологічних змін. Найбільшого значення має струс головного мозку і органів грудної клітки.

Клінічні ознаки струсу полягають переважно у порушенні функції ушкоджених органів і тканин, що супроводжується незначним болем.

Стискання (compressio). При цьому виді ушкодження м'які тканини притискаються до твердого предмета або ж стискаються між двома твердими предметами. У разі стискання м'яких тканин, особливо кінцівок, розвивається небезпечне ускладнення, відоме під назвою синдрому тривалого стиснення.

Пошкодження голови.

До закритих пошкоджень голови відносять черепно-мозкові пошкодження без порушення цілості шкіри голови та травматичні пошкодження мозку, але без пошкодження кісток черепа.

Струс головного мозку. Відносно легка мозкова травма, без органічного пошкодження мозкової речовини. Характерні ознаки: короткочасна втрата свідомості, ретроградна амнезія, одночасна блювота, головний біль, запаморочення, порушення сну, хитка хода.

Забиття головного мозку. Більш тяжка мозкова травма, яка супроводжується анатомічними змінами у мозковій речовині (локальне розтрощування мозкової тканини, крововиливи, набряк). Характерні ознаки: виражені загальномозкові симптоми (тривала втрата свідомості, багаторазова блювота, порушення дихання і серцевої діяльності, розширенні зіниць та порушення їх реакції на світло, головний біль, запаморочення), в залежності від локалізації забиття визначаються осередкові симптоми порушення центральної нервової діяльності. При спиномозковій пункції - у лікворі може визначатися кров.

Стиснення головного мозку. Виникає внаслідок стискування головного мозку при внутрушньомозковій гематомі. Клінічна картина розвивається поступово через зростаючу гематому. Цей проміжок часу називають "світлим" (до декількох годин). Поступово зростаючі загальномозкові та осередкові симптоми обумовлюють уповільнення пульсу, розширення зіниць, втрату свідомості, виникають судоми, парези та паралічі, порушення рефлексів.

Пошкодження кісток черепа. Розрізняють переломи склепіння та основи черепа, розколені та уламчасті переломи. Вдавлені переломи обумовлюють локальне забиття або стискування мозкової речовини. Пошкодження основи черепа обумовлюють, як правило, тяжкий стан хворого. До загальномозкових симптомів приєднується розлади дихання, кровотеча із носу, носоглотки, вух, а також витікання ліквору. Під шкірою навколо очей накопичуються крововиливи (симптом "окулярів").

Перша медична допомога. При закритих пошкодженнях черепа і головного мозку постраждалих слід терміново доставити до лікувального закладу. При черепно-мозковій травмі на час евакуації голову постраждалого кладуть на подушку (складене пальто), але фіксують шинами лише при поєднаних пошкодженнях черепа і шийного відділу хребта. Для попередження потрапляння крові, блювотиння до дихальних шляхів голову постраждалого повертають на бік

Деякі пропонують голову під час транспортування іммобілізувати за допомогою правдоподібної пов'язки, яку закріплюють під підборіддям та прив'язують до носилок. Якщо постраждалий перебуває у непритомному стані, а також існує небезпека задушення запалим., язиком, то голову фіксують бинтами у положенні на боку. Для цього навколо голови та під підборіддям накладають пов'язку, кінці якої міцно прив'язують до ручок носилок. Голову також можна фіксувати, обклавши її мішечками з піском. ]

При пораненні вен, особливо шийних, може виникнути повітряна емболія. Венозна кровотеча зупиняється стискуючою пов'язкою. На ділянку кровотечі накладають чисту марлю, поверх неї бинт або складену у декілька разів марлю. Якщо під рукою немає стискуючої пов'язки, то кровотечу можна зупинити через притискування місця кровотечі пальцями.

Лікування у разі струсу головного мозку: ліжковий режим при легкому ступені 2 тижні, середньому - 3, тяжкому — 4. Пошкодження грудної клітки

Забиття грудної клітки. Ознаки забиття: біль, який посилюється під час дихальних рухів. Тяжке забиття супроводжується розвитком плевро-пульмонального шоку (блідість шкіри, задишка, кровохаркання, частий та слабкий пульс, низький артеріальний тиск, іноді -підшкірна емфізема, яка виявляється при пальпації як "крепітація").

Перша допомога. Покласти постраждалого на ноші з поворотом на пошкоджений бік у положенні напівсидячи, адекватне знеболення.

Переломи ребер. Ознаки: біль у відповідній половині грудної клітки, відставання її у дихальному русі, болючість при пальпації у місці перелому відповідного ребра. Ускладнені і переломи ребер із пошкодженням плеври та міжреберних артерій спричинюють гемоторакс (кровохаркання, підшкірна емфізема, плевропульмональний шок).

Перша допомога. Спокій. Щільна циркулярна пов'язка (тільки на час транспортування). В тяжких випадках - знеболення, серцево-судинні препарати, інгаляція кисню.

Поранення грудної клітки. Проникаючі та непроникаючі (з пошкодженням або без пошкодження плеври). Ознаки: плевро-пульмональний шок, пневмоторакс, гемоторакс, підшкірна емфізема, кровохаркання (при пошкодження легеневої тканини).

Пневмоторакс - накопичення повітря у порожнині плеври. Розрізняють закритий, відкритий, клапанний пневмоторакс

Гемопневмоторакс - накопичення крові та повітря у плевральній порожнині (до 800-1000 мл та більше).

Перша допомога. При відкритому пневмотораксі накладають оклюзивну пов'язку, при клапанному - дренування плевральної порожнини за Бюлау. Транспортують у положенні напівсидячи.

Техніка накладання герметичної пов'язки: 1) шкіру навколо рани обробляють розчином йоду; 2) на рану накладають ватно-марлеву пов'язку; 3) зверху накладають непроникливий для повітря матеріал (церату, поліетиленову плівку тощо), який на 4-5 см більший на всі боки за ватно-марлеву пов'язку; 4) герметичне накладений матеріал закріплюють циркулярною бинтовою пов'язкою.

Пошкодження живота

Пошкодження живота може бути закритим або відкритим, без пошкодження органів черевної порожнини або з пошкодженням їх.

Закриті пошкодження живота. Нерідко супроводжуються пошкодженням порожнистих органів (кишечник, шлунок, сечовий міхур) або паренхіматозних (печінка, селезінка, нирки), які супроводжуються кровотечею у черевну порожнину із швидким розвитком картини гострої анемії. Ознаки: біль, надимання черева, симптоми подразнення очеревини, напруження м'язів передньої стінки живота, ознаки наростаючої анемії. Хворий часто лежить на спині або на боці із зігнутими у колінах і тазостегнових суглобах ногами.

Перша допомога. Холод на живіт та термінова госпіталізація до хірургічного стаціонару

Відкриті пошкодження живота. Також бувають проникливими до очеревинної порожнини і непроникливими (з пошкодженням очеревини або ні) Проникливі часто супроводжуються пошкодженням внутрішніх органів. Ознаки аналогічні до закритих пошкоджень з додатковою присутністю рани на передній стінці живота.

Перша допомога. Із проникливим пораненням черева постраждалому накладають на рану асептичну пов'язку (випалі органи із черевної порожнини не вправляють!) і транспортують у положенні лежачи до хірургічного стаціонару.

Травматичний токсикоз.

Травматичний токсикоз (синдром тривалого стискування, крашсиндром) - своєрідний патологічний стан, обумовлений тривалим (4-8 годин) стискуванням м'яких тканин кінцівок, в основі якого перебуває ішемічний некроз м'язів, інтоксикація продуктами некрозу з розвитком печінково-ниркової недостатності.

Виникає після вивільнення кінцівки постраждалого з-під уламків зруйнованого будинку, споруди, грунту тощо. Патогенетичні фактори, які сприяють розвитку травматичного токсикозу: 1) больовий подразник; 2) травматична токсемія; 3) плазмо- та крововтрата

Періоди клінічного перебігу:

1) період зростання набряку та судинної недостатності (триває 1-3 доби); клінічні ознаки: біль, неможливість рухів, через декілька годин виникає набряк кінцівки, який прогресивно зростає а шкіра її набуває багряно-синцевого кольору з поступовим утворенням крововиливів та пухирів із серозно-геморагічним вмістом, зростає температура тіла, блідість шкіри, слабкість, розвивається картина шоку. Виникає олігурія (до 70-100 мл сечі на добу). Сеча набуває лаково-червоного кольору, вміст білка в ній - 600-1000 мг/л.

2) період гострої ниркової недостатності (триває з 3-і доби до 9-12 доби); клінічні ознаки: відновлення кровообігу, але прогресування ниркової недостатності (перехід олігурії в анурію, зростання сечовини, креатиніну в крові) з розвитком вираженої уремії на 5-7 добу

3) період реконвалесценції (після 12-14 доби), клінічні ознаки: стан постраждалого поліпшується, зменшується азотемія, відновлюється добовий діурез, зменшується набряк кінцівки, відновлюється чутливість, але визначаються осередки некрозу м'яких тканин, атрофія м'язів

Лікування. На місці травмування адекватне знеболення наркотичними аналгетиками, бинтування кінцівки еластичним бинтом, іммобілізація транспортною шиною, термінова госпіталізація до хірургічного стаціонару. У стаціонарі проводять протишокову та дезінтоксикаційну терапію. Внутрішньовенне уводять протишокові плазмозамінники, розчини альбуміну, плазми, гідрокарбонату натрія (загальна кількість рідини 3000-4000 мл/добу). Антибіотики широкого спектру дії. Місцеве обкладання кінцівки пухирями із льодом протягом 2-3 діб із зніманням пухирів кожні 3-5 годин. Якщо симптоми гострої ниркової недостатності зростають - проводять широкий розтин м'яких тканин, а у випадках травматичного токсикозу, який загрожує життю постраждалого проводять термінову ампутацію кінцівки. Для лікування ниркової недостатності можна за показаннями використовувати гемодіаліз.

У період реконвалесценції проводять лікування гнійних ран, некрозів, гангрени за загальними правилами.

Тема: Переломи (4 години).