Клиническая анатомия.

Орбита является полостью грушевидной формы, выход из которой представлен каналом зрительного нерва. Его инфраорбитальная проекция длиннее(25 мм), чем расстояние от заднего полюса глаза до канала зрительного нерва (18 мм). Это позволяет глазу смещаться кпереди на значительное расстояние (экзофтальм) без чрезмерного натяжения зрительного нерва.

1. Свод состоит из двух костей: малого крыла основной кости и орбитальной пластинки лобной кости. Свод прилежит к передней черепной ямке и лобной пазухе. Дефект в орбитальном своде может приводить к пульсирующему экзофтальму в результате передачи колебаний цереброспинальной жидкости на орбиту.

2. Наружная стенка также состоит из двух костей: скуловой и большого крыла основной. Передняя часть глаза выступает за наружный край орбиты и подвержена риску травматического повреждения.

3. Нижняя стенка состоит из трех частей: скуловой, верхнечелюстной и небной. Заднемедиальняя часть верхнечелюстной кости относительно слабая и может подвергаться «разрывному» перелому. Нижняя стенка орбиты формирует свод верхнечелюстной пазухи, поэтому карцинома, прорастающая в орбиту из верхнечелюстной пазухи, может смещать глаз кверху.

4. Внутренняя стенка состоит из четырех костей: верхнечелюстной, слезной, решетчатой и слезной. Папирусная пластинка, формирующая часть медиальной стенки, имеет толщину листа бумаги и перфорирована множеством отверстий для нервов и кровеносных сосудов, поэтому целлюлит орбиты часто развивается вследствие синусита решетчатой пазухи.

5. Верхняя орбитальная щель – узкий промежуток между большим и малым крыльями основной кости, по которому проходят важные структуры из полости черепа в орбиту.

- в верхней части находятся слезный, фронтальный и трохлеарный нервы и верхняя глазничная вена;

- в нижней части проходят верхняя и нижняя ветви глазодвигательного нерва, отводящий нерв, назоцилиарные и симпатические волокна.

Методы исследования включают осмотр и пальпацию, с помощью которых оценивают состояние стенок глазницы, мягких тканей, положение глазного яблока и др.

Патология орбиты сложна и многообразна. В глазнице наблюдаются все имеющиеся патологические процессы: воспалительные, эндокринные, сосудистые, опухолевые, иногда дающие сложную симптоматику.

Сосредоточение в крайне ограниченном пространстве важнейших структур для органа зрения, наличие большого количества разнообразных тканевых компонентов, непосредственная близость и воздействие на ткани содержимого орбиты, фронтальных, назальных, решетчатых пазух, в то же время, способствуют появлению большого полиморфизма клинических симптомов, обуславливающих трудность диагностики.

Однако для поражения орбиты наиболее характерны следующие признаки: экзофтальм (прямой или со смещением), ограничение подвижности глазного яблока, затруднение репозиции экзофтальмированных глаз, отек век и изменение величины глазной щели, изменение рефракции глаз, появление патологических изменений на глазном дне, нарушение регуляции ВГД, диплопия.

На основании жалоб, тщательно собранного анамнеза, клинической картины, данных офтальмологических методов исследования далеко не всегда удается выставить правильный диагноз и сориентироваться в адекватной терапии.

Используемые в офтальмологической практике традиционные методы диагностики не позволяют получить информацию о характере, локализации, связи с окружающими тканями, росте и распространенности патологических образований глаза и орбиты.

Новые возможности появились в связи с внедрением в практику методов ультразвуковой диагностики (УЗИ, β-сканирования), а также магнитно-резонансной томографии (КТ).

Специальные методы исследования:

1. Орбитонометрия позволяет определить степень сжимаемости ретробульбарных тканей, которая зависит от характера патологического процесса в глазнице. Наименьшая сжимаемость наблюдается при злокачественных опухолях или склеротических процессах (при силе давления 250 г глаз смещается не более чем на 2 мм при норме 5 – 7 мм); при отеке тканей глазницы отмечается большее, чем при опухолях смещение глаза.

2. Рентгенография глазницы.

Рентгенография глазницы позволяет оценить состояние как самой глазной полости, в которой расположены глаз и слезные железы, так и кровеносных сосудов, нервов, мышц и жировой клетчатки. Из-за склонности тонких костей глазницы к переломам данное диагностическое обследование обычно назначают при челюстно-лицевой травме. Специальные рентгенологические методы позволяют обнаружить инородные тела, не видимые офтальмоскопом. В некоторых случаях, требующих детализации, рентгенографию как ценный метод диагностики заболеваний глаза и глазницы сочетают с КТ и УЗИ.

Цель

- облегчить диагностику переломов и заболеваний глазницы;

- облегчить выявление инородных тел глазницы и глазного яблока;

Подготовка

- следует объяснить пациенту, что для оценки состояния глазницы ему выполнят несколько снимков;

- пациенту объясняют суть исследования и сообщают, кто и где будет проводить исследование;

- следует успокоить пациента, заверив, что исследование обычно безболезненное, но может причинить беспокойства при укладке в случае травмы лица и что во время исследования его попросят повернуть голову в одну и другую сторону, а также согнуть и разогнуть шею;

- перед исследованием пациента просят снять все украшения и металлические предметы.

Процедура и последующий уход

- пациента укладывают на рентгеновский стол или усаживают в кресло и просят не двигаться, пока делаются снимки;

- обычно делают серию снимков в следующих проекциях: боковой, переднезадней, подбородочно-вертикальной (для визуализации основания черепа), стереоскопической по Уотеру (билатеральная), по Тауну (полуосевая) и зрительного канала. При подозрении на расширение верхней глазничной щели делают снимки верхушки глазницы.

- пациент не должен покидать рентгеновское отделение до окончания проявки и осмотра снимков.

Нормальная картина

Глазница ограничена верхней, нижней, медиальной и латеральной стенками. Кости верхней и нижней стенок очень тонкие (толщина нижней может составлять менее 1 мм). Параллельные друг другу медиальные стенки несколько толще, за исключением части, образованной решетчатой костью. Самой толстой частью глазницы и наиболее прочным местом глазницы является латеральная стенка. Сзади между наружной и верхней стенками расположена верхняя глазничная щель. Фактически это промежуток между большим и малым крыльями клиновидной кости. На верхушке глазницы в малом крыле клиновидной кости находится зрительный канал, через который выходят зрительный нерв и глазная артерия.

Отклонения от нормы

При челюстно-лицевой травме чаще происходят переломы самых тонких структур глазницы – ее нижней стенки и решетчатой кости. Повреждения обнаруживают при сравнении размера и формы обеих глазниц. Увеличение глазницы обычно указывает на патологию, вызывающую повышение внутриглазного давления и проптоз (экзофтальм), и наблюдается при новообразованиях этой области. Расширение верхней глазничной щели бывает связано с менингиомой глазницы, внутричерепной патологией (например, опухоль гипофиза) или, что более типично, сосудистыми аномалиями. Расширение зрительного канала может говорить об экстрануклеарном распространении ретинобластомы, а у детей – о глиоме зрительного нерва. Увеличение глазницы у взрослых вызывается только длительно существующей патологией, однако в детском возрасте из-за незавершенного развития костей глазницы оно встречается даже при быстро развивающемся заболевании. Глазница может уменьшиться в размерах после энуклеации глаза в детском возрасте или при таком заболевании, как врожденная микрофтальмия.

Разрушение стенок глазницы может указывать на злокачественную опухоль или инфекцию. При доброкачественном новообразовании или кисте наблюдается локальная четкая зубчатость стенки глазницы. Рентгенологические изменения, обусловленные увеличением и эрозией глазницы, встречаются и при поражении прилежащих к ней структур. Плотность костной ткани может повышаться при метастазах остеобластомы, менингиоме гребня клиновидной кости, болезни Педжета. Однако для подтверждения патологии глазницы рентгенографию следует дополнить другими исследованиями.

Грыжа содержимого орбиты в гайморову пазуху при переломе нижней орбитальной стенки

На простой рентгенограмме слева видна пуля от пневмотического ружья