18. Острая дыхательная недостаточность, гипоксия

1. Оксигенотерапия

2. Поддержание проходимости верхних дыхательных путей

3. Улучшение гемодинамики, микроциркуляции, транспорта кислорода от легких к тканям

4. Улучшение функции тканевого дыхания

5. Ликвидация нарушений КЩС

6. При крайней степени асфиксии – реанимационные мероприятия.

19. Плевральная пункция

Пункцию плевры осуществляют с целью удаления либо экссудата, либо воздуха при пневмотораксе. В первом случае местом для пункции плевральной полости являются седьмое или восьмое межреберье между лопаточной и средней подмышечной линиями.

Выше этого уровня пункция полости плевры нецелесообразна, так как в этом случае игла может оказаться выше уровня жидкости, при пункции ниже существует опасность повреждения органов полости живота (печени). Кзади от лопаточной линии и кпереди от средней подмышечной линии межрёберный сосудисто-нервный пучок выходит из-под края ребра и может быть повреждён.

Воздух удаляют, проводя пункцию плевральной полости во втором или третьем межреберье по среднеключичной линии. И в том, и в другом случае иглу вкалывают по верхнему краю нижележащего ребра.

Чаще всего пункцию плевральной полости проводят в положении больного сидя, его голова и туловище должны быть наклонены вперед, а плечо на стороне пункции отведено вверх и вперед.

После анестезии кожи (лимонная корочка) в точке намеченного прокола инфильтрируют все ткани межреберья, ориентируясь на верхний край ребра. Кожу в точке пункции слегка сдвигают и фиксируют указательным пальцем левой руки, чтобы после извлечения иглы образовался извитой канал в мягких тканях грудной стенки.

Длинной иглой (длина 8—12 см, диаметр не менее I мм), соединенной с шприцем через резиновую трубочку длиной около 10 см, прокалывают кожу в намеченной точке, а затем плавно продвигают ее через мягкие ткани межреберья до ощущения свободной полости. После прокола плевры оттягивают поршень шприца для заполнения его экссудатом. Перед отсоединением шприца для его опорожнения от экссудата накладывают зажим на резиновую трубку, чтобы в плевральную полость не проник воздух.

20.Бронхоскопия, бронхография

Бронхографии относится к важным и достаточно сложным методам специальной диагностики. Чаще всего ее производит под местной анестезией, реже прибегают к наркозу (преимущественно у детей). Через катетер в бронхи исследуемого легкого вводит контрастное вещество (масляные или водные препараты йода), которое позволяет получить контуры трахеобронхиального дерева и виутрилегочных полостей.

В настоящее время к бронхографии прибегают при подозрении на бронхоэктазы, внутрилегочные полости, рубцовый стеноз бронха. В зависимости от показаний выполняют тотальное или селективное контрастирование. У больных броихоэктазами .следует считать обязательной последовательную двустороннюю бронхографию, так как в 1/3 случаев поражение бывает двусторонним. Перспективным является выполнение бронхограммы на бумаге методом электрореитгенографин.

При подозрении на бронхолегочный рак производить бронхографию обычно нет необходимости, так как на основании се результатов не всегда можно установить причину стеноза или деформации бронха, присущих опухолевым н воспалительным процессам.

Определенное диагностическое значение имеет бронхокинематография, которая позволяет изучить функцию бронхов при спонтанном дыхании больного. На кинопленке фиксируют отдельные фазы заполнения бронхов контрастным веществом, дыхательные и кашлсвые движении стенок бронхов. Однако метод требует специального оборудования, достаточно трудоемок и поэтому представляет интерес преимущественно для научных исследований.

Бронхоскопия занимает очень важное место в диагностике разнообразных заболевании легких. Показания к ее использованию могут быть абсолютными и относительными. Бронхоскопия абсолютно показана при подозрении на центральный рак бронха, инородное тело или стеноз бронха и бронхиальный туберкулез. Прямой осмотр трахеобронхильного дерева через бронхоскоп позволяет оценить характер деления бронхов, их просвет, обнаружить и изучить любые морфологические изменения бронхиальной стенки даже в начальной стадии их развития. При выявлении патологического процесса производят прямую биопсию.

Если патологический процесс локализуется в бронхах четвертого-пятого порядка деления и недоступен осмотру через жесткий бронхоскоп, прибегают к фибробронхоскопии специальными гибкими бронхоскопами с волоконной оптикой. С помощью такого фибробронхоскона удастся получить визуальные данные и материал дли цито- или гистологического исследования при расположении опухоли на периферии легкого. При воспалительных бронхолегочных заболеваниях бронхоскопия позволяет обнаружить и четко классифицировать эндобронхит, степень стеноза или расширение бронхов, увидеть бронхопищеводные или бронхонодулярные свищи. После лечения при повторном исследовании можно объективно оценить его результаты.

Помимо диагностической ценности, бронхоскопия занимает важное место среди методов внутрибронхиальной терапии. Во время осмотра бронхов аспирируют мокроту, промывают бронхи и внутрилегочные полости антисептиками, вводят в бронхи различные лекарственные препараты. Особую ценность имеет бронхоскопии при удалении инородных тел трахеи и бронхов.

21. Пневмотахография (греч. pneuma воздух + tachos скорость + graphō писать, изображать) — непрерывная регистрация объемной скорости потока вдыхаемого и выдыхаемого воздуха при спокойном и форсированном дыхании. Самостоятельно применяется редко, чаще в сочетании с определением объема вдоха и выдоха (кривые «поток — объем»), альвеолярного и транспульмонального давления. Наиболее часто в клинической практике используется регистрация кривой «поток — объем форсированного выдоха», документирующей скорость воздушного потока на различных этапах форсированного выдоха. При правильном выполнении обследуемым форсированного выдоха кривая «поток — объем» позволяет объективно оценить состояние бронхиальной проходимости, диагностировать бронхиальную обструкцию, в т.ч. ее начальные проявления, что дает возможность выявить бронхолегочные заболевания на доклинической стадии развития Существенную роль кривая «поток — объем форсированного выдоха» играет в распознавании бронхоспазма при проведении фармакологических проб с бронхолитиками, изучении реактивности бронхов методами специфической и неспецифической бронхопровокации, оценке функциональной эффективности лечения бронхолегочной патологии в стационаре и амбулаторных условиях, определении выраженности и уровня бронхиальной обструкции. Особенно велико значение кривой «поток — объем форсированного выдоха» в изучении неблагоприятного влияния курения, загрязнения окружающей среды и профессиональных вредностей на функцию легких.

Противопоказаниями к выполнению исследования служат кровохарканье, боли в грудной клетке и другие патологические состояния, препятствующие проведению форсированного выдоха.

Исследование осуществляется с помощью пневмотахографа — прибора открытого типа, регистрирующего объемную скорость и объем вдыхаемого и выдыхаемого воздуха. Основными элементами пневмотахографа являются преобразователь расхода воздуха в электрический сигнал и обрабатывающее устройство.

Регистрация кривой «поток — объем форсированного выдоха» проводится средним медицинским персоналом (медицинской сестрой или лаборантом) Специальной подготовки пациента не требуется. Его информируют о цели исследования, обращают особое внимание на важность четкою выполнения максимально глубокого спокойного вдоха и следующего за ним максимально быстрого и максимально глубокого выдоха. При этом наибольшее мышечное усилие выдоха должно быть достигнуто уже в начале форсированного выдоха и поддерживаться на всем его протяжении. Обычно исследуемый находится в положении сидя. Подключение его к пневмотахографу осуществляют с помощью загубника или мундштука, на нос накладывают зажим (рис. 1). Максимально глубокие вдох и выдох повторяют не менее 3—5 раз. Проводящий исследование медицинский работник визуально контролирует правильность выполнения вдоха и выдоха, контроль обличается при наличии дисплея, фиксирующего каждое дыхательное движение пациента. Особенно тщательному контролю подлежат начало и конец форсированного выдоха, которые больше, чем средняя его часть, зависят от силы сокращения дыхательных мышц. Качественно выполненными (отвечающими требованиям воспроизводимости) считают маневры форсированного выдоха, отличающиеся по величине форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) и объему форсированного выдоха за 1 с (ОФВ1) не более чем на 10 %. Максимальное число следующих друг за другом маневров форсированного выдоха не должно превышать 8. Если не удастся добиться качественного выполнения 2—3 дыхательных маневров, исследование повторяют после перерыва или на следующий день.

Клиническая оценка результатов исследования включает анализ формы кривой «поток — объем» и объемной скорости потока воздуха при различных уровнях воздухонаполнения легких (рис. 2). Начальный крутовосходящий отрезок кривой до достижения наибольшей (пиковой) объемной скорости выдоха (ПОСвыд) отражает проходимость дыхательных путей до начала компрессии крупных бронхов под воздействием повышенною транспульмонального давления, последующий (нисходящий) отрезок кривой вплоть до завершения выдоха — проходимость дыхательных путей при распространении компрессии с крупных бронхов на мелкие бронхи. На этом отрезке можно определить максимальные объемные скорости (МОС) выдоха на уровне 75, 50 и 25% ЖЕЛ — МОСвыд 75, МОСвыд 50 и МОСвыд 25,

Поскольку уровень коллапса бронхов зависит от степени воздухонаполнения легких, по форме кривой и ее числовым значениям на различных этапах выдоха можно определить не только наличие и выраженность нарушений проходимости дыхательных путей, но и судить об их локализации Изменения показателей начальной части кривой «поток — объем» (снижение ПОСвыд и МОСвыд 75) при отсутствии изменений средней и конечной части кривой (МОСвыд 50 и МОСвыд 25) указывают на возможность обструкции внегрудных дыхательных путей, увеличения сопротивления току воздуха в трахее и верхних дыхательных путях. Изменения показателей начальной, средней и конечной частей кривой (снижение ПОСвыд, МОСвыд 75, МОСвыд 50 и МОСвыд 25) свидетельствуют о наличии распространенной, или генерализованнои, бронхиальной обструкции (рис. 2, б). Изменения показателей средней и конечной частей кривой (МОСвыд 50, МОСвыд 25) при отсутствии изменений начальной части кривой (ПОСвыд, МОСвыд 75) рассматривают как признак начальной обструкции, или обструкции мелких бронхов (рис. 2, в). Изменения кривой, характеризующиеся резким снижением скорости потока после достижения ПОСвыд, характерны для экспираторного коллапса бронхов при эмфиземе легких (рис. 2, г).

При оценке результатов исследования рекомендуется использовать так называемые должные величины параметров форсированного выдоха в зависимости от пола, возраста и роста обследуемого, рассчитанные Р.Ф. Клементом и соавторами (1987). Нижней границей нормы пиковой и максимальных объемных скоростей форсированного выдоха на уровне 75, 50 и 25% ЖЕЛ следует считать 60% должной величины. Количественная оценка изменений скоростных показателей затруднительна. Ориентировочно снижение до 40% должной величины можно рассматривать как небольшое, до 39—20% — как значительное, до 19% и более — как резкое снижение. Заключение о выраженности и распространенности бронхиальной обструкции основывается на анализе результатов измерения скоростных показателей выдоха и данных спирографии: ОФВ1 и ОФВ1/ЖЕЛ(%). Снижение скоростных показателей выдоха — более специфический и чувствительный признак бронхиальной обструкции, чем снижение ОФВ1 и ОФВ/ЖЕЛ(%). Поэтому одновременное снижение скоростных показателей выдоха, ОФВ1 и ОФВ1/ЖЕЛ(%) рассматривают как признак выраженной и распространенной бронхиальной обструкции, а снижение только скоростных показателей выдоха — как показатель менее выраженной и менее распространенной бронхиальной обструкции. При нормальных величинах ОФВ1 и ОФВ1/ЖЕЛ(%) на наличие относительно выраженной и распространенной бронхиальной обструкции указывает снижение всех скоростных показателей выдоха; снижение скоростных показателей только начальной или только конечной частей форсированного выдоха свидетельствует о менее выраженной и менее распространенной обструкции. В качестве интегрального показателя выраженности бронхиальной обструкции целесообразно использовать МОСвыд 50, которая меньше, чем другие скоростные показатели, зависит от интенсивности мышечного усилия и больше отражает состояние бронхиальной проходимости в целом.

При подозрении на обструкцию вне- и внутригрудного участков трахеи помимо кривой «поток — объем форсированного выдоха» с помощью того же прибора регистрируют кривую «поток — объем форсированного вдоха», предложив пациенту максимально быстро и максимально глубоко вдохнуть после максимально глубокого спокойного выдоха (необходимо выполнять четко не менее 3—5 раз до достижения наивысших значений скоростных показателей форсированного вдоха). При этом получают петлю «поток — объем дыхательного цикла» (рис. 3,а), отражающую состояние аэродинамики на выдохе (верхняя часть петли) и вдохе (нижняя часть петли). В случае фиксированного стеноза трахеи (независимо от уровня поражения) снижаются скоростные показатели как вдоха, так и выдоха (рис. 3, б). При непостоянном стенозе внегрудного участка трахеи снижение скоростных показателей с уплощением вершины кривой «поток — объем» определяется на вдохе (рис. 3, в), при непостоянном стенозе внутригрудного участка трахеи аналогичные изменения отмечаются на выдохе (рис. 3, г).

Спирометрия - наиболее важный способ оценки лёгочной функции. При проведении спирометрии пациент вдыхает и выдыхает с максимальной силой. Измеряются объемная скорость воздушного потока и изменения объема дыхательной системы. Наиболее клинически значимые сведения дает анализ экспираторного маневра (выдоха).

В течение десятилетий применялись спирографы простой системы, измерявшие объем легких с использованием закрытого контура (рис. 4-1). Пациент в положении сидя дышит в камеру, которая представляет собой подвижный цилиндр, погруженный в емкость с водой. Изменения объёма лёгких регистрируются как по изменению объёма цилиндра, соединенного с откалиброванным вращающимся барабаном. В примере, представленном на рис. 4-1, вдох регистрируется отклонением записи на барабане кверху, а выдох - книзу.

Основным показателем спирометрии является жизненная ёмкость лёгких (ЖЕЛ, VC), представляющая собой максимальный объём воздуха, который можно вдохнуть (инспираторная VC) или выдохнуть (экспираторная VC). Чтобы измерить VC, пациент делает сначала вдох до предельного объёма лёгких, а затем возможно полный выдох.

Некоторое количество воздуха остается в лёгких даже после максимального экспираторного маневра. Этот объём называют остаточным объёмом (ОО, RV). Сумма жизненной ёмкости и остаточного объёма даёт общую ёмкость лёгких (ОЕЛ, TLC). Остаточный объём нельзя определить с помощью одной спирометрии; это требует дополнительных измерений объёма лёгких.

22. Промывание желудка по обыкновению производится с лечебной или диагностической целью.

Лечебное промывание назначают при отравлении различными ядами, которые были приняты внутрь, а также при пищевых отравлениях, гастритах, при которых образовывается большое количество слизи.

А вот диагностическое промывание желудка рекомендуется проводить при заболеваниях желудка, а также для определения возбудителя, попадающего в организм при воспалительных процессах в легких и бронхах.

Техника промывания желудка подразумевает использование толстого желудочного зонда и воронки. Непосредственно перед промыванием больной должен одеть на себя клеенчатый фартук. Также, если у него есть зубные протезы, их нужно снять.

Противопоказания к промыванию желудка зондом таковы: если у человека существенно сужен пищевод, а также прошло уже более, чем 6-8 часов после отравления крепкими щелочами или кислотами.

Непринципиальными противопоказаниями также считается наличие инфаркта миокарда, эпилепсии и острой фазы инсульта.

Перед тем, как ввести зонд, его обязательно смазывают вазелином или растительным маслом. Больной должен сесть на стул, прислониться к спинке и немного наклонить голову вперед. При этом колени должны быть раздвинуты так, чтобы между ними поместился таз или ведро.

Зонд нужно завести за корень языка, а потом попросить больного сделать пару глотательных движений, после которых зонд попадает в пищевод, а затем – в желудок. Бывает, что это вызывает рвотный рефлекс, при этом больному следует часто и глубоко дышать, пока будет вводиться зонд. Воронку поднимают вверх, в нее вливают воду или другую жидкость для промывания.

Когда воронку опускают ниже, то в ее начинает заполнять содержимое желудка. Промывать желудок следует до тех пор, пока вода, которая выступает из желудка, не будет чистой. Данная процедура должна выполняться исключительно медицинским работником.