9. Тампонада. Пункция перикарда

Лечение заключается в дренировании перикардиальной полости для снижения внутриперикардиального давления. При угрожающей жизни тампонаде сердца или прогрессирующих гемодинамических нарушениях возникает необходимость пункционного перикардиоцентеза (ПКЦ). Показаниями для ПКЦ являются гипотензия, выраженный парадоксальный пульс, расширение яремных вен, угнетение дыхания и другие признаки гемодинамической декомпенсации. Если тампонада не представляет немедленной угрозы для жизни больного, альтернативой ПКЦ может быть субксифоидальная перикардиостомия, позволяющая произвести биопсию перикарда. Для диагностики тампонады и определения эффективности лечения проводят мониторинг показателей гемодинамики с помощью плавающего баллонного катетера. При невозможности немедленного выведения жидкости из полости перикарда временной мерой, позволяющей стабилизировать состояние больных, является медикаментозная терапия.

Для ПКЦ используют 3 различных доступа. Предпочтительным является субксифоидальный доступ, так как при нем отсутствует опасность повреждения иглой плевры, коронарных артерий и перфорации стенки правого предсердия. Если пункция из этого доступа не удается, можно ввести иглу в 5-м межреберном промежутке (МРП) рядом с левым краем грудины. Третьим доступом для пункции является верхушка сердца. Две последние методики опасны возможностью возникновения пневмоторакса, а также повреждения коронарных или внутренней грудной артерий. Для проведения ПКЦ верхнюю часть торса больного приподнимают на 20—30° над уровнем кровати, место пункции обрабатывают и обкладывают перевязочным материалом. В кожу и подкожные ткани вводят 1% раствор лидокаина, после чего скальпелем делают неширокий разрез кожи. При субксифоидальном доступе иглу вводят примерно на 0,5 см влево от мечевидного отростка и направляют ее к правому плечу; отсутствие жидкости в шприце при аспирации указывает на необходимость изменить направление пункции, при этом игла вводится в сторону головы или левого плеча. Аспирация должна быть постоянной по мере продвижения иглы. Присоединение иглы с широким просветом к отведению V электрокардиографа позволяет обнаружить контакт с миокардом желудочков по подъему сегмента ST. Жидкость из перикардиальной полости (даже с большим количеством эритроцитов) не сворачивается; кровь, полученная непосредственно из камер сердца, сворачивается очень быстро. Низкий гематокрит также указывает на перикардиальное происхождение аспирата; однако при некоторых геморрагических формах перикардита показатели ге-матокрита могут не отличаться от таковых циркулирующей крови. Для продолжительного дренирования перикардиальной полости иногда вводят катетер с множественными отверстиями. Для этого через дренажную иглу вводят проводник, а по нему—дренажный катетер.

13. Функциональные пробы

Велоэргометр – позволяет дозировать физическую нагрузку, выраженную в Ваттах (Вт). Существует 2 типа велоэргометров: с электромагнитным и ременным механизмами дозирования нагрузки.

Тредмил – позволяет дозировать физическую нагрузку путем изменения скорости движения и угла наклона движущегося полотна. Дозируется нагрузка при проведении тредмилэргометрии в метаболических эквивалентах (МЕТ), которая отражает энерготраты организма при выполнении работы, при этом 1 МЕТ = 1,2 кал/мин или 3,5-4,0 мл потребленного кислорода в минуту на 1 кг массы тела.

Суммарно проба оценивается по трем критериям: положительная, отрицательная и сомнительная.

Положительная проба выставляется, если во время проведения исследования возникли ЭКГ-признаки ишемии миокарда. При появлении признаков ишемии миокарда без приступа стенокардии (ангинозные боли) указывается на безболевую ишемию миокарда.

Отрицательная проба ставится на основании отсутствия критериев ишемии при условии достижения необходимого уровня нагрузки (субмаксимальная ЧСС или нагрузка, соответствующая 10 МЕТ и более).

Сомнительная проба ставится в том случае, если:

1. у пациента возник приступ стенокардии, но ишемических изменений на ЭКГ не выявлено;

2. не достигнут необходимый уровень нагрузки (субмаксимальная ЧСС или нагрузка < 7 МЕТ) без ишемических изменений на ЭКГ.

Если выставлена положительная проба, то необходимо определить функциональный класс и топическую локализацию ишемии.

Необходимо отметить, что на сегодня для оценки функционального класса применяется международная метаболическая шкала. Использование метаболической шкалы позволяет достаточно точно определять функциональный класс, в то время как при традиционно применяемой в нашей стране оценке функционального класса по критерию мощности пороговой нагрузки (в Ваттах) мы получали несоответствие тяжести заболевания с объективным состоянием больного, определенного по данным коронароангиографии. Это связано с тем, что величина МЕТ (метаболический эквивалент нагрузки) зависит от многих факторов (возраст, вес, пол), в то время как величина Ватт является “стационарной” и зависит лишь от степени тренированности организма.

Холтер, чреспищеводная кардиостимуляция