1. Купирование болевого синдрома при стенокардии и им

ограничить движения и по возможности устранить факторы, вызвавшие приступ;

дают 1 табл валидола под язык, если нет эффекта, то используют нитроглицерин по 1 табл каждые 3-5 минут под язык, но не более 3 табл;

при отсутствии эффекта вводят раствор баралгина (5 мл в/м или в/в) или в/м "тройчатку" (50% аналгина 2 мл + 2% папаверина 2 мл + 1% димедрола 1 мл);

если приступ не купирован, можно назначить наркотический анальгетик -- промедол (2% 1,0 мл, п/к или в/в).

В стационаре можно до введения наркотика, можно в/в ввести нитраты: перлинганит (1% - 20-30 мл в 400 мл изотонического раствора, со скоростью до 20 капель в минуту) или изосорбид динитрат (0,1% - 30 мл в 400 мл изотонического раствора).

Использование данного алгоритма, как правило, купирует болевой приступ.

Для нестабильной стенокардии характерно то, что частота и сила приступов нарастают в течение нескольких дней или 1-1,5 месяца, применяемая ранее терапия не дает эффекта, на ЭКГ появляется подъем или депрессия интервала S-T, но лабораторные данные не отклоняются от нормальных.

Купирование болевого приступа можно начинать с приема нитроглицерина по 1 табл под язык, каждые 3-5 минут до трех таблеток. Параллельно, тут же вводят в/в медленно анальгин (4 мл 50%) в сочетании с седуксеном (2 мл 5%) или димедролом (2 мл 1%) после разведения в 10-15 мл изотонического раствора.

Если боль не купируется, то прибегают к нейролептаналгезии -- вводят дроперидол (0,25% 2 мл) с фентанилом (0,005% 1-2 мл) в/в, медленно на 10 мл изотонического раствора, под контролем АД. Можно назначать в/в медленно промедол (2% 1 мл) или морфин (1% 1 мл) в комбинации седуксеном (5% 2 мл) на 10 мл изотонического раствора.

При отсутствии эффекта или его недостаточности, вводят перлинганит (1% - 30-40 мл на 400 мл изотонического раствора) или изосорбид динитрат (0,1% 30-40 мл на 400 мл изотонического раствора) в/в, медленно до 20-30 капель в мин.

При затяжном приступе болей прибегают к фибринолизису (стрептокиназа, стрептодеказа). Вводят 2 млн. стрептокиназы в/в, капельно. Предварительно вводится 50 мг преднизолона (для предотвращения аллергических реакций), затем -- в пробной дозе стрептокиназу (250.000 ЕД, растворенных в 50 мл изотонического раствора). Потом в/в, капельно со скоростью до 30 капель в мин назначают остальную дозу препарата. Параллельно вводится гепарин, сразу 10.000 ЕД болюсом, далее (в первые стуки) в/в по 1000 ЕД/ч. Позднее гепарин назначают по 5000 ЕД 4 р/д в подкожную область живота под контролем АЧТВ (1,5-2,5 раза выше нормы) с постепенной отменой. Дополнительно, с первых часов, внутрь дают аспирин (0,325 г), а затем 0,110 г.

Иногда больной поступает в стационар с затяжным приступом стенокардии при наличии на ЭКГ чётких признаков инфаркта миокарда (ИМ). Купирование приступа идентично таковому при нестабильной стенокардии.

2.Неотложная помощь при истинном кардиогенном шоке

Эта помощь должна быть оказана как можно быстрее, так как летальность возрастает пропорционально времени от момента возникновения шока до начала лечения.

Купирование болевого синдрома:

а) наркотические анальгетики -- промедол (2% - 1,0 в/в) или морфин (1%- 1,0 ) в/в на изотническом растворе;

б) нейролептаналгезия -- в/в введение дроперидола (0,25% 2 мл) с фентанилом (0,005% 2 мл) на изотоническом растворе;

в) при выраженном болевом приступе дается масочный наркоз закисью азота с кислородом в соотношении 1:1.

Улучшение сократительной способности миокарда и повышение АД:

а) строфантин или корглюкон (0,05% 0,5 мл) в/в капельно с калий поляризующей смесью;

б) норадреналин (0,2% 0,5-1,0 мл) в/в капельно на 400 мл калий поляризующей смеси;

в) кровезаменители (реополюглюкин реомакродез) 400 мл. в/в капельно для восполнения кровяного русла и улучшения реологических свойств крови;

г) преднизолон по 150-300 мг в/в, капельно или струйно.

Улучшение микроциркуляции и ограничение тромбообразования:

а) фибринолитики: стрептокиназа или стрептодеказа, параллельно назначаются гепарин и аспирин (схема та же, что и при ИМ).

Борьба с ацидозом:

Под контролем КЩР вводят бикарбоната натрия (3% 300-400 мл).

Оксигенотерапия - вдыхают кислород, увлажненный спиртом.

В крайне тяжелых случаях, при возможности проводится внутриаортальная баллонная контрапульсация.

3.Легочно-сердечная реанимация + 10.Электрическая дефибрилляция

При фибриляции желудочков больного необходимо положить на спину, на ровную твердую поверхность, слегка запрокинув его голову, обеспечить проходимость дыхательных путей, из полости рта удалить посторонние предметы (съемные зубные протезы и др.). Начинают закрытый массаж сердца, предварительно делают удар кулаком в область грудины. Помещают одну ладонь на другую и вытянутыми руками, тяжестью своего тела вдавливают грудину на глубину 4-5 см ритмичными быстрыми толчками (50-60 в 1 мин). Контроль эффективности проводится по пульсации на сонной артерии или ЭКГ.

Одновременно осуществляется искусственное дыхание "рот в рот". Можно его проводить с помощью резинового воздуховода или маски с резиновой гармошкой. По возможности, необходимо быстрее заинтубировать больного и подключить аппарат ИВЛ. Соотношение массажных и дыхательных движений 5:1. При фибрилляции желудочков осуществляется немедленная дефибрилляция (разряд 300-360 Дж.), ее повторяют до восстановления ритма. При асистолии или мелковолновой фибрилляции внутрисердечно вводят: адреналин (1-2 мл 0,1% раствора), можно атропин (1-2 мл. 0,1% раствора), иногда - хлористый кальций (5-10 мл 10% раствора). Место внутрисердечного введения -- 4 межреберье у левого края грудины. В случае отсутствия эффекта, повторяют введение указанных препаратов 2-3 раза. При полной остановке сердца проводят электрокардиостимуляцию и вводят бикарбонат натрия (200-300 мл 4% раствора) в подключичную вену, под контролем кислотно-щелочного равновесия (КЩР). После восстановления синусового ритма вводится лидокаин (120-200 мг в/в) для профилактики постреанимационных аритмий.

Реанимационные мероприятия продолжаются 30-40 мин. Если за это время сердечная деятельность не восстановилась (отсутствует пульс на сонной артерии, зрачки широкие), реанимация считается безуспешной, её прекращают, так как наступила биологическая смерть.

4. Острая левожелудочковая недостаточность (сердечная астма и отек легких). ОЛЖН может возникать на фоне гипертонического криза, хронической ИБС, но чаще причиной её является ИМ. При перегрузке левого желудочка ретроградно возникает повышение давления в малом круге, что приводит к пропотеванию жидкости в интерстициальное пространство и развитию сердечной астмы. При отсутствии или неэффективном лечении больного, пропотевание жидкости продолжается, она заполняет альвеолы -- формируется отек легких. Его клинические проявления быстро нарастают. У больного появляются: сердцебиение, чувство нехватки воздуха, сухой надсадный кашель, усиливается чувство нехватки воздуха. Больной принимает вынужденное полусидячее положение. АД может быть высоким или резко снижаться. ЧД повышается до 30-40 в минуту. Лицо становится бледным с цианотичным оттенком. Появляется розовая пенистая мокрота, в легких на расстоянии слышно клокочущее дыхание.

Молниеносный отек легких приводит к летальному исходу в течение минут, острый вариант длится до 1 часа, а затяжной -- 1-2 суток.

Неотложная помощь при ОЛЖН:

уменьшение давление в сосудах малого круга кровобращения

а) назначают в/в наркотические анальгетики -- промедол (2% 1 мл) или нейролептанальгезию.

б) при высоком АД вводят бензогексоний (2,5% 1 мл) на 20 мл изотонического раствора;

в) если АД не снижается менее 100 мм рт ст., то можно ввести в/в периферические вазодилататоры -- спиртовой раствор нитроглицерин, изокет,

перлинганит (дозы см. стенокардию). При этом необходимо строго следить за

центральной гемодинамикой, чтобы не возник синдром заклинивания.

снижение объема циркулирующей крови -- вводят в/в лазикс (60 -120 мг);

улучшение сократительной способности миокарда -- назначают в/в капельно сердечные гликозиды ( строфантин или корглюкон 0,05% 0,5 мл) вместе с калий поляризующей смесью;

снижение проницаемости сосудистой стенки -- вводят в/в антигистаминные препараты (супрастин 2 мл) и аскорбиновую кислоту (5% 5-10 мл). При низком АД с этой же целью назначают преднизолон (90-150 мг в/в, струйно на изотоническом растворе;

купирование сопутствующего бронхоспазма (на фоне высокого АД) -- вводят в/в, струйно эуфиллин (2,4% 10 мл) на изотоническом растворе;

улучшение проходимости дыхательных путей -- вдыхание пеногасителей: увлажненного спиртом кислорода или антифомсилана;

коррекция ацидоза -- под контролем КЩР в/в капельно вводится 3-4% раствор бикарбоната натрия;

При рефрактерных формах отека легких и низком АД, повторяют введение указанных препаратов, но увеличивают дозу преднизолона (до 300 мг), вводят допамин (4% 5 мл. на 400 мл изотонического раствора) и отменяют введение периферическихх вазодиллятаторов.

5. Гипертонический криз (Гк) -– клинический синдром, характеризующийся внезапным и бурным обострением гипертонической болезни (ГБ) или симптоматической гипертензии, резким повышением АД до индивидуально высоких величин, субъективными и объективными проявлениями церебральных, сердечно-сосудистых и общевегетативных нарушений. Различают следующие разновидности гипертонических кризов:

нейровегетативный (криз 1-го типа) – развивается быстро, протекает с выраженной головной болью, дрожью, сердцебиением, увеличением систолического и пульсового давления, гиперемией лица, тахикардией.

отечный, или водно-солевой (криз 2-го типа) – развивается постепенно, характеризуется адинамией, дезориентированностью, бледностью и одутловатостью лица, отечностью; преимущественно увеличивается диастолическое давление, пульсовое давление снижено; отмечается брадикардия.

судорожная форма (острая гипертоническая энцефалопатия) – начинается с сильной, пульсирующей головной боли, психомоторного возбуждения, многократной рвоты; быстро наступает потеря сознания и появляются клонико-тонические судороги.

Выделяют кризы, которые развиваются вследствие резкой отмены препаратов (-АБ, симпатолитиков, клофелина, нифедипина) или при феохромоцитоме (протекает с резким повышением систолического давления, сердцебиением, дрожью, гипертермией, рвотой; характерно снижение давление в ортостазе).

В целях оказания эффективной помощи Гк разделяют на две группы:

Требующие снижения АД в течение 1-го ч. Сюда относят кризы, протекающие с отеком диска зрительного нерва, внутричерепными кровоизлияниями, отеком легких, инфарктом миокарда, нестабильной стенокардией, расслаивающей аневризмой аорты; судорожная форма Гк, криз при феохромоцитоме и резкой отмене гипотензивных препаратов.

Требующие снижение АД в течение 12-24 ч. Сюда относят кризы с высоким диастолическим давлением без дисфункции органов-мишеней.

Препаратом выбора для купирования нейро-вегетативной формы гипертонического криза является клофелин (вводят 0,01% 0,5 – 1,0 мл на 10 – 20 мл изотонического раствора в/в, струйно, медленно, в течение 5 мин). Можно комбинировать введение клофелина с приемом нифедипина 10-20 мг под язык. При недостаточном эффекте дополнительно вводят в/в, струйно 40-80 мг лазикса. Хороший эффект при этой форме Гк оказывает введение дроперидола (в/в струйно в дозе 1-1,5 мл 0,25%).

При водно-солевом Гк рекомендуется сочетанная терапия нифедипином (10-20 мг под язык) в сочетании с оральным приемом фуросемида (40-80 мг или в той же дозе в/в, струйно). Для профилактики развития гипокалиемии вводят в/в, капельно 4% 20 мл калия хлорида на 150 мл 5% раствора глюкозы. Для противодействия “рикошетного” отечного криза, возникающего у таких больных через 10-12 часов вследствие активации симпато-адреналовой и ренин-ангиотензиновой систем, дополнительно назначают орально -АБ вискен (5-10 мг) и сублингвально каптоприл (по 25 мг каждые 30 мин в течение 2-х ч).

При судорожной форме Гк криза препаратом выбора является нитропруссид натрия: 50 мг препарата растворяют в 250 мл 5% раствора глюкозы и вводят с начальной скоростью 10 мл/мин (3-4 капли в мин); скорость введения тщательно подбирают, чтобы постепенно снизить АД до 140-160/90-110 мм рт ст. Для уменьшения отека головного мозга дополнительно вводят лазикс (в/в, струйно 80 мг) или эуфиллин (10 мл 2,4 %). С целью купирования судорог параллельно вводят магния сульфат (в/в, капельно 25% 10 мл в 300 мл 5% раствора глюкозы) или седуксен (0,5 % 2 мл)..

Гк при феохромоцитоме купируют следующим образом: головной конец кровати поднимают под углом 45^о, затем в/в струйно вводят 5 мг фентоламина, позднее повторяют введение этой дозы каждые 5 мин, до снижения АД. При отсутствии фентоламина вводят тропафен (в/в, струйно в дозе 1% 1-2 мл). Дополнительно в/в, в/м вводят дроперидол (0,25 % 1 мл).