VIII. Профилактика внутрибольничных инфекций.

Среди всех медицинских специальностей наиболее высокому риску в плане передачи инфекции подвергаются гинекология, урология и стомато­логия. Специфичность стоматологического приёма предполагает постоян­ный контакт с инфицированным биологическим субстратом в виде сме­шанной ротовой жидкости, распылённых частиц твёрдых тканей зубов, крови, зубных отложений, воспалительного экссудата и т.д.

Возможность контаминации и заражения на стоматологическом приё­ме является очень высокой при отсутствии строгого эпидемиологического режима, позволяющего предотвратить перекрёстные инфекции от пациен­тов, являющихся носителями инфекции. При лечении зубов, пародонта. слизистой оболочки от пациента врачу могут передаваться многие инфек­ционные заболевания: СПИД, гепатит, вирусные конъюнктивиты, герпес, грипп, мононуклеоз, туберкулёз, эпидемический паротит, стафилококко­вые, стрептококковые и другие инфекции. Поэтому вполне оправдано от­ношение к любому пациенту, как к потенциальному носителю и перенос­чику заболевания.

Заоолевания, которые передаются в кабинете стоматолога, и их возможные осложнения (данные американской ассоциации стоматологов)

СПИД —* смерть

КАНДИДОЗ —* системное поражение органов

ВЕТРЯНАЯ ОСПА —* опоясывающий лишай

ТУБЕРКУЛЁЗ —* нетрудоспособность, смерть

ГОНОРЕЯ —* бесплодие, артриты

ГЕПАТИТ А —» временная нетрудоспособность

ГЕПАТИТ В —» временная нетрудоспособность, смерть

ГЕРПЕТИЧЕСКИЙ КОНЪЮНКТИВИТ — временная нетрудоспособ­ность, слепота

ГЕРПЕТИЧЕСКИЙ ПАНАРИЦИЙ -»временная нетрудоспособность

ИНФЕКЦИОННЫЙ МОНОНУКЛЕОЗ-» временная нетрудоспосо б-ность

ГРИПП —» временная нетрудоспособность

БОЛЕЗНЬ ЛЕГИОНЕРОВ -»смерть

КОРЬ —* нетрудоспособность, энцефалит

КОРЕВАЯ КРАСНУХА-» врождённые дефекты

ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ ПАРОТИТ -» временная нетрудоспособность

ПНЕВМОНИЯ —»временная нетрудоспособность, некоторые формы -смерть

СТАФИЛОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ -* поражение кожи, смерть

СТРЕПТОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ— ревматические поражения сердца, смерть

СИФИЛИС— поражение ЦНС. смерть

63

С ТОЛБНЯК —► нетрудоспособность, смерть

РЕСПИРАТОРНЫЕ ИНФЕКЦИИ — временная нетрудоспособность.

Основными путями передачи инфекции на стоматологическом приёме являются:

• воздушно-капельный - распространение инфекции в виде аэрозоля на кожу лица и рук, слизистые носоглотки и глаз врача и помощника, а также на поверхности, в которых возможно вторичное инфицирование (обшивку кресла, пустеры и шланги стоматологической установки, панели блока управления, одежду н головной убор врача);

• контактный - через руки врача и инструменты, которыми он работа­ет в полости рта, на все окружающие предметы и поверхности (стулья, ав­торучки, телефонную трубку, текущую документацию и т.д.).

Таким образом, основными источниками инфекции в стоматологи­ческом кабинете могут быть: кровь, слюна, поврежденные ткани пациента, руки, волосы, одежда персонала, а также инструменты и оборудование. Доминирующими возбудителями при этом являются стафилококки, про­тей, кишечная палочка, синегнойная палочка.

Серьёзной проблемой становятся внутрибольничные (госпитальные) инфекции. Согласно определению экспертов ВОЗ (1979), «внутриболь-ничиая инфекция - это любое клинически выраженное заболевание мик­робного происхождения, поражающее больного в результате госпитализа­ции или посещения лечебного учреждения с целью лечения, а также боль­ничный персонал в силу осуществляемой им деятельности, независимо от того, проявляются или нет симптомы этого заболевания во время нахожде­ния данных лиц в больнице».

В предупреждении возникновения, распространения и ликвидации инфекции важное значение имеют противомикробные мероприятия. Под противомикробными мероприятиями понимают совокупность спосо­бов и методов уничтожения, подавление жизнедеятельности, снижение численности популяций и ограничение распространения потенциальных возбудителей инфекции. В зависимости от области применения противо-микробных мероприятий выделяют микробную деконтамннацию внешней среды - дезинфекцию и стерилизацию и деконтамннацию живых организ­мов - антисептику и химиотерапию.

Асептика (греч. отрицательная приставка а + septicos - нагноение) -система профилактических мероприятий, направленных на предупрежде­ние попадания микроорганизмов в рану, ткани, органы, полости тела при лечебных и диагностических манипуляциях. Асептика включает:

-дезинфекцию и стерилизацию инструментария, материалов, приборов: -специальную обработку рук врача, использование перчаток, масок: -соблюдение особых приёмов во время лечебных мероприятий:

-осуществление специальных гигиенических и организационных меро­приятий в лечебных учреждениях.

Антисептика (греч. Anti - против + septicos - нагноение) - совокуп­ность способов удаления, уничтожения и подавления жизнедеятельности потенциально опасных для здоровья человека микроорганизмов на здоро­вой коже, слизистых оболочках, в ране, патологических образованиях с целью предупреждения развития инфекционных процессов.

Химиотерапия - меры, направленные на прямое уничтожение или подавление возбудителей во внутренней среде организма в целях лечения или профилактики инфекционных и паразитарных болезней.

Дезинфекция (от фр. des - приставка, означающая уничтожение, уда­ление чего-либо + инфекция) - это мероприятия, направленные на уничто­жение всех патогенных и условно-патогенных микроорганизмов на не­одушевлённых предметах. Методы дезинфекции:

1. физический — уничтожение возбудителей инфекций путём кипяче­ния, обработки паром, сухим горячим воздухом, воздействия токами высо­кой частоты, ультрафиолетовыми лучами, ультразвуком и т.д.

2. химический - уничтожение микроорганизмов дезинфищгрующими средствами (дезинфектантамн). Дезинфектанты должны удовлетворять следующим требованиям:

- обладать широким спектром действия;

• иметь микробоцидный эффект;

• обладать низкой токсичностью и аллергенностью;

• хорошо растворяться в воде;

• сохранять активность в обеззараживающей среде;

• не повреждать обеззараживаемые предметы;

• быть дешёвыми, доступными и удобными при транспортировке. Механизм действия дезинфицирующих средств основан на нарушении

ферментативной деятельности и денатурации протеинов микробной клет­ки. Большинство компонентов, входящих в состав дезинфицирующих средств, применяются в комбинации, тем самым достигается более широ­кий спектр воздействия. Наиболее часто в состав дезинфицирующих средств входят спирты, альдегиды, четвертичные аммониевые соединения, хлор и его соединения, фенолы.

Стерилизация (от лат. Sterilis - бесплодный) - это совокупность фи­зических и химических способов полного освобождения объектов внешней среды от всех видов микробной флоры. Существуют следующие методы стерилизации: паровой, воздушный, химический, газовый.

При паровом методе стерилизующим средством является водяной на­сыщенный пар под избыточным давлением, жар и влажность денатуриру­ют белки и гидролизуют бактерии. Стерилизация паровым методом осу­ществляется в автоклавах и называется автоклавированием. Паровой метод применяется для стерилизации изделий из стекла, коррозийно-стойких ма-

64

65

т ериалов, зеркал, наконечников, текстильных материалов (перевязочный материал, спецодежда и т.д.). изделии из резины, латекса, полимерных ма­териалов.

При воздушном методе стерилизующим средством является сухой го­рячий воздух температурой 180°С. а стерилизация этим методом проводит­ся в воздушных стерилизаторах (сухожаровых шкафах). Воздушный метод применяется для стерилизации изделий из металла (60 мин. При 180°С). изделий из стекла, силиконовой резины (150 мин. При 160°С).

При химическом методе (холодная стерилизация) стерилизующим аген­том является раствор какого-либо химического средства, обладающего сильным дезинфицирующим действием. Данный метод следует применять только для стерилизации изделий, содержащих термочувствительные ком­поненты, не выдерживающие нагревание свыше 100°С (стоматологические зеркала, режущие инструменты, гуттаперчевы штифты и др.).

При газовом методе стерилизации используют: 1) окись этилена в дозе 1200 мг/дм³ при давлении 0.686 атм. и температуре 18°С: 2) пар 40% рас­твора формальдегида в этиловом спирте в дозе 150 мг/дм³ при температуре 80°С, время стерилизации 180 мин. (разрешается использовать 10% р-ры «Гигасепта ФФ», «Колдспора»). Недостаток данного способа - наличие ос­таточных паров.

Spaulding предложил разделение всех медицинских инструментов и оборудования на три категории, положив в основу этого деления степень возможного заражения.

«Критическими» считаются такие предметы, которые в случае их кон­таминации любыми микроорганизмами, в т.ч. спорами бактерий, обуслов­ливают высокую степень заражения больных. К ним относят иглы, скаль­пели, зонды, боры и эндодонтические инструменты. Чрезвычайно важно, чтобы инструменты, проникающие в стерильные ткани или сосуды, были сами по себе стерильными.

«Полукритическими» считаются предметы, только контактирующие со слизистыми оболочками и кожей. Эти предметы не должны содержать на своей поверхности никаких микроорганизмов (не считая спор бактерий). В данную категорию входят оборудование для ингаляций и анестезии, слю-ноотсосы, пустеры. стоматологические наконечники, зеркала, стоматоло­гические инструменты. Для них требуется как минимум дезинфекция вы­сокого уровня.

«Некритические» предметы - контактирующие с кожей. Интактная ко­жа играет роль эффективного барьера против большинства микроорганиз­мов. Примерами «некритических» предметов могут служить манжеты ап­паратов для измерения давления крови, подголовники, подлокотники, сто­матологические кресла, различные фиксаторы при функциональной диаг­ностике, ручки светильников, рабочие поверхности столов и т.д. Для обра-

ботки «некритических» предметов применяют дезинфектанты низкого уровня.

Помещения стоматологического кабинета Д. Кроузером и Д. Чиппин-гом предложено разделить на следующие зоны:

1. лечебная зона - здесь находятся все «критические» и «полукритиче­ские» предметы:

2. граница лечебной зоны (зона разбрызгивания) - находятся только полу­критические» и «некритические» предметы;

3. остальная часть помещения (стены, потолки, полы) - только «некрити­ческие» предметы.

VIII.I. Основные правила работы в лечебных кабинетах.

В целях предупреждения инфицирования медицинскому персоналу необходимо работать в спецодежде, сменной обуви, масках и защитных очках (щитках), перчатках. Маски, очки и защитные щиты предохраняют персонал от бактериального аэрозоля, образующегося при работе скорост­ной бормашиной или турбиной, перчатки защищают кожу рук от микроб­ного загрязнения. Маски нужно менять через каждые 4 часа работы, пер­чатки - после каждого пациента.

Должен соблюдаться принцип раздельного хранения личной и рабо­чей одежды, запрещается хранение личных вещей на рабочих местах. Ме­дицинскому персоналу запрещается принимать пищу, пользоваться косме­тикой на рабочем месте.

70% перекрёстной инфекции передаётся через руки врача и ассистен­та. Специальные исследования показали, что за смену врач-стоматолог по­лучает не менее 8-12 микротравм, не сопровождающихся видимым кро­вотечением (уколы, царапины и т.п.). Лучший способ предохранить себя и окружающих от заражения - всегда использовать одноразовые резиновые перчатки. Лучше всего использовать перчатки из латекса, так как они обеспечивают тактильную чувствительность. Для облегчения пользования перчатки обрабатывают тальком, который является порошком неорганиче­ского происхождения и может быть аллергеном. Лучше обрабатывать пер­чатки кукурузным крахмалом - органическим продуктом, хорошо совмес­тимым с кожей рук Обработка рук:

^ снять кольца, перстни и другие украшения, так как они затрудняют эффективное удаление микроорганизмов;

S открыть кран;

*/ с помощью дозатора налить в ладонь жидкое мыло:

•S под умеренной струей комфортно теплой воды энергично намылить руки жидким мылом из разового дозатора;

бб

67

/ тереть пальцы круговыми дви­жениями;

/ поочередно круговыми движе­ниями тереть ладони сжатыми пальцами;

S тереть ладонью о ладонь;

/

^тереть правой ладонью по тыльной стороне левой руки;

тереть левой ладонью по тыль-

•

ной стороне правой руки;

сложив ладони, тереть внут-

ренние поверхности пальцев движениями вверх и вниз;

*/ тереть тыльной стороной паль­цев по ладони другой руки;

Внимание! Каждое движение следует повторять 5 раз! S руки сполоснуть;

/ высушить руки двумя бумажными салфетками; / салфетку сбросить в пакет «Отходы класса А»; / закрыть кран локтем или запястьем;

•

■/

Внимание! Запреищется закрывать кран руками! с помощью дозатора налить в ладонь кожный антисептик; втирать в руки кожный антисептик до полного высыхания; Внимание! Запреирется вытирать руки салфеткой после кожного

антисептика!

•/

надеть перчатки.

Правила работы в перчатках.

/ Перчатки необходимо надевать во всех случаях, когда возможен контакт с кровью или другими биологическими субстратами, потенциаль­но или явно контаминированными микроорганизмами, слизистыми обо­лочками, поврежденной кожей.

S Не допускается использование одной и той же пары перчаток при контакте с двумя и более пациентами, при переходе от одного пациента к другому или от контаминированного микроорганизмами участка тела - к чистому. После снятия перчаток проводят гигиеническую обработку рук.

69

Жидкое мыло

Жидкое мыло

Питательный крем

S При загрязнении перчаток выделениями, кровью и т.п. во избежание загрязнения рук в процессе их снятия следует тампоном (салфеткой), смо­ченной раствором дезинфицирующего средства (или антисептика), убрать видимые загрязнения. Снять перчатки, погрузить их в раствор средства, затем утилизировать. Руки обработать антисептиком.

/ Во время лечения больного медперсоналу следует избегать контак­тов, способствующих микробному загрязнению объектов и распростране­нию инфекции (нельзя вести записи, прикасаться к телефонной трубке и т.д.).

/ Перед надеванием перчаток необходимо снять украшения и наруч­ные часы, тщательно вымыть руки с мылом и высушить.

S Если на руках имеются ранки, они должны быть заклеены лейкопла­стырем. БФ-2 или циакрином, закрыты напальчником с последующей ра­ботой в перчатках.

/ Резиновые перчатки после каждого пациента (без загрязнения кро­вью) моют под проточной водой с 2-х кратным намыливанием и после­дующей обработкой антисептиками в течение 2-х минут (70% спирт, 3% р-ром перекиси водорода, 3% р-ром хлорамина, 0,1% р-ром клорсепта, 5% р-ром плнвасепта, и др.).

S При загрязнении перчаток кровью дезинфекцию проводят с исполь­зованием 6% р-ра перекиси водорода или 3% р-ра хлорамина в течение 60 минут в промаркированной ёмкости. Для работы с другим пациентом бе­рут новую пару перчаток.

S После лечения больного, в анамнезе которого перенесённые вирус­ные гепатиты В и С, либо носительство HBs-антигена, обязательна гигие­ническая дезинфекция рук одним из бактерицидных препаратов (70% эти­ловый спирт, 0,5% спиртовьш р-р хлоргексиднна биглюконата, 0,5% р-р хлорамина и др.) и ополаскивание тёплой водой.

J При нарушении целостности перчаток без повреждения кожных по­кровов - снять перчатки, обработать руки антисептиком, надеть целые перчатки.

S Нельзя касаться руками в перчатках слизистых оболочек своих глаз, носа, рта, волос, незащищённых участков кожи.

J Не покидать рабочего места в перчатках.

*/ После снятия перчаток обязательно двукратное мытьё рук под про­точной водой с мылом.

Для сохранения нормального состояния кожи рук в процессе работы следует:

• мыть руки водой комнатной температуры до и после приёма каждого пациента;

• не пользоваться щётками для мытья рук;

• тщательно просушивать кожу рук индивидуальным сухим полотен­цем:

• применять нейтральные сорта мыла;

• обрабатывать кожу рук перед начатом работы защитными кремами:

• смягчать кожу рук после работы специальными кремами.

В настоящее время для гигиенической обработки рук медицинского персонала выпускаются специальные средства (кожные антисептики, мы­ло, питательные и защитные кремы) (табл. 1).

Таблица 1.

Форма выпус­ ка

Состав (действующее вещест­во)

СРЕДСТВА ДЛЯ УХОДА ЗА РУКАМИ

1азванне средства

Раствор

и фирмы производителя

Пропиловый вый спирт

и изопропило-

Раствор

хлоргекси-

Дермокол (Унидент, Швейцария)

Раствор

АХД 2000-СПеЦИаль (Рос­сия, по лицензии фирмы «Ли-•юформ». Германия)

н-

Этияовый спирт, дин биглюконат

Стернзол-антисептик («Сгеризол АВ», Швеция)

Раствор

Изопропнловый I пропиловый спирт

Бонадерм (ОАО НПО «Но- водез», Россия)

Смесь ЧАС и изоиропиловый спирт

Спрей

Клиндезин-элит (Россия, ООО «Лизоформ-СПб»)

Спрей

Алкилдиметилбензиламмоний хлорид, этиловый спирт, то­ коферол ацетат, масло из ви- ноградных косточек '

(«Лизо-

Хоспгоепт-спрей форм», Германия)

Салфетки

Этанол, 1-пропанол

(«Лизо-

Хоспизепт-тух форм», Германия)

Этанол, 1-пропанол

Ваза-софт («Лизоформ», Германия)

ПАВ, антибактериальные

компоненты, эфиры жирных кислот

Стеризол

(«Стеризод АВ», Швеция)

Крем

ПАВ, экстракт кокоса

Люфенил («Лизоформ», Германия)

Крем-мыло

Пчелиный воск, высококаче ственные масла, стеарат цинка

Гаммасепт («Полисепт», Россия)

Цетнлстеариловый спирт, ко-коамфодиацетат, стеарет-2, экстракты трав, трикдозан

Каппадерм («Полисепт», Россия)

Защитный крем

Экстракты трав, витамин F, токоферол ацетат, цетилстеа-риловый спирт, карбомер

Дзетадерм («Полисепт», Россия)

Изогексадекан, полиглицерил- 10 полирицинолеат, ill 11-15 стеариловый эфир

70

71

Кроме того, существуют специальные приспособления для обработки рук персонала.

НЕБУЩЩ Миллениум - аппарат для быстрой дезинфекции рук без какого-либо контакта. При помещении руки в аппарат НЕБУЩЩ Милле­ниум сенсор автоматически определит её присутствие и включит спрей с антисептическим раствором Dermokol. После извлечения рук из аппарата дезраствор испарится с поверхности кожи, смягчив и увлажнив её. Время экспозиции - 3 секунды (рис. 7).

Рис. 7. Аппарат «НЕБУЩЩ Миллениум».

В каждом стоматологическом кабинете должна иметься в наличии «Аптечка экстренных ситуаций» («Анти - СПИД»), которая предназна­чена для применения в случае угрозы инфицирования врача или медперсо­нала в результате попадания на кожу, спецодежду или в глаза слюны или крови пациента, а также в случае повреждения кожи.

«Аптечка экстренных ситуаций» должна иметь:

• 70% этиловый спирт (100,0 гр):

• 5% спиртовой раствор йода;

• лейкопластырь.

При повреждении кожи (порезе или проколе) инструментами, за­грязненными кровью пациента:

• снять перчатки;

• вымыть руки с мылом под проточной водой

• обработать 70° этиловым спиртом;

• обработать ранку 5% йодом:

• заюлеить ранку лейкопластырем;

• надеть новые перчатки.

При попадании крови пациента на слизистую обол очку глаз, носа: • промыть обильно под проточной водой (не тереть!).

При попадании крови пациента на слизистую оболочку полости рта:

• промыть большим количеством воды:

• прополоскать 70° этиловым спиртом:

При попадании крови пациента на неповрежденную кожу:

• обработать кожу 70° этиловым спиртом;

• вымыть руки под проточной водой с мылом;

• повторно обработать кожу 70° этиловым спиртом. При попадании крови пациента на рабочую одежду:

• загрязненную одежду снять, соблюдая правила снятия;

• погрузить в дезинфицирующий раствор или в бикс (бак) для авто­клав ирования.

Оформление аварийной ситуации: в случае возникновения аварий­ных ситуаций после проведения всех противоэпидемических мероприятий следует незамедлительно поставить в известность руководителя подразде­ления, его заместителя или вышестоящего руководителя.

Травмы, полученные медработниками, должны быть зарегистрирова­ны в журнале аварийных ситуаций, который хранится на рабочем месте.

Необходимо в возможно короткие сроки после контакта обследовать на ВРИ. ВГВ и ВГС лицо, которое может являться потенциальным источ­ником заражения и контактировавшего лица (на антитела к ВИЧ исследо­вания проводят методом экспресс-тестирования после аварийной ситуации с обязательным направлением образца из той же порции крови для стан­дартного тестирования на ВИЧ в ИФА).

VIII.II. ОБРАБОТКА ИНСТРУМЕНТАРИЯ.

Согласно Приказу №408 от 12.07.89 «О мерах по снижению заболе­ваемости вирусными гепатитами в стране» обработка стоматологического инструментария и предметов назначения предусматривает:

1. дезинфекцию;

2. предстерилизационную очистку;

3. стерилизацию.

Дезинфекция. По окончании лечения пациента все использованные инструменты (в т.ч. одноразового применения), материалы и другие изде­лия медицинского назначения сразу же подлежат дезинфекции. Её прово­дят в закрытых ёмкостях при полном погружении инструментов в дезин-фицирующий раствор. Наиболее удобно применение специальных контей-

+---

72

73

н еров, в которых инструменты размещаются на специальных перфориро­ванных решетках (рис.8). Разъёмные изделия дезинфецируют в разобран­ном виде, каналы н полости при этом заполняют дезраствором.

Для дезинфекции стоматологических инструментов рекомендованы средства на основе альдегида, спиртов, катионных поверхностно-активных веществ, содержащих кроме действующих веществ, анионные и неноно-генные ПАВ. ингибиторы коррозии и другие компоненты. Эти средства обладают бактерицидной активностью в отношении Гр(+) и Гр(-) бактерий (включая микобактерии туберкулёза): фунгицидной активностью в отно­шении грибов рода кандида и дерматофитов: вирулицидной активностью в отношении возбудителей гепатитов В и С , ВИЧ-инфекции, респираторных инфекций и т.д. (табл. 2).

Гигасепт («щульке н Майр», Германия)	Диметокситетрагидрофу-ран 3% (ЧАС), янтарный апьдегнд	10,0	60
Глютасепт («Септодонт», Фран­ция)	Формальдегид. глюта-ральдегид. гдюоксать	2,0	60
Септодор-форте («Дорвет Лтд», Израиль)	ЧАС. альдегиды, поли-гуанидины	0,4	60
Лизоформин 3000 («Лизоформ Д-р Ганс Роземанн Гмбх», Герма­ния)	Глутаровый альдегид, глиоксаль. дидецилдиме-тиламмоний хлорид	1,5	30
ВеЛТОСепТ (Россия)	Катионные ПАВ. спирт	Без раз­ведения	15
Ведтолен (Россия)	Катнонные ПАВ. спирт	2,5	60
Перекись водорода (Россия)	Перекись водорода	6.0	60
Хлорамин (Россия)	Хлор	3.0	60
ВирКОН («КРКА», Словения)	Персульфат калия. ПВА.	2,0	10
Дезоксон -1 Дезоксон - 4 (Россия)	Альдегиды	0,5	60
Клорсепт («Медентек Лтд», Ир­ландия)	Активный хлор	0,1	60
Жавелнон («Гидрохим», Фран­ция)	Хлор	0,1	60
Пресепт («Джонсон энд Джонсон Медикал Лтд», США)	Хлор	3,0 1,0	60 90
Клорилли («Орион Корпорейшн Нойро», Финляндия)	Хлорамин Т	15,0	60
Эригид форте («Орион Корпо­рейшн Нойро», Финляндия)	Глютаровый альдегид	2,5	10

Р ис. 8. Емкости для дезинфекции инструментария.

Таблица 2. СРЕДСТВА ДЛЯ ДЕЗИНФЕКЦИИ

Название средства и фирмы производителя	Состав (действующие вещества)	Концен­трация р-ра (%)	Экспо­зиция (мин.)
Аламинол (Россия)	ЧАС, альдегиды, поли-гуанидины	8,0	60
Глутарал (Россия) Глутарал - Н (Россия)	Глутаровый альдегид, 2%	Без раз­ведения	15
Сайдекс («Джонсон энд Джонсон Медикал Лтд», США)	Активированный р-р глу-тарового альдегида	Без раз­ведения	15

Предстерилизационная очистка предусматривает удаление с изде­лий белковых, жировых, механических загрязнений и остатков лекарст­венных препаратов и материалов. Предстератизационную очистку стома­тологического инструментария осуществляют после их дезинфекции и по­следующего отмывания остатков дезинфицируюпщх средств проточной питьевой водой. Предстерилизационную очистку проводят ручным или механизированным способом с применением моющих растворов.

Ручной способ очистки стоматологического инструментария преду­сматривает:

1. тщательное промывание инструментов под проточной водой в тече­ние 15 сек. для удаления остатков дезинфицирующих средств:

2. замачивание в предварительно подогретом до 50-55° С моющем средст­ве на 15 мин.;

74

75

Новодез Форте (ОАО НПО «Ново­дез», Россия)	ЧАС. глутаровый альдегад	0,4	60
Септабик-ЮК («Орион корпорейшн Нойро», Финляндия)	ЧАС, альдегиды	10.0	60
Самаровка (ООО «Самарово», Россия)	ЧАС	3	60

После дезинфекции и предстерилизацнонной очистки (в том числе со­вмещённой) инструменты тщательно промывают проточной водой в тече­ние 10 мин., ополаскивают дистиллированной водой, подсушивают возду­хом и направляют на стерилизацию.

Стерилизации подвергаются все инструменты, соприкасающиеся с твёрдыми тканями зубов и слизистой оболочкой полости рта, контакти­рующие с кровью и ротовой жидкостью, а также применяющиеся для инъ­екционного введения лекарственных препаратов:

• стоматологические инструменты: пинцеты, зонды, шпатели, экскава­торы, штопферы, гладилки, коронкосниматели, скеллеры. стоматологиче­ские зеркала, боры (в том числе с алмазным покрытием) для всех видов наконечников, эндодонтические инструменты, штифты, стоматологиче­ские диски, фрезы, разделительные металлические пластинки, матрице-держатели, инструменты для снятия зубных отложений, пародонтальные хирургические инструменты (кюретки, крючки разных модификаций и др.), инструменты для пломбирования каналов зуба (плагеры, спредеры), карпульные шприцы, пылесосы;

• ультразвуковые наконечники и насадки к ним, наконечники, съем­ные гильзы микромотора к механическим наконечникам, канюли к аппара­ту для снятия зубного налета;

• лотки для стерильных изделий медицинского назначения, инстру­менты для работы со стерильным материалом, в т. ч. пинцеты и емкости для их хранения.

Стерилизацию изделий медицинского назначения, применяемых в стоматологии, осуществляют физическими (паровой, воздушный, инфра­красный, применение среды нагретых стеклянных шариков) или химиче­скими (применение растворов химических средств, газовый, плазменный) методами согласно действующим документам, используя для этого соот­ветствующие стерилизующие агенты и типы оборудования, разрешенные к применению в установленном порядке. Выбор адекватного метода стери­лизации зависит от особенностей стерилизуемых изделий. Стерилизацию осуществляют по режимам, указанным в инструкции по применению кон­кретного средства и руководстве по эксплуатации стерилизатора конкрет­ной модели.

Чаще всего стерилизацию стоматологического инструментария прово­дят паровым (в автоклавах) и воздушным (в сухожаровых шкафах) мето­дами (рис.10).

Для паровой стерилизации используют стерилизационные коробки без фильтра, двойную мягкую упаковку из бязи, бумагу мешочную влагопроч-ную (срок хранения 3 суток без вскрытия), самоклеющиеся пакеты, биксы с фильтрами (срок хранения до 20 суток без вскрытия) - при давлении 2 атмосферы, температуре 132°С в течение 20 мин., либо при давлении 1,1 атмосферы, температуре 120°С в течение 45 мин.

Для воздушной стерилизации используют бумагу крепированную (срок хранения 3 суток без вскрытия), лотки с крышками (срок хранения 6 часов без вскрытия), самоклеющиеся пакеты - при температуре 180°С в течение 60 мин.

Рис. 10. Сухожаровой шкаф. Для стерилизации мелкого инструментария (боры, эндодонтические инструменты) и зеркал используют гласперленовый стерилизатор (нем., glass - стекло, perle - бисеринка). Инструмент стерилизуют путём кратко­временного полного погружения в среду раскалённых до температуры 230°С стеклянных шариков на глубину более 15 мм. Мелкие инструменты (боры, иглы и т.д.), размеры которых не превышают 52 мм, погружают це­ликом. Не рекомендуется использовать данный метод для стерилизации более крупных стоматологических инструментов с целью стерилизации их рабочих частей. Суть технологии в резком повышении теплопроводности среды (у стекла этот показатель в 40 раз выше, чем у воздуха) (рис.11).

78

79

Рис. 11. Гласперленовый стерилизатор.

Правила накрытия столов для стерильного инструментария Все манипуляции, связанные с подготовкой стерильного стола, медсестра или помощник врача должны проводить в стерильных перчатках, маске, хала­те. Перед этим обязательно осуществляется гигиеническая обработка рук путём двукратного намыливания мылом и смыванием его проточной во­дой, высушивание полотенцем или салфеткой, затем обработка 70° спир­том или 0,5% р-ром хлоргексидина на 70° спирте.

Из стерильного бикса стерильным корцангом достают простынь, складывают в два слоя на стол и оставляют два слоя для накрытия инстру­ментов. Нижний край простыни должен свисать на 15 см ниже края стола. На края простыни надевают корцанги. Во время работы верхние края про­стыни поднимают только корцангами.

Инструменты со стерильного стола необходимо брать только стериль­ным пинцетом или корцангом, который находится или на стерильном сто­ле, или в находящемся рядом лотке (стакане), накрытом стерильной сал­феткой. Стерильный инструмент брать руками со стола категорически за­прещается.

Стерильный стол накрывают на б часов. Если инструмент стерилизу­ется без упаковки, стерилизация должна проводиться перед накрытием стола. Не использованные в течение смены материалы и инструменты со стерильного стола перестерилизовываются без предварительных этапов обработки.

В настоящее время выпускаются специальные камеры для хранения стерильного стоматологического инструментария (рис.12). Стериль­ность внутри камеры обеспечивается за счёт бактерицидного ультрафиоле­тового излучения длиной волны 253.7 нм. Специальный отражатель позво­ляет 99,9% УФ-излучения бактерицидной лампы направить и равномерно

Рис. 12. УФ-бактерицндная камера «Ультра - Лайт».

распределить по рабочей поверхности изделия. Срок сохранения стериль­ности инструментария в камере - до 7 суток. Для временного хранения ис­пользуют также камеры небольшой вместимости - «Ультравиол», где срок сохранения стерильности до 6 часов (рис. 13).

Рис. 13. УФ-бактерицидная камера «Ультравиол». Сроки сохранения стерильности материалов зависят от метода стерилизации и материала упаковки. Срок хранения материалов, простери-лизованных:

• в стернлизационных коробках без фильтров,

• в двойной упаковке из бязи, в пергаменте,

• в бумаге (мешочной непропитанной и мешочной влагопрочной),

so

81

■ в стершшзационной коробке, выложенной стерильной простыней, а также для изделий, стерилизованных растворами химических препаратов равен 3 суткам;

" в стерилизационных коробках с фильтром - равен 20 суткам:

■ изделия, стерилизованные без упаковки, должны быть использова­ ны непосредственно после стерилизации.

Для изделий, стерилизованных:

• в полиэтиленовой упаковке срок хранения до 5 лет,

• в крафт-пакетах - до 20 суток,

■ в комбинированных полимерных пакетах - до 1 года. Стерилизация изделий в неупакованном виде допускается только при де­ централизованной системе обработки в следующих случаях:

• при стерилизации изделий медицинского назначения растворами химических средств;

• при стерилизации металлических инструментов термическими ме­тодами (гласперленовый, инфракрасный, воздушный, паровой) в порта­тивных стерилизаторах.

Все изделия, простерилизованные в неупакованном виде, целесооб­разно сразу использовать по назначению.

Запрещается перенос инструментов из кабинета в кабинет! Стоматологические зеркала после проведения дезинфекции и пред-стерилизационной очистки стерилизуют по одному из следующих мето­дов: паровым, воздушным или химиическим (в соответствии с указанием в паспорте). Возможна стерилизация рабочей части зеркал в гласперленовом стерилизаторе в течение 5 сек. Зеркала, покрытые амальгамой, стерилизу­ют химическим методом. При химическом методе стерилизации зеркала выдерживают в дезрастворе при полном погружении изделия в закрытой ёмкости. Для этого применяют:

• 3% р-р перекиси водорода - 80 мин.;

• б% р-р перекиси водорода - 60 мин.,

• 0,5% спиртовый р-р хлоргексидина - 15 мин.;

• 0,5% водно-спиртовый р-р пливасепта - 30 мин.;

• 0,5% водно-спиртовый р-р дезина - 30 мин.;

• 70% этиловый спирт-30 мин. и т.д.

По окончании экспозиции зеркала ополаскивают водой, протирают стерильной салфеткой и хранят в стерильном сухом лотке под стерильной салфеткой.

Карпульные шприцы после каждого пациента обеззараживают пу­тём погружения в дезинфицирующий раствор, как и другие стоматологи­ческие инструменты. После дезинфекции шприц тщательно ополаскивает­ся дистиллированной водой и хранится в асептических условиях. Карпула перед использованием протирается 70% этиловым спиртом двухкратно с

интервалом 15 мин, или трёхкратно без интервала тремя смоченными спиртом тампонами.

Боры и эндодонтические инструменты во время врачебного приёма после их использования можно помещать для очистки и дезинфекции в раствор, состоящий из равных частей 3% р-ра перекиси водорода и 10% нашатырного спирта.

Для быстрой текущей очистки и дезинфекции рабочих частей эндо-донтических инструментов в процессе лечения следует использовать при­способления типа «Clean-Stand» (фирма «Maillefer») и «Interim-Stand» (фирма «VDW»). Они состоят из трёх основных частей: чашки, поролоно­вой прокладки и крышки. В чашку наливается раствор антисептика (натрия гипохлорит - 3%), сверху кладётся прокладка и фиксируется крышкой. При прохождении через поролоновую прокладку инструменты быстро очищаются, а рабочая часть инструментов дополнительно обезвреживается в дезинфицирующем растворе. С этой же целью можно использовать кусо­чек ткани, натянутый на ёмкость с раствором дезинфектанта.

После приёма пациента боры и эндодонтические инструменты сразу же. не допуская подсушивания, очищают от органических загрязнений и дезинфицируют в 70% этиловом спирте в течение 30 мин., в 0,75% р-ре «Лнзоформина-3000» - 60 мни., средством «Сайдекс» - 15 мин. Однако, предпочтительнее мелкий инструментарий обеззараживать в средствах, позволяющих объединить дезинфекцию и предстерилизацнонную очистку в один процесс:

• Лизетол АФ

• Лизафин

• Лизоформин 3000 с Бланизолом

• Деконекс 50 ФФ

• Деконекс Денталь ББ

• Ника-Экстра-М

• Дезэффект

• Гротанат-ванна для боров

Время обработки предусмотрено инструкцией (в среднем - 30 мин.), при применении ультразвуковых аппаратов время обработки сокращается до 10-15 мин.

Не следует применять для обработки эндодонтического инструмента­рия хлороформ, гипохлорит натрия, фенопсодержащие средства (карболо­вую кислоту и др.).

Для стерилизации боров и эндодонтических инструментов применяет­ся паровой, воздушный и химический метод. Стерилизация в сухожаровом шкафу проводится при температуре 180°С в течение 60 мин. в закрытой ёмкости (чашке Петри). Возможна стерилизация мелкого инструментария в гласперленовом стерилизаторе в течение 10 сек.

82

S3

Для холодной (химической) стерилизации эндодонтнческих инстру­ментов применяют:

• 0,1% р-р хлоргексидина - 45 мин.

• 0,15% р-р декаметоксина - 45 мин.

• 6% р-р перекиси водорода - 45 мин.

• 0,5% р-р фурацилнна - 45 мин.

• Эндоклин (Септодонт) - 45 мин.

• Rotosept NF (Dental Liga) - 45 мин.

• Bohriciii (Favodent) - 45 мин.

• ID 220 (Dim) - 45 мин.

• Micro 10 (Uuident) - 45 мин.

• Secudrill (Henkel) - 45 мин.

• LysetolV(S+M)-45MHH.

• Mucocit-F 2000 (Merz) - 45 мин.

Стерильные боры и эндодонтический инструментарий хранят отдель­но сухими в стерильных закрытых ёмкостях: простерилнзованные в упа­ковке - в течение трёх суток, без упаковки - в течение рабочей смены. Для сохранения стерильности могут быть использованы шкафы с ультрафиоле­товыми лампами («Ультравиол»).

Обработку стоматологических наконечников после каждого паци­ента допускается проводить следующим образом:

S канал наконечника промывают водой, прочищая с помощью специальных приспособлений (мандрены и т.п.), и продувают воздухом;

S наконечник снимают и тщательно протирают его поверхность (однократно или двукратно - до удаления видимых загрязнений) тканевы­ми салфетками, смоченными питьевой водой,

S после чего обрабатывают одним из разрешенных к примене­нию для этой цели дезинфицирующих средств с интервалом 10-15 мин., с последующей экспозиционной выдержкой, соответствующей применяе­мому препарату (мин.),

S а затем в паровом стерилизаторе.

СРЕДСТВА ДЛЯ ДЕЗИНФЕКЦИИ НАКОНЕЧНИКОВ:

• 2% р-р виркона (10 мин.)

• 70% этиловый спирт (30 мин.)

• 3% р-р хлорамина (60 мин.)

• 0,5% спиртовый р-р хлоргексидина (15 мин.)

• 0.5% водно-спиртовый р-р пливасепта (30 мин.)

• пливасепт тинктура (готовый р-р. 30 мин.)

• велтосепт(15 мин.)

• 0,5% водно-спиртовый р-р дезина (30 мин.)

• Хосписепт-Тух (30 мин.)

• Дезнскраб голубой (15 мин., при туберкулёзе - 30 мин.)

• Гексидин плюс - салфетки, пропитанные хторгексидином и эта­нолом (15 мин.)

• Дисциде - салфетки, содержащие четвертичные аммониевые со­единения и изопропиловый спирт (15 мин.)

• Дезидент - пакеты с поролоновой губкой, пропитанной фенолом и этанолом (10 мин.).

Кроме того, чистку, обеззараживание и дезинфекцию наконечников можно производить в аппарате «Терминатор» («EMS», Швейцария), кото­рый за 3 секунды осуществляет три процесса одновременно. При введении стоматологического инструмента в тоннель «Терминатора» фотоэлемент автоматически включает четыре трубки высокого давления (3,5 бара), че­рез которые подаётся дезинфицирующая жидкость. Все загрязнения с ин­струмента отсасываются мощным вентилятором через шлюзы. Выделения, кровь, остатки ткани или порошка надёжно запираются в специальном ин­тегрированном контейнере, где погибают микроорганизмы. В это время инструмент дезинфицируется обрызгивающей его под высоким давлением жидкостью (рис.14).

Рис. 14. Аппарат «Терминатор».

Аппарат «Ассистина 301» («W&H Dentalwerk», Австрия) предназна­чен для дозированной очистки, продувки и смазки наконечников. За 35 се­кунд очистительный раствор промывает каналы распыления воздуха и во­ды, точно дозированное сервисное масло смазывает вращающиеся внут­ренние детали, затем все каналы продуваются сжатым воздухом (рис.15).

84

85

Рис. 15. Аппарат «Ассистина».

Система «Турбоклин» («Scania Dental», Швеция) является системой очистки и смазки стоматологических наконечников. Она состоит из воз­душно-компрессорного пистолета и жидкости для чистки н смазки. Вра­щение и аэрозольный эффект приводят к тому, что жидкость достигает всех внутренних частей наконечника.

Для чистки и смазки внутренних вращающихся частей наконечника необходимо ежедневно применять специальное масло или спрей (рис.16):

• Spray Dentoil (Чехия) - чистка и смазка;

• Spraynet 500 (Швейцария) - чистка;

• Lubrifluid 500 (Швейцария) - смазка;

• Lubrimed (Швейцария) - смазка.

Рис.16. Дезинфектор Dmetec CLEVO

CLEVO дезинфицирует 99.9% болезнетворных бактерий при помощи максимального выхода UV-C мощности энергии 659,487 uW.sec/cm², кото­рая абсорбирует протеиновую и нуклеиновую кислоту бактерий, а затем разрушает их ДНК. Имеет легкий вес н малые габариты.

1 (Место внесения смазки)

Соединение Соединение Соединение

типаВ2иР типаМ4 ranaS

1 - трубка подачи воздуха, 2 - трубка отводная. Система охлаждения: А - подача воды;

Б - подача воздуха.

Рис. 17. Смазка стоматологических наконечников.

В настоящее время выпускаются наконечники, рассчитанные на сте­рилизацию в автоклавах при температуре +135°С: KaVoKlave 2100 (KAVO), KAVO Sterimaster (KAVO), Statiim 2000 (MTS, Россия-Франция), Prima (Mocom, Италия).

Стеклянные ёмкости для хранения ваты на манипуляционном сто­лике стерилизуют ежедневно в автоклаве или сухожаровом шкафу, пласт­массовые ёмкости подлежат дезинфекции. В целях продления сроков реа­лизации стерильных ватных валиков их помещают в крафт-пакеты (по 20-25 шт.). В этом случае при вскрытии бикса из него извлекают только необ­ходимое количество пакетов, оставшиеся в биксе пакеты могут быть реа­лизованы на 2-е или 3-й сутки. Для извлечения валиков из ёмкостей или из пакетов необходимо использовать дополнительный стерильный пинцет, который должен храниться в 6% р-ре перекиси водорода или 3% р-ре хло­рамина.

Лампы для фотополимеризации светоотверждаемых пломбировоч­ных материалов должны обрабатываться после приёма каждого пациента. Перед обработкой следует выключить лампу. Внешние детали лампы де­зинфицируются путём протирания их салфеткой, смоченной спиртом или каким-либо другим дезинфицирующим средством. Повторное использова­ние лампы допускается после экспозиции 15-30 мин. Нельзя использовать

86

87

с ильные растворители (например, ацетон) и острые инструменты для уда­ления пломбировочного материала, затвердевшего на световоде. Световод можно стерилизовать методом автоклавнровання или методом холодной стерилизации.

Холодная стерилизация световодов осуществляется путём погружения их в раствор стерилизующего средства, предназначенного для стерилиза­ции оптических приборов, как правило, на основе раствора глутарового альдегида. Использование других видов растворов (например, на основе фенола) приводит к помутнению световода и снижению интенсивности светоизлучения. Допустима стерилизация световодов в Сайдексе, Гяутара-ле, Глутарале-Н, 1% р-ре Стераннониса - 15 мин., в 70% этиловом спирте -30 мин. После стерилизации световод промывают водой и просушивают.

Автоклавированне световодов проводится при температуре 120°С. давлении 1,1 кгс/см, в течение 45 мин. Нельзя помещать световоды в горя­чий автоклав.

Дезинфекция очков, щитков проводится после каждого пациента протиранием 70° спиртом или раствором «Лизетол АФ» (с последующим промыванием проточной водой).

Слюноотсосы (многоразовые) обеззараживают погружением в дезин­фицирующий раствор:

• 3% р-р хлорамина - 60 мин.

• 6% р-р перекиси водорода - 60 мин.

• 0,1% р-р клорсепта - 60 мин.

• 2% р-р виркона - 10 мин.

1 % р-р Оротол-Ультра - 180 мин.

Два раза вдень (после первой смены и в конце рабочего дня) необхо­димо дезинфицировать металлические отсасывающие системы: дезраствор в объёме 1 литр пропускают в течение двух минут через отсасывающую систему и затем оставляют в ней на 30 минут. Для этого применяют: 2% р-р хлорамина. 2% р-р «Матнка», 1% р-р «Оротол Ультра», 2,5% р-р «АБСОЛЮЦИД окси», 2% р-р «Вакуцида», 2% р-р «Аспирматик».

Стационарные плевательницы по окончании рабочей смены заливают­ся 3% раствором хлорамина, 10 - 20% осветлённым р-ром хлорной извести или 1% р-ром Оротол Ультра при закрытом отверстии и накрывают клеён­чатым колпаком на один час.