1. Локализация:

   1. коронарогенные боли локализуются чаще за грудиной в средней (иногда верхней) трети. Возможна атипичная локализация (может быть справа от грудины или только в области ее иррадиации).

   2. некоронарогенные – локализуются в области сердца (слева от грудины или в области верхушки сердца - чаще при кардионеврозах). Sp «указательного пальца». В области рукоятки грудины часто локализуется боль при аортите с воспалением аорты, при сифилисе, при неспецифическом аортоартериите.

2. Характер боли.

   1. коронарогенные боли - носят сжимающий, давящий характер с чувством жжения за грудиной (это следствие накопления лактата и ПВК). Поэтому часто локализацию и характер боли показывают коронарным жестом. Стенокардия – грудная жаба.

   2. некоронарогенные - тупая или ноющая, колющая. Иногда просто неприятные ощущения в области сердца. Чаще при кардионеврозах. Боль не жгучая.

3. Длительность.

   1. коронарогенные длятся от нескольких секунд до нескольких минут. При стенокардии боль длится до 15 минут. Если боль длится больше 5 минут, то это затянувшаяся (прогрессирующая) стенокардия. Если боль длится больше 30 минут – инфаркт миокарда.

   2. некоронарогенные могут быть различной продолжительности: от нескольких секунд до нескольких недель, даже месяцев.

4. Иррадиация боли.

   1. коронарогенные, в отличие от некоронарных, имеют типичную, свойственную только ей иррадиацию: в левую половину шеи, в левое ухо, плечо, локоть, по внутренней поверхности левой руки, в 4 и 5 палец левой руки - обусловлено висцеро-сенсорным рефлексом, то есть сердце и зоны, куда иррадиирует боль, иннервируются из одних и тех же отделов симпатического ствола. (Зоны Захарьина-Геда).

   2. некоронарогенные не имеют иррадиации. Иногда боль может иррадиировать под лопатку («прокалывающие боли»).

5. Причины появления боли. Выяснение причин возникновения болей имеет не только диагностическое значение, но и позволяет их предупреждение путем исключения провоцирующего фактора.

a. коронарогенные – в тех ситуациях, когда повышается потребность миокарда в кислороде, то есть характерным признаком является появление ее во время физической нагрузки (особенно при ходьбе против холодного ветра). Необходимо выяснить - при ходьбе на сколько метров возникают коронарные боли (это необходимо для определения класса стенокардии). Стенокардия, возникающая при физической нагрузке или в тех ситуациях, при которых увеличивается потребность в кислороде – стенокардия напряжения.

b. некоронарогенные боли не имеют четкой связи с физической нагрузкой. Некоторые некоронарогенные боли (КУД-боли) могут провоцироваться переживанием, изменением погоды.

В зависимости от величины нагрузки определяют 4 степени стенокардии. Стенокардию могут вызывать отрицательные эмоции, повышение АД, высокое стояние диафрагмы.

6. Чем купируется.

а) коронарогенные – стенокардия купируется в покое – Sp «человека, разглядывающего афиши» - и приемом нитроглицерина. Если боль не купируется нитроглицерином, но относится к классу коронарогенных болей, то это инфаркт миокарда.

б) некоронарогенные – купируются анальгетиками, валерианой, валидолом.

7. Чем сопровождается.

Коронарогенные боли сопровождаются чувством страха смерти. Боль может сопровождаться сердцебиением, перебоями (коронарогенные), головокружением, тошнотой, общей резкой слабостью.

Сердцебиение - это ощущение деятельности своего сердца вследствие усиления сердечных сокращений. Больной чувствует его в виде трепыхания, провалов. Механизм связан с повышением активности симпатической НС, регулирующей деятельность сердца, то есть сердцебиение является компенсаторной реакцией на гипоксемию, гипоксию, на токсические и другие воздействия.

Сердцебиение связано с повышением сократительной функции миокарда или с нарушением сердечного ритма. Часто сопровождается не только увеличением силы сердечных сокращений, но и увлечением объема сердечных сокращений. Может возникать и при нормальной и замедленной деятельности сердца. С другой стороны тахикардия не всегда сопровождается сердцебиением. Причина в том, что у здоровых людей может быть при физиологическим явлением во время интенсивной физической нагрузки, психоэмоционального возбуждения, когда увеличивается сократимость и ЧСС, но сердцебиение адекватно степени нагрузки, непродолжительно, не тягостно. Другая причина – злоупотребление чаем, кофе, никотином, алкоголем, наркотическая зависимость, лекарственные препараты: эфедрин, адреналин, кофеин, эуфиллин.

Нейроциркуляторная дистрофия (ВСД), кардионевроз.

Нарушение сердечного ритма функциональной или органической природы (экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия), инфаркт миокарда, ревматический эндокардит, миокардиты, аортальная недостаточность, митральный стеноз, острая и хроническая сердечная недостаточность, дыхательная недостаточность, инфекционные заболевания с лихорадкой, анемия, острая сосудистая недостаточность (коллапс), в том числе в виде ортостатической гипотонии.

Чувствительность к изменению сердечной активности у разных людей индивидуальна. Сердцебиение сильнее выражено у эмоционально лабильных лиц, находящихся в тревожном состоянии, при внезапном учащении сердечных сокращений. Эмоционально устойчивые люди нередко не чувствуют сердцебиения даже при наличии тахикардии на фоне хронической аритмии и органических заболеваний сердца.

Перебои в деятельности сердца - это ощущения в виде внезапных сильных толчков с последующим замиранием, остановкой сердца, неприятным чувством пустоты в груди или подкатывается комок к горлу. Могут иметь субъективный характер – невроз, чаще является следствием нарушения сердечного ритма – экстрасистолия, мерцательная аритмия.

Ощущение пульсации в отдельных частях тела в области головы, шеи, конечностей, может быть и во всем теле. Причина – повышение возбудимости нервной системы, аортальная недостаточность, тиреотоксикоз, артериальная гипертензия (в сочетании с возбудимостью).

Одышка - это субъективное чувство нехватки воздуха. Механизм: является следствием ЛП и ЛЖСН, перикардита. При левосердечной недостаточности понижается сократительная функция миокарда, что ведет к застою в малом круге кровообращения (венозном). Замедление кровотока в малом круге вызывает нарушение газообмена, понижение содержания кислороды и углекислого газа в артериальной крови. При нарушении артериализации кровеносных капилляров и кровоснабжения альвеол разрастается соединительная ткань (пневмосклероз), понижается дыхательная поверхность и ЖЕЛ (рестриктивный тип нарушений). Альвеолярная гиповентиляция, особенно в сочетании с застойным бронхитом, еще больше нарушает газообмен, накопление углекислого газа и недоокисленных продуктов распада, то есть ацидоз периферической ткани и мозга обусловливает возбуждения дыхательного центра и учащение, углубление дыхания.

Отмечаются признаки: инспираторная или смешанная (при наличии бронхита). Сначала появляется при значительной физической нагрузке, затем при обычной нагрузке, затем в покое. Если одышка связана с венозным легочным застоем или отеком легких (на интерстициальной и альвеолярной стадии), она усиливается в горизонтальном положении, уменьшается в положении сидя или стоя, то есть сопровождается положением ортопноэ. За счет такого положения кровь депонируется в сосудах нижних конечностей, в брюшной полости, что понижает венозный приток к правому отделу сердца через малый круг, и к левому желудочку, усиливая его сократительную функцию. Одновременно опускается диафрагма в том числе и при асците, что способствует усилению дыхательной экскурсии, повышению легочной вентиляции и газообмена. При этом эффективны нитроглицерин (в/в) и другие нитраты.

Пароксизмальная одышка – удушье.

У сердечных больных приступы удушья называются «сердечной астмой» (начальная стадия отека легких – интерстициальная). Если отек легких прогрессирует, развивается альвеолярная стадия отека, при этом термин «сердечная астма» не используется. Причины – заболевания, которые ведут к левосердечной недостаточности (инфаркт миокарда, ИБС, постинфарктный кардиосклероз, артериальная гипертензия, митральный стеноз).