Цели обследования пациента с аг включают:

1. Определение уровня АД и выявление лиц с АГ.

2. Исключение вторичных гипертензий.

3. Оценку общего сердечно-сосудистого риска на основании анализа факторов риска (ФР), наличия поражения органов-мишеней (ПОМ) и выявления ассоциированных клинических состояний (АКС).

Определенную помощь в диагностике АГ оказывает самоконтроль АД в домашних условиях и суточное мониторирование АД.

Суточное мониторирование АД. Рекомендуемая программа суточного мониторирования АД предполагает регистрацию АД с интервалами 15 мин в период бодрствования и 30 мин в период сна. Ориентировочные нормальные значения АД в период бодрствования составляют 135/85 мм рт.ст., в период сна — 120/70 мм рт.ст. со степенью снижения АД в ночные часы 10–20%. АГ диагностируют при среднесуточном АД 135/85 мм рт.ст. и выше, в период бодрствования 140/90 мм рт.ст. и выше, в период сна 125/75 мм рт.ст. и выше.

Имеются многочисленные данные о более тесной корреляции поражения органов-мишеней при АГ и данными СМАД по сравнению с разовыми измерениями. Показано, что динамика уровня среднесуточного АД сильнее коррелирует с регрессом поражения органов-мишеней, в частности гипертрофии миокарда левого желудочка, чем изменение АД при традиционных клинических измерениях.

Мониторирование АД следует применять в следующих ситуациях:

• Выраженные колебания АД во время одного или нескольких визитов

• Подозрение на «гипертонию белого халата» у больных с низким риском ССЗ

• Симптомы, позволяющие заподозрить наличие гипотонических эпизодов

• АГ, рефрактерная к медикаментозному лечению

• АГ на рабочем месте.

После выявления стабильной АГ следует провести обследование на предмет исключения вторичных АГ.

Тщательно собранный анамнез позволяет не только уточнить наличие ФР, но и выявить клинические особенности течения АГ у конкретного пациента. При сборе анамнеза следует пользоваться следующими рекомендациями:

1. Определить длительность повышения АД, его уровни, наличие гипертензивных кризов; факторы, провоцирующие подъемы АД; выяснить, принимал ли пациент ранее антигипертензивные препараты; их эффективность и переносимость.

2. Уточнить наличие признаков, позволяющих заподозрить вторичный характер гипертензии.

3. Выявить факторы, отягощающие течение АГ.

4. Тщательно выявить жалобы пациента, свидетельствующие о ПОМ:

• головной мозг, глаза: наличие и характер головной боли, головокружение, сенсорные и двигательные расстройства, нарушение зрения;

• сердце: боли в грудной клетке, их связь с подъемами АД, эмоциональными и физическими нагрузками, сердцебиение, перебои в работе сердца, одышка;

• почки: жажда, полиурия, гематурия, никтурия;

• периферические артерии: похолодание конечностей, перемежающаяся хромота.

5. Оценить возможное влияние на АГ факторов окружающей среды, семейного положения, характера труда.

6. Уточнить медико-социальный и трудовой анамнез.

При физикальном обследовании врач должен выявить ПОМ и признаки вторичного характера АГ. Обязательно следует измерить вес, рост и объем талии пациента, а также вычислить индекс массы тела (ИМТ –– вес в кг /рост в м²).

Признаки висцерального ожирения:

• повышение массы тела;

• увеличение окружности талии: у мужчин > 102 см, у женщин >88 см;

• увеличение ИМТ:

• при избыточной массе тела ИМТ –– 25 кг/м² и более;

• при ожирении ИМТ –– 30 кг/м² и более.

На вторичный характер АГ могут указывать:

• симптомы синдрома Иценко-Кушинга;

• нейрофиброматоз кожи (может указывать на феохромоцитому);

• увеличенные почки (поликистоз, объемные образования);

• ослабленный или запаздывающий пульс на бедренной артерии и сниженный уровень АД на ней (коарктация аорты, неспецифический аортоартериит);

• грубый систолический шум над аортой, в межлопаточной области (коарктация аорты, заболевания аорты);

• аускультация области живота –– шумы над областью брюшного отдела аорты, почечных артерий (стеноз почечных артерий –– вазоренальная АГ).

ПОМ следует заподозрить при следующих объективных данных:

• ГМ –– аускультация шумов над сонными артериями, двигательные или сенсорные расстройства;

• сетчатка глаза –– изменения сосудов глазного дна;

• сердце –– усиление верхушечного толчка, нарушения ритма сердца, наличие симптомов ХСН (хрипы в легких, наличие периферических отеков, увеличение размеров печени);

• периферические артерии –– отсутствие, ослабление или асимметрия пульса, похолодание конечностей, симптомы ишемии кожи;

• сонные артерии –– систолический шум над областью артерий.

Стандартные лабораторные тесты:

• Общеклинический анализ крови

• Гликемия плазмы натощак.

• ГТТ (если гликемия плазмы натощак более 5,6 ммоль/л).

• ОХС, ХС-ЛПНП, ХС-ЛПВП, ТГ.

• Калий.

• Мочевая кислота.

• Креатинин.

• Клиренс креатинина (формула Кокрофта-Голта: для мужчин КК = 88 х [140 – возраст (лет)] х масса тела (кг) / 72 х креатинин сыворотки (мкмоль/л); для женщин показатель умножить на 0,85) или скорость клубочковой фильтрации (формула MDRD).

• Гемоглобин и гематокрит.

• Анализ мочи (с определением микроальбуминурии с помощью тест-полосок и микроскопией осадка); количественный анализ протеинурии (если результаты анализа на микроальбуминурию с помощью тест-полоски оказываются положительными).

Стандартные инструментальные исследования:

• Электрокардиография (ЭКГ).

• Эхокардиография (ЭхоКГ).

• Ультразвуковое исследование (УЗИ) брахиоцефальных и почечных артерий.

• Домашнее измерение АД.

• Измеренеие скорости пульсовой волны (если возможно).

• Определение лодыжечно-плечевого индекса

Специальные исследования

Проводят для оценки ПОМ, являются обязательными при осложненной АГ.

• определение концентрации ренина, альдостерона, кортикостероидов, катехоламинов в плазме и/или моче;

• суточное мониторирование АД;

• ангиография;

• метод определения скорости распространения пульсовой волны;

• УЗИ почек и надпочечников;

• биопсия почек;

• радиоизотопная ренограмма

• КТ, МРТ соответствующих органов;

• тесты на когнитивную функцию у пожилых;

• исследование глазного дна;

• нагрузочные тесты и холтеровское мониторирование ЭКГ;

Диагноз АГ должен ставиться только путем исключения вторичной симптоматической АГ. На вторичный характер АГ указывают следующие признаки:

• молодой возраст,

• «острый дебют» АГ с частыми кризами или быстрая стабилизация АД на высоких цифрах;

• систолодиастолическая АГ с ДАД более 110 мм рт.ст.;

• рефрактерность к адекватной антигипертензивной терапии;

• быстрое развитие осложнений;

• хорошая переносимость высоких цифр АД.

Основные методы диагностики САГ:

1. Почечные САГ

   1. Реноваскулярные: инфузионная ренография, томография, сцинтиграфия почек, допплеровское исследование кровотока в почечных сосудах, аортография, раздельное определение ренина при катетеризации почечных вен.

   2. Ренопаренхиматозные:

• гломерулонефрит: проба Реберга, определение суточной потери белка с мочой, биопсия почки.

• хронический пиелонефрит: инфузионная урография, посевы мочи.

2. Эндокринные САГ

   1. Синдром Конна: пробы с гипотиазидом и верошпироном, определение уровня альдостерона и активности ренина плазмы, КТ надпочечников, МРТ.

   2. Синдром Иценко-Кушинга: определение уровня кортизола в крови и моче, визуализация надпочечников и гипофиза (УЗИ, КТ, МРТ), определение уровня экскреции оксикортикостероидов с мочой, проба с дексаметазоном.

   3. Хромафиннома: определение уровня катехоламинов и их метаболитов в крови и моче, визуализация надпочечников и гипофиза (УЗИ, КТ, МРТ), визуализация опухоли (УЗИ, КТ, сцинтиграфия, МРТ), проба с альфа-адреноблокаторами.

3. Гемодинамические САГ

   1. Коарктация аорты: доплеровское УЗИ магистральных сосудов, аортография

   2. Недостаточность аортальных клапанов: ЭХО-КГ

   3. Синдром нарушения дыхания во сне: полисомнография

Примеры формулировки диагноза АГ:

• Артериальная гипертензия I степени. Риск 2. Дислипидемия.

• Артериальная гипертензия II степени. Риск 3. Гипертоническое сердце. Н 1 (NYHA II). Желудочковая экстрасистолия.

• Артериальная гипертензия II степени. Риск 4. Сахарный диабет, тип 2, стадия клинико-метаболической субкомпенсации, средней степени тяжести, диабетическая микроангиопатия сосудов нижних конечностей.

• Артериальная гипертензия III степени. Риск 4. ИБС: Стенокардия напря­жения ФК II. Атеросклероз аорты, венечных артерий. Н 1 (NYHA II).

• Поликистоз почек. Хронический пиелонефрит, вне обострения. Вторичная нефрогенная артериальная гипертензия.

ЛЕЧЕНИЕ АГ