25. Психотерапевтич. Среда и психотерапевтическое сообщество.

На соврем. эт. развит.психиатрии в понят. терапевтич.среды различ. автор. вкладыв. различ.содержание. Это выраж. и в различ. терминол.: «терапия средой», «лечебн. ср.», «терапевтич.ср.», «терапевтич. сообщ.»

Терапия средой (лечебное возд. среды, леч. средой) представ. собой использ. терапевтич.потенциала взаимод. больного с окружением, средой. Под средой имеют в виду все, что окруж. пац. в стационаре (вещи, люди, процессы, события) и яв-ся неотъемлемым фактором больничного содержания, лечения и реабилитации.

В «Психиатрич. глоссарии», изданном в США, дается след. определ. терапевтич. сообщ.: «Термин британского происхожд., в наст.вр.широко примен. для обознач. спец. структурирован. больничной среды, поощр. деят-ть пац. в рамках соц.норм. Спец. обучающие методы примен. для преодол. чувства зависим. пац., для поощр. у них чувства личной ответствен.и ускорения их соц. реабилитации».

Общая цель терапии средой — максимализация адаптивных возможн.психически больного — подчинена общей цели реабилитации — восстановлению личного и социального статуса пациента (Кабанов).

Терапевтич. среда в широком смысле — это сочет. самых различ. меропр. и воздейст.на больного: географич. располож. больницы, ее архитектура, внутр.структура, комфорт в отделениях и палатах, режим «открытых дверей», организация (желательно самими пац.) кафе, пунктов продажи, парикмахерских, совмест. развлеч., различ. виды занятости и пр. В ином смысле — это скорее хар-р складывающ. и определ. образом направл. взаимоотнош. больного с окруж. его людьми — персоналом, др. пац., семьей. В этом смысле понятие терапии средой приближ. к конц. терапевтич. сообщества.

В шир. смысле терапевтич. сообщ. яв-ся неспецифич. организацион. базисом для люб.психиатрич. отдел., в рамках кот. может примен. самое различн. леч., как биологич., включая медикамент., так и психосоц..

В зависим.от базисных конц. существ. и соответств.модели терапии средой, такие как социотерапевтич. сообщ., психоаналитич.тер.средой, терапевтич. среда соц. научения, интегративная модель терапевтич. ср.

1. Социотерапевтич. сообщество, основат. кот. следует считать Джонса. В основе конц. терапевтич. сообщ. лежит утвержд., что противод. болезненному процессу, а также восстановл. и развит. способн.пац. к адаптивному повед. в здоровом обществе возможно путем такой организации отнош. между врачами, медиц.персоналом и больными в совместной деят-ти, кот. обеспеч. оптим. использ. их терапевтич. способн. Джонс, а позднее и др. авторы описали осн. принципы формир. проц. среды: демократизация — отказ от традиц. статусных различий, «иерархического порядка», облегчающий открытую коммуникацию; участие пац. в терапевтич. процессе — пац.выступают в качестве терапевтов друг другу; раздел. ответствен. за соц. функционирование отделения; формиров. новых соц. ролей у медперсонала и пац., формир. «терапевтич. культуры» и др. В данной модели функционир.среды предусматрив.я ежедн. собрания всех участн. терапевтич.проц. для обсужд. вопр. леч., еженед. конференции персонала для разбора затрудн.в его работе и регулярные встречи пац. в малых группах для анализа их личностных проблем.

Реализация принц. партнерства связана с измен. стиля общения персонала с больными и исходной установки, определ.тот угол зрения, под кот. рассматрив. больной.

Центр. моментом в реализации принц. партнерства яв-ся достиж. должной согласованности между целями персонала и целями больных.

Развитие стабильных и терапевтически действенных отнош.больных между собой и с медиц. персоналом решающим образом завис. от длител. совмест. жизни и работы. Поэтому необход. ведение больного в течение всего вр. его лечения одной и той же терапевтич.бригадой. Важные меропр. должны разрабатыв.и обсужд. больными и персоналом совместно, что способ.организации единой согласован. деят-ти терапевтич. коллектива.

Система самоуправл. имеет в основе самообслужив. больных и самостоят. организацию ими быта и внутр. жизни коллектива. Она связана с выполн. функций, соответств. разнообразным общественным ролям (дежурные по палатам и столовой, ответственные за организацию прогулок, члены совета больных и назначенных им комиссий).

Обязательным яв-ся провед. занятий в динамич.группах и ежедн. разъясн. членам сообщества складывающихся отнош. в обстановке неограниченной терпимости. Помимо этого проводятся след. терапевтич. меропр.: индивид. психотер. (особ. в тяж. случ.), арттер., музыкотер., хореотер. и др. вспомог. психотерапевтич. методы.

2. Психоаналитич. психотерапевтич. сообщество. Согласно этой конц., психоаналитич. учреждение представ. собой «терапевтич. поле» (по Левину), кот. должно реализовать соц. жизнь пац. с помощью деят-ти малых и больших групп. Терапевтич. среда служит пац. для повтор. патогенной жизненной ситуации в первичной группе, кот. приобретает вторичную патологическую автономию. Терапевтич. ситуация яв-ся в этом смысле локусом переноса. Поскольку перенос происх. в ситуации, свободной от патогенной динамики первичной группы и поэтому отвечающей на повед. пац. не враждебно, а пониманием и защитой, речь идет не о простом повторении, а о коррекции раннего эмоцион. опыта. Психотерапевт станов. активным партнером в жизнен. ситуац. пац. Терапевт в совмест.сит. терапевтич. среды яв-ся истолкователем поведения и конфликтов пациентов лишь во вторую очередь.

Терапевтич.среда формир. группой психотерапевтов и помогающим им сотрудников. Эта терапевтич.бригада включ. психотерапевтов, молодых, находящ. на обучении психиатров, клинич. психологов, в особен. обученных и подготовленных соц. работников, медсестер, санитаров, арттерапевтов, музыкотерапевтов и т. д. Разные члены терапевтич. бригады выпол. специфич. функции в формир. терапевтич. среды, ее поддержании и укреплении. Связь этих различных ф-ий, их безупречная согласован. осуществл. благодаря постоян. совмес. рефлексии и контролю, последовате. супервизией.

Важный вклад в формиров. этой конц. сделал Кернберг, кот. перенес психоаналитич. теорию «связи с объектом» на психиатрич. стационар.

3. Теория научения. В соответ.с этой теор. модель терапевтич.среды строится на различ.приемах вмешат. и коррекции нарушен.поведения. Одной из таких методик, яв-ся методика подкрепл. (поощрения) «экономич.» стимуляцией. Отдельные, социально одобряемые поступки этих больных вознагражд. пластиковыми деньгами, кот. впоследствии заменялись на необход. или желаемые акции (еда, прогулка, разговор и др.). Принципы («законы») постр. модели терапевтич. среды, исходя из теор. соц. научения: закон участия (новым способам повед. тем лучше можно обучиться, чем больше и чаще они использ. самостоятельно), закон эффективности (новые способы повед. примен. тем чаще, чем они эффективнее) и др. Программа соц. научения реализ. в 2 осн. направл.: путем подраж. повед. др. людей, учит., что на разных эт. индивид. разв. чел.а за внешне сходными явлен. подраж. скрыты различ. психологич. механизмы, и путем представл.внешних влияний и ответных реакц. на них символически, в виде «внутр. модели внешн. мира».

4. Интегративная модель. Критическая реакция на конц. терапевтич. сообщ. как на идеалистически-утопическую впоследствии распростр. и на практически-технические аспекты терапии, построенной в соотв.с этой теорией. Сформиров. взгляды, хотя и поддержив.принцип.позиции терапии средой, но предъявляющие требования к их дальн.разработке и развитию. Тот или иной тип среды («контроль», «поддержка», «структурирование», «активное участие») может иметь свои преимущ. и недост. для различ.популяций пац. Др. авторы указыв., что потребн. в среде у отдельных пац. различны на разных эт. болезни и в соотв.с этим должны определ. типы среды: структурирующая — в криз. фазе болезни, уравновешивающая — в острой фазе, воодушевляющая (ободряющая) — на стадии реабилитации, рефлексирующая — в интенсивной стационарной психотерапии, заботящаяся — в лечении хронических больных. Эти типы терапевтич. сред позв. осуществ. оперативное вмешат., руководствуясь групповыми принц.(участие, коммуникация, социальное научение и др.).

Эффективность терапевтич. среды обеспечив.различными факторами: 1) демократической выработкой решений и распред.ответственности; 2) ясностью терапевтич. программ, ролей и лидерства; 3) выс. ур. взаимод. между персоналом и пациентами; 4) малым размером отделений; 5) позитив. ожиданиями персонала; 6) выс. моральным ур. персонала; 7) практич. проблемной ориентацией леч. коллектива.