Тема занятия: НАБЛЮДАТЕЛЬНЫЕ АНАЛИТИЧЕСКИЕ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ (выявление и оценка факторов риска).

Цель занятия: Изучить основные способы выявления и оценки причин (факторов риска) заболеваний различной этиологии.

В результате изучения темы студенты должны знать:

• классификацию наблюдательных аналитических эпидемиологических исследований;

• принцип аналитических эпидемиологических исследований;

• классификацию причин и возможные следствия болезней;

• общенаучные методы познания, отличие наблюдения от эксперимента, область приложения гипотез исследователя;

• принцип проведения ретроспективных и «проспективных» эпидемиологических исследований;

• принцип сплошных и выборочных эпидемиологических исследований;

• этапы проведения когортного исследования, четыре схемы;

• достоинства и недостатки когортного исследования;

• этапы проведения исследований случай-контроль;

• достоинства и недостатки исследования случай-контроль;

• принцип проведения экологических исследований;

• принцип проведение ретроспективного эпидемиологического анализа;

• принцип проведения одномоментные исследование

В результате изучения темы студенты должны уметь:

• оценивать правильность организации и проведения наблюдательных аналитических исследований;

• проводить логическую и статистическую обработку данных, полученных в результате когортных и случай-контроль исследованиях;

Перечень вопросов для изучения темы:

1. Какие цели в эпидемиологии реализуются благодаря эпидемиологическим исследованиям?

2. Что является результатом проведенного аналитического исследования?

3. Сравнительная характеристика исследования случай-контроль и когортного исследования.

4. Организация когортных исследований:

   • определение популяции, из которой будет формироваться когорта и процесс ее формирования;

   • выявление факта воздействия каждого из изучаемых факторов риска на каждое лицо когорты и заполнение первичных учетных документов;

   • определение периода наблюдения за когортой;

   • формирование основных и контрольных групп;

   • динамическая оценка и учет состояния здоровья лиц, включенных в когорту;

   • статистический и логический анализ полученных данных.

5. Источники случайных и систематических ошибок в когортных исследованиях;

6. Эпидемиологический смысл абсолютного риска, атрибутивного риска, относительного риска, этиологической доли, добавочного популяционного риска.

7. Организация исследований случай-контроль:

• определение генеральной совокупности (популяции);

• формирование основной и контрольной групп;

• выявление в основной и контрольной группах лиц, подвергавшихся и не подвергавшихся воздействию предполагаемых факторов риска;

• статистический и логический анализ полученных данных и формулирование выводов;

8. Эпидемиологический смысл вероятности воздействия изучаемого фактора, шансов и показателя отношения шансов.

9. Источники случайных и систематических ошибок в исследовании случай-контроль.

10. Отличие экологического (корреляционного) исследования от исследований случай-контроль и когортного.

11. Место ретроспективного эпидемиологического анализа в работе врача-эпидемиолога санитарной службы.

12. Цель одномоментных эпидемиологических исследований.

I

Классификация эпидемиологических исследований по целям исследования и общенаучным методам:

II

Принцип аналитического исследования.

Поиск ответов на вопросы:

• Почему кто-то болеет чаще, а кто-то реже?

• Почему где-то болеют чаще, а где-то реже?

• Почему когда-то болеют чаще, а когда-то реже?

Вопрос «Почему?..» подразумевает поиск причины при известном следствии, или определение следствия от известной причины – в любом случае ставится задача установить причинно-следственную связь между причиной (П) и следствием (С).

Цель данного процесса – предотвратить следствие, т.е. ликвидировать причину. Окончательный «продукт» аналитического эпидемиологического исследования является определение причины или вероятности существования данной причины при известном следствии.

1) Что подразумевается под следствием?

Что является предметом изучения эпидемиологии?

• Заболеваемость.

• Явления, отражающие исходы болезни (смертность, летальность, инвалидизация, ВрУТ, выздоровление).

2. Что подразумевается под причиной?

Согласно основному общенаучному правилу, каждое полноценное аналитическое исследование – наблюдательное или экспериментальное должно иметь, как минимум, 2 сравниваемые группы – основную и контрольную.

III

Наблюдение, Метод гипотез и Эксперимент – общенаучные методы познания.

Френсис Бэкон заложил основу индуктивизма – направление философии, объясняющего процесс познания наблюдением за природой, формулированием гипотез и последующей их проверкой. Эта проверка подтверждает истинность знания или отвергает гипотезу (В.В. Власов, Эпидемиология, М. «ГЭОТАР-МЕД»,2004).

Наблюдение – это метод изучения явления без вмешательства в его естественное течение.

Метод гипотез – это метод основан на мыслительных способностях человека, позволяющих высказывать суждения, умозаключения, формулировать гипотезы и теории.

Эксперимент – метод, который предусматривает вмешательство в изучаемое явление. Вмешательство должно быть точно фиксируемым, контролируемым и воссоздаваемым.

Ни одно исследование не может начаться без идеи, мысленного предвосхищения результатов, без гипотезы, и тем более, без использования метода гипотез невозможно сформулировать выводы исследования.

IV

Ретроспективные и Проспективные эпидемиологические исследования.

Ретроспективные ЭИ - это исследование, которое основано на изучении информации о возникших случаях болезни за какой-либо период времени в прошлом, например, существующая система регистрации и учета больных, архивные истории болезни и т.д.

Проспективные ЭИ – это исследования, которые предусматривают изучение информации по мере появления новых случаев болезни, не существовавших к началу исследования.

V

Наблюдательные аналитические (обсервационные) эпидемиологические исследования.

Наблюдательные аналитические исследования проводятся в естественных условиях возникновения и распространения болезни, т.е. без вмешательства в этот процесс или когда какое-то вмешательство, стало обычным “естественным” мероприятием. Примером может быть изучение заболеваемости населения инфекцией, в отношении которой десятки лет проводится иммунизация.

Главное достоинство таких исследований простота их проведения, что связано с тем, что в них обычно используют официальные данные регистрации заболеваний и их исходов и официальную информацию о вероятных факторах риска. Например, данные о состоянии внешней среды, об экономическом состоянии различных групп населения индивидуальных особенностях.

В наблюдательных исследованиях наиболее ярко проявляется общее правило – любые аналитические исследования начинаются с описательного этапа. Выявление значимых различий в проявлениях заболеваемости различных групп населения, является основой для выработки рабочих гипотез о факторах риска возникновения и распространения болезни. И только после формирования «созревания» рабочей гипотезы приступают к ее проверке в аналитических исследованиях.

По особенностям организации выделяют два основных типа наблюдательных аналитических исследований:

• исследование случай контроль («контрольные случаи»),

• когортное исследование,

Дополнительными вариантами аналитических исследований являются:

• экологические (корреляционные) исследования

• ретроспективный эпидемиологический анализ (этот термин и, определяемые им действия – особенность отечественной эпидемиологии).

• одномоментные исследования (могут проводиться и как описательные исследования, или как аналитические).

В дополнительных вариантах выделение групп сравнения, чаще всего носит формальный характер, поэтому их нельзя в полной мере считать полноценными аналитическими исследованиями, хотя результаты таких исследований позволяют сделать предварительные выводы о причинах возникновения и распространения изучаемой болезни.

1. Когортные эпидемиологические исследования (кэи).

Цель КЭИ: выявление причин возникновения и распространения болезней.

Это наиболее прямой путь к выявлению этиологии болезней и количественной оценке риска воздействия причинных факторов.

Когорта – а) войсковое подразделение, десятая часть легиона в Древнем Риме численным составом 360-600 человек, включало 3 манипулы.

б) в переносном смысле – сплоченная группа людей, соратников.

в) в медицине – выборка людей, объединенных общими признаками состояния здоровья, в которой ожидается возникновение случаев болезни.

В любом когортном исследовании поиск причин различных следствий происходит в направлении: от предполагаемой причины к следствию.

Когортное исследование может быть основано на трех видах информации:

• Ретроспективные (архивные) данные – ретроспективные (исторические) КЭИ;

• «Проспективные» данные – проспективные (параллельные) КЭИ;

• Смешанные данные – комбинированные КЭИ.

Четыре схемы КЭИ:

Условные обозначения:

«Группа F+» - экспонированная группа;

«Группа F-» - неэкспонированная группа.

F – фактор риска.

А) Схема организации когортного исследования по выявлению одного фактора риска одной изучаемой болезни:

Пример: В 1949 году в Нью-Йорке началось «проспективное» когортное исследование, целью которого было выявление причинно-следственной связи между краснухой беременных и последующими врожденными заболеваниями, уродствами и гибелью плода.

Б) Данная схема исследования предназначена для выявления одного фактора риска у несколько нозологических единиц. Отличие от варианта А заключается в том, что разделение группы F+ и F- после окончания расчетного периода наблюдения происходит по каждой нозологии отдельно.

Пример: Выявление причинно-следственной связи между курением и заболеваниями, связанными с данным фактором риска (стоматиты, хронические бронхиты, коронарные тромбозы, рак легких и т.д.). Подобное исследование проводилось на когорте английских врачей.

В) Схема организации когортного исследования по выявлению нескольких факторов риска одной изучаемой болезни:

Пример: В Москве и Ленинграде в 1975-1982 гг. было проведено масштабное когортное исследование. Изучение когорты численностью 13,5 тыс. мужчин и женщин позволило подтвердить этиологическую роль в возникновении ИБС факторов, которые называют «большой тройкой» - артериальная гипертензия, курение и гиперхолестеринемия.

Г) Схема организации когортного исследования по выявлению нескольких факторов риска для нескольких нозологий.

Пример: Фраменгемское исследование, начатое в 1949 году для выявления факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний.

Этапы проведения когортного исследования (на примере варианта В):

1) определение популяции, из которой будет формироваться когорта и процесс ее формирования, внимание на возможные смещения;

2) выявление факта воздействия каждого из изучаемых факторов риска на каждое лицо когорты и заполнение первичных учетных документов;

3) определение периода наблюдения за когортой;

4) динамическая оценка и учет состояния здоровья лиц, включенных в когорту;

5) формирование основных и контрольных групп (4);

6) статистический и логический анализ полученных данных.

ИСТОЧНИКИ СИСТЕМАТИЧЕСКИХ ОШИБОК В КОГОРТНОМ ИССЛЕДОВАНИИ