- •Министерство здравоохранения украины
- •Методические указания
- •Киев 2008
- •Актуальность темы:
- •2. Конкретные цели:
- •3. Базовые знания, умение, навыки, необходимые для изучения темы (междисциплинарная интеграция)
- •4. Задания для самостоятельной работы при подготовке к занятию
- •4.1. Перечень основных терминов, параметров и характеристик, которые должен усвоить студент при подготовке к занятию
- •4.2. Теоретические вопросы к занятию.
- •4.3. Практические работы (задания), которые выполняются на занятии:
- •Содержание темы
- •Классификация аллергического ринита
- •Клинико-диагностические критерии аллергического ринита
- •Основные клинические симптомы аллергического ринита:
- •Дополнительные симптомы аллергического ринита
- •Общие неспецифические симптомы
- •Рентгенологические критерии:
- •5. Дополнительные аллергологические критерии:
- •Аллергическая крапивница и отек квинке
- •Этиология и патогенез аллергической крапивницы и отека квинке
- •Классификация
- •Клиника аллергической крапивницы и отека квинке
- •Диагностические исследования
- •Лечение
- •Атопический дерматит
- •Этиопатогенез атопичесого дерматита
- •Клиника атопического дерматита
- •1 Этап: определение и оценка признаков интенсивности (объективные симптомы).
- •Обследование детей с атопическим дерматитом
- •Лечение атопического дерматита
- •Алгоритм лечения атопического дерматита у детей. О ценка данных анамнеза, распространенности и тяжести процесса,
- •Элиминация триггеров, уход за кожей
- •Общие мероприятия и патогенетические средства:
- •Местное лечение
- •Профилактика атопического дерматита у детей
- •Ответы на ситуационные задачи
- •Рекомендованная литература
Рентгенологические критерии:
Отек слизистой оболочки гайморовых пазух, может быть пристеночный гайморит.
Цитологические критерии: (по данным обследования выделений из носа):
Эозинофилия, базофилия; нейтрофилия – при присоединении бактериальной инфекции.
5. Дополнительные аллергологические критерии:
Проведение кожных скарификационных тестов с аллергенами;
Определение общего и специфических Ig E в сыворотке крови в периоде ремиссии.
В общем анализе крови – эозинофилия.
6. Аллергологический анамнез. При сборе анамнеза необходимо обратить внимание:
а) Появление симптомов связано – с перенесенной инфекцией, началом нового
сезона, появлением (нового) домашнего животного, др. изменениями в
окружающей среде.
б) Наличие зуда, заложенности носа, чихания, конъюнктивита, ринореи.
в) Характер выделений из носа, сезонная повторяемость с-мов, зависимость от вре-
мени суток, частота появления с-мов, их тяжесть.
г) Наличие специфических пусковых причин (триггеров) – пыльцы, пыли, животных,
погоды, изменений температуры воздуха, табачного дыма, запахов и т.д.
д) Сопутствующие заболевания – атопический дерматит, пищевая аллергия, бронхи-
альная астма, рецидивирующий синусит, рецидивирующий средний отит.
ж) Эффективность и побочные эффекты предыдущей терапии.
з) Семейный анамнез (аллергические заболевания у родителей, родственников).
ЛЕЧЕНИЕ АЛЛЕРГИЧЕСКОГО РИНИТА
Традиционная терапевтическая стратегия при аллергических (сезонных и круглогодичных) ринитах включает: элиминацию аллергенов, фармакотерапию и специфическую иммунотерапию.
Элиминация аллергенов:
При хроническом аллергическом рините – элиминация аллергенов заключается в ежедневной влажной уборке, хранении книг в застекленных шкафах, отсутствии в доме домашних растений с сильным запахом или выделяющих эфирные масла; животных, вещей содержащих шерсть животных (мягкая мебель, ковры пуховая одежда, кожаные изделия); отсутствии птиц и не только живых, но и чучел, изделий из перьев и пуха (постель, одежда); аквариумных рыб; тараканов, сильно пахнущих химикатов, моющих средств в порошках и аэрозолях. Категорически запрещается курить в помещениях, где находятся дети. Необходимо поддерживать в помещения влажность не менее 50%.
При сезонном аллергическом ринит - элиминация аллергенов заключается в мониторировании и прогнозировании сезонов цветения растений; избегать регионов, где в воздухе содержится большое количество пыльцы; оставаться дома во время цветения растений (особенно в утренние часы и в жаркие дни); плотно закрывать окна и двери, использовать защитные фильтры в автомобилях; носить очки на улице; чаще стоять под душем, смывая пыльцу; соблюдать гипоаллергенную диету с учетом перекрестной аллергии.
Фармакотерапия:
Для лечения аллергического ринита или для предупреждения его обострения применяются следующие группы лекарственных средств.
1 .Антигистаминные препараты. 2. Сосудосуживающие средства (деконгестанты).
3. Комбинированные препараты (сочетание антигистаминных и декогестантов).
4. Препараты кромогликата натрия в нос. 5. Глюкокортикоиды, прежде всего, интраназально. 6. Антихолинергические препараты. 7. Увлажняющие средства.
8. Специфическая иммунотерапия (СИТ).
При выборе тактики лечения в зависимости от доминирующих симптомов необходимо принимать во внимание эффективность различных препаратов в подавлении того или иного симптома (табл.3).
Таблица 3. Эффективность различных препаратов при лечении
аллергического ринита.
Препарат
|
Зуд/чихание |
Выделения из носа |
Заложенность носа |
Нарушение обоняния |
Кромогликат натрия |
+ |
++ |
+/- |
- |
Антигистаминные средства per os |
+++ |
++ |
+/- |
- |
Местные сосудосуживающие средства |
- |
- |
+/- |
- |
Топические кортикостероиды |
+++ |
+++ |
++ |
+ |
Исходя из тяжести течения ринита, Международный консенсус рекомендует следующий ступенчатый подход к лечению ринита (табл. 4)
Таблица 4. Ступенчатый подход к лечению ринита.
Виды ринита и характер течения |
Лечение |
Сезонный аллергический ринит Легкое течение заболевания или эпизодические симптомы
Среднетяжелое течение с выра-женными симптомами со стороны полости носа
Среднетяжелое течение с выра-женными симптомами со стороны глаз Тяжелое течение |
Прием быстродействующих переоральных неседатив-ных блокаторов Н1-гистаминовых рецепторов Антигистаминные препараты или кромгликат натрия местно в глаза или в нос Ежедневно глюкокортикоиды интраназально (начинать лечение в начале сезона) Антигистаминные препараты или кромгликат натрия местно в глаза Антигистаминные препараты перорально ежедневно и глюкокортикоиды интраназально и антигистаминные или кромгликат натрия местно в глаза Тоже, что и присреднетяжелом и системные стероиды -при кризисных ситуациях |
Круглогодичный аллергический ри-нит
|
Топические стероиды длительно и неседативные блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов |
Основным патогенетическим методом лечения аллергического ринита есть специфическая аллерговакцинация (специфическая иммунотерапия - СИТ), которая основана на образовании блокирующих антител класса Ig G, предотвращающих развитие иммунологической реакции АГ+АТ, уменьшение ответа базофилов на действие аллергена, уменьшение специфических иммуноглобулинов, а значит и клинической картины аллергического ринита. СИТ эффективна при её применении 3 года подряд. Аллерговакцинация производится на основании кожных проб, произведенных у больного.
Симптоматической терапией в период обострения является применение деконгестантов (сосудосуживающих) препаратов и увлажняющих средств.
Лекарственные формы кромгликата для лечения аллергического ринита:
- кромогексал (дозированный назальный спрей, 1 доза -2,8 мг) не менее 3-х месяцев;
- кромосол (дозированный назальный спрей, 1 доза -2,8 мг) не менее 3-х месяцев;
- ифирал (капли в нос, 1 капля – 1 мг), по 2 капли 4 раза в день не менее 3-х месяцев.
При сезонном аллергическом рините и конъюнктивите лечение начинают за 3-4 недели до сезона цветения и проводят в течение всего периода пыления причинно-значимых растений.
Лекарственные формы топических стероидов для лечения аллергического ринита:
- беклазон (беконазе, интраназальный спрей,1 доза – 50 мкг). По 2 дозы в сутки 2раза в день;
- флютиказон (фликсоназе, интраназальный спрей, 1доза -150 мкг). 1доза 1 раз в сутки
- мометазон (назонекс, интраназальный спрей, 1доза -150 мкг), 2 дозы 1 раз в сутки.
Топические стероиды применяют не менее 2-х месяцев, при круглогодичном рините можно – до 3-х месяцев. Эти препараты имеют более выраженный противовоспалительный эффект, чем кромогликаты. Они восстанавливают проходимость носовых ходов и оказывают длительный протективный эффект.
Лекарственные формы антигистаминных средств лечения аллергического ринита:
Учитывая значительное количество побочных эффектов и невозможность длительного применения в педиатрической практике, препараты 1 поколения применяются редко. Предпочтительны препараты 11 и 111 поколения антигистаминных в силу высокой специфичности к Н1-рецепторам, быстроты начала действия, длительности эффекта до 24 часов, отсутствия холинергической блокады и проникновения через ГЭБ, независимости от приёма пищи. Препараты назначают детям старше 6 лет в течение 3-4 недель.
Антигистаминные препараты 11 поколения – лоратадин (кларитин, лорано); цетиризин (цетиризина гексал, зодак, зиртек, цетрин); астелазин (аллергодил).
Антигистаминные препараты 111 поколения – фексофенадин (телфаст); дезлоратадин (эриус).
Кроме того имеются местные антигистаминные средства в виде спрея для носа и капель для глаз – это аллергодил, гистимет и виброцил, которые применяются не более 7 – 10 дней. Нельзя применять местные и системные антигистаминные одновременно, так как возможны потенцированные побочные эффекты.
Деконгестанты (сосудосуживающие ) препараты
Деконгестанты используются в периоде обострения не более 5 – 7 дней. Длительное и частое применение их может привести к нарушению микроциркуляции в слизистой оболочке носа и формированию медикаментозного ринита.
Нафозолин (санорин, санорин-аналлергин); ринозолин; оксиметазолин (назол, називин); тетризолин (тизин); ксилометазолин (галазолин, отривин, ДляНос).
Антихолинергические препараты – ипратропиум бромид в виде назального спрея используется при выраженной ринорее у детей старше 12 лет по одной дозе 2-3 раза в день до 4-8 недель.
Увлажняющие средства применяются как в периоде обострения, так и в периоде ремиссии при выраженной сухости слизистой носа и при повышенной вязкости слизи.
Это физиологический раствор, салин, аква марис.
Перспективно лечение аллергического ринита антилейкотриеновыми препаратами, которые уменьшают в основном заложенность носа.