10. Групповая психотерапия. Ролевое взаимодействие в группе и групповая динамика.

Групповая психотерапия - форма проведения психотерапии, не яв¬ляющаяся самостоятельным направлением в психотерапии, специфика кото- | рой заключается в целенаправленном использовани групповой динамики 1 (т. е. всей совокупности взаимоотношений и взаимодействий, возникающих j между участниками группы, включая и группового психотерапевта) в лечеб¬ных целях.

Введение термина «групповая психотерапия» приписывается основа- телю психодрамы Я. Л. Морено. Большое влияние на развитие групповой I психотерапии оказали работы К. Левина в области групповой динамики, ко- торый полагал, что большинство эффективных изменений происходят в групповом, а не в индивидуальном контексте. Среди представителей гума- нистического направления особое место занимает К. Роджерс.

Основным инструментом психотерапевтического воздействия высту- J пает группа клиентов, групповая динамика, а не психотерапевт (в отличие от | индивидуальной психотерапии). В общем виде групповую динамику опреде- 5 ляют цели, задачи и нормы группы, ее структура, лидерство в группе, ipyn- | повые роли, сплоченность группы, групповое напряжение, формирование J подгрупп, главные виды вербальной коммуникации в группе

11. Теоретические основы главных направлений психотерапии и составляющих их форм и методов.

12. Психоаналитическое направление в психотерапии. Основные принципы проведения психоаналитической психотерапии.

В основе данного подхода лежат основополагающие понятия психо¬анализа, разработанного 3. Фрейдом, в частности представления о бессозна¬тельных психических процессах и используемых для их анализа психиче¬ских методах. Психоанализ включает теории общего психического развития, психологического происхождения неврозов и психоаналитической терапии, являясь, таким образом, законченной и целостной системой.

Психоаналитическая психотерапия (в качестве синонимов в современ¬ной литературе используются также такие понятия, как «психодинамическая психотерапия», «инсайт-ориентированная психотерапия», «эксплоративная психотерапия»).

Общим для классического психоанализа и данного вида психотерапии является психодинамический способ мышления, который предполагает учет влияния бессознательных психических сил, взаимодействующих динамиче¬ски с процессами защиты, аффекта и мышления для достижения приспособ¬ляемости, большей или меньшей адаптации. Понимание природы и значения этих процессов помогает выбрать лечение, соответствующее потребностям и возможностям клиента, осмыслить уникальные, подверженные изменениям возможности и компромиссы, к которым приходит каждый человек. Если классический психоанализ в большей степени базируется на анализе про¬шлого опыта, то психодинамическая психотерапия более ориентирована на ситуации «здесь и теперь», раскрывая, как влияет прошлый опыт на то, что происходит в данный момент.

Цель психотерапевтических изменений - осознание клиентом источ¬ника проблемы; неосознаваемых конфликтов, базирующихся в прошлом клиента и проявляющихся как кластеры в определенных манерах поведения, межличностных взаимодействиях и др. В основном это конфликты между либидозными и агрессивными желаниями и страхом и невозможностью их выразить.

Психодинамический подход реализуется преимущественно средствами вербализации, включающей свободные ассоциации пациента и анализ психо¬терапевтом реакций переноса и сопротивления, снов и ошибочных действий.

Психоаналитический подход включает пять фундаментальных прин¬ципов: динамический, экономический, структурный, принцип развития, принцип адаптации.

Наиболее существенными являются следующие положения: 1) главное значение имеют человеческие инстинктивные импульсы, их выражение и трансформация и, что наиболее важно, их подавление, посредством которого удается избежать болезненных чувств или переживаний неприятных мыслей, желаний и воздействия сознания; 2) вера, что такое подавление является, по существу, сексуальным, что причиной расстройства является неправильное либидозное, или психосексуальное, развитие; 3) идея, что корни неправиль¬ного психосексуального развития находятся в далеком прошлом, в детских

конфликтах или травмах, особенно полученных в доэдипов период развития;

4) уверенность в сопротивлении выявлению эдипова комплекса, его быстром восстановлении; 5) мысль о том, что, по существу, мы имеем дело с борьбой между биологическими внутренними импульсами (или инстинктами - Ид) и выступающим в роли защиты по отношению к внешней реальности Эго — в общем контексте моральных правил или стандартов (Супер-Эго); 6) привер¬женность концепции психического детерминизма, или причинности, соглас¬но которой психические феномены, так же, как и поведение, бесспорно, не изменяются случайно, а связаны с событиями, которые предшествуют им, и, если не делаются осознанными, невольно являются основанием для повто¬рения.

Терапевтические изменения и лечебный процесс в динамической пси¬хотерапии своей конечной целью имеют осознание бессознательного (если сформулировать эту задачу в возможно более краткой форме). Это означает, что психотерапевт вызывает изменения, которые облегчают проявление и понимание пациентом бессознательного, в основном либидозного содержа¬ния. Динамический психотерапевт ищет способ раскрытия у пациента пре¬имущественно сексуального подавленного содержания и сопротивления этому, чего он добивается путем медленного, скрупулезного объяснения и разгадывания исторического значения психических явлений и косвенных форм, в которых выражаются закамуфлированные конфликты, лежащие в их основе. В лучшем случае данная концепция лечения означает возможность полной реорганизации личности при окончательном разрешении невротиче¬ского конфликта. Наиболее важным проявлением этого служит разрешение эдипова комплекса, что традиционно считается необходимым для здоровой личности. Окончательная интеграция личности означает власть Эго над им¬пульсами Ид.

Центральным в природе терапевтического взаимодействия в дина¬мической психотерапии является постоянное осторожное внимание к осо¬бым отношениям между психотерапевтом и клиентом, что касается как

субъекта, так и объекта анализа. Исторически были описаны две роли, или позиции, психотерапевта: первичная — с принятием во внимание явлений пе¬реноса, и более поздняя, вторичная, - с осуществлением рабочего, или тера¬певтического, союза. Первичная позиция базируется на рекомендациях 3. Фрейда: 1) аналитик подобен зеркалу по отношению к клиенту, отражая только то, что дает клиент, и не внося собственные чувства (отношения, ценности, личную жизнь); 2) аналитик следует позиции отсутствующего, или роли воздерживающегося, то есть технические установки должны объе¬диняться с этическими, для того чтобы предотвратить предложение психоте¬рапевтом любви пациенту, которой тот страстно желает. Сравнительно не-давно возникшая концепция рабочего, или терапевтического, союза отража¬ет альтернативные, нерегрессивные, рациональные отношения между клиен¬том и психотерапевтом. В этом случае психотерапевт стремится к формиро¬ванию реального и зрелого союза с сознательным, зрелым Эго клиента и по¬ощряет его быть партнером в выявлении его трудностей.

Динамический подход реализуется преимущественно средствами вер¬бализации, включающей свободные ассоциации клиента и анализ психоте¬рапевтом реакций переноса и сопротивления, а также сновидений клиента и ошибочных действий (ошибок, оговорок, описок и т. д.).

Методика свободных ассоциаций с самого начала является основным способом взаимодействия психотерапевта с «бесцензурным» содержанием психики пациента. Она служит главной процедурой для выявления «сырого» материала, на котором базируется анализ. Анализ включает также освещение сновидений, которые 3. Фрейд считал «королевской дорогой к бессознатель¬ному». Работа с данным материалом будет подробно описана нами в главе, посвященной классическому психоанализу.

Анализ как задача психотерапевта облегчается четырьмя специфиче¬скими процедурами: конфронтацией, прояснением (кларификацией), интер¬претацией и прорабатыванием.

Конфронтация обращена к распознанию клиентом специфических психических явлений (противоречивое, двойственное отношение клиента к каким-то событиям и др.), подлежащих исследованию.

Прояснение предполагает помещение выявленных явлений в «резкий фокус», чтобы отделить значимые аспекты от незначительных (акцентирует внимание, например, на механизмах сопротивления, психологической защи¬ты и особенностях значимых для клиента ситуаций, для которых они харак¬терны).

Интерпретация следует за полученным материалом и определяет ос¬новной смысл и причину того или иного выявленного явления, события. Важны контекст, чувства, которые связаны с данными ситуациями.

Прорабатывание обращено к повторению, постепенному и тщательно¬му исследованию интерпретаций и сопротивлений до тех пор, пока пред¬ставленный материал не интегрируется в понимание пациента.

Прорабатывание обязательно включает самостоятельную работу кли- | ента вне психотерапевтических часов.

На основании рассмотренных психоаналитических принципов и кон- i цепций Г. Куртис дал основополагающие технические рекомендации для проведения психодинамической психотерапии: 1) определить решающие ди¬намические вопросы с целью определения предпринимаемых терапевтиче¬ских действий; 2) не касаться аспектов личности, не имеющих близкого от- I ношения к центральной проблеме; 3) фокусировать внимание на текущих взаимоотношениях пациента и защитных механизмах личности; 4) поддер¬живать адаптивные навыки и ресурсы пациента; 5) создать устойчивую, вос¬приимчивую атмосферу поддержки и уважения; 6) поощрять более адаптив¬ные способы устранения болезненных симптомов посредством новых пере¬мещений и идентификаций.

За рубежом психодинамическое направление в большей степени пред¬ставлено классическим психоанализом, а варианты динамической психоте¬рапии наиболее часто являются явными и скрытыми модификациями теоре-

тических концепций и технических приемов 3. Фрейда. Последователями и оппонентами 3. Фрейда А. Адлером, К. Хорни, Г. Салливаном, Э. Фроммом была сделана попытка смешения биологического фокуса в межличностные, социальные, этические и культурные сферы (индивидуальная психология, характерологический анализ, интерперсональная психотерапия, гуманисти¬ческий психоанализ, интенсивная психотерапия). М. Кляйн был сделан ак¬цент на расширении или усилении Эго за счет более ранних или адаптивных свойств (Эго-анализ). К. Г. Юнгом была предложена принципиально иная, нежели у 3. Фрейда, трактовка бессознательных процессов, при этом ин¬стинктивным импульсам отводилась несравненно меньшая роль, а в струк¬туре бессознательного наряду с личностным бессознательным К. Г. Юнгом выделялось также коллективное бессознательное, вмещающее свойства и переживания всего человечества с момента его возникновения. Все большее внимание уделялось расширению лечебных процедур путем изменения диа¬пазона и целей лечения (волевая терапия О. Ранка, Чикагская школа Ф. Александера, секторная терапия Г. Дойча), а также развитию принципов краткосрочной психотерапии с ее провоцирующими тревогу приемами (краткосрочная динамическая психотерапия П. Сифнеоса, Д. Малана) и вос¬становлению психофизического баланса человека путем акцента на физиче¬ской части психофизической организациии (биодинамическая концепция Дж. Массермана, психобиологическая терапия А. Майера). В ходе развития психодинамического направления пересматривались роль личности психо-терапевта и его отношение к клиенту за счет превращения психотерапевта в более непосредственного, гибкого и активного участника психотерапевтиче¬ского процесса (А. Адлер, Г. Салливан, О. Ранк, В. Штекель, Ф. Александер).

Таким образом, как отмечает J1. Ф. Бурлачук (2001), основные катего¬рии динамической психотерапии (по Т. Карасу) кратко могут быть сформу¬лированы в следующем виде: концепция патологии основана на признании существования конфликтов в сфере ранних либидинозных влечений и жела¬ний, которые остаются вне сознания, то есть бессознательны; здоровье дости¬гается при разрешении таких конфликтов путем победы Эго над Ид, то есть через усиление Эго; желательные изменения - это достижение глубокого ин- сайта (понимание далекого прошлого, то есть интеллектуально-эмоциональ¬ные знания); временной подход является историческим, фокусируется на субъективном прошлом; лечение требуется, как правило, долговременное и интенсивное; задача психотерапевта заключается в понимании содержания | бессознательной области психики клиента, ее исторического, скрытого значе- i ния; психотерапевтическая техника основана на интерпретации свободных ас¬социаций, анализе переноса, сопротивления, ошибочных действий клиента и сновидений; лечебная модель является медицинской и авторитарной: «врач - 1 пациент» или «родитель - ребенок» (то есть терапевтический союз); психоте- jj рапевт выполняет интерпретирующую и отражающую роль и занимает неди¬рективную, бесстрастную или фрустрирующую позицию.

Из отечественных видов психотерапии к динамическому направлению могут быть отнесены патогенетическая психотерапия В. Н. Мясищева и лич¬ностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия, разработанная Б. Д. Карвасарским, Г. JI. Исуриной, В. А. Ташлыковым.