58. Семейная психотерапия.

Особый вид психотерапии, направленный на коррекцию межличност¬ных отношений и имеющий целью устранение эмоциональных расстройств в семье, наиболее выраженных у больного члена семьи.

В настоящее время выделяют несколько основных направлений семей¬ной психотерапии:

• психодинамическое (В. К. Мягер, Т. М. Мишина, 1976; Акерманн, Франклин, 1985; и др.);

• системное и стратегическое (Э. Г. Эйдемиллер, 1990; Минухин, Фишман, 1981 и др.).

Длительность семейной терапии колеблется от нескольких недель до нескольких лет, что обусловлено тяжестью расстройств у «носителя симпто¬ма», выраженностью межличностных конфликтов в семье, мотивацией чле¬нов семьи к достижению терапевтических изменений.

Основные стратегические задачи семейной терапии:

• улучшение внутрисемейных отношений;

• ощущение членами семьи того, что их потребности и интересы по¬нимают и уважают другие;

• преодоление членами семьи позиции, связанной с приписыванием семейных проблем кому-то одному;

• формирование более гибкого отношения к тому, кто является лиде¬ром в той или иной ситуации;

• развитие способностей к взаимопониманию и эмпатии;

• развитие способности принимать существующие различия в оценках и взглядах;

• совершенствование навыков совместного и индивидуального реше¬ния проблем;

• освобождение одного или нескольких членов семьи от роли «козла отпущения»;

• развитие способности к интроспекциии анализу своих потребностей и переживаний;

• укрепление независимости;

• достижение баланса между стремлением членов семьи к независи¬мости, с одной стороны, и достижению сплоченности — с другой.

Выделяют четыре этапа семейной терапии (Э. Г. Эйдемиллер, 1976;

В. Юстицкий,1989):

1) диагностический (семейный диагноз);

2) ликвидация семейного конфликта (осуществляется выявление и кпа- рификация семейного конфликта и ликвидация его посредством эмоцио¬нального отреагирования каждого члена семьи, вовлеченного в конфликт; психотерапевт выступает посредником в установлении адекватных отноше¬ний между членами семьи);

3) реконструктивный (проводится групповое обсуждение актуальных семейных проблем либо в отдельно взятой семье, либо в параллельных группах пациентов со сходными проблемами);

4) поддерживающий (этап фиксации- закрепляются в естественных семейных условиях навыки эмпатического общения и возросший диапазон ролевого поведения, проводится коррекция приобретенных навыков приме¬нительно к реальным условиям).

Семейное консультирование является разновидностью семейной пси¬хотерапии. Оно включает в себя совместное с консультантом изучение за¬проса (проблемы) члена (членов) семьи для изменения ролевого взаимодей¬ствия в ней и обеспечения возможностей личностного роста. Принципиаль¬ное отличие от психотерапии состоит в отказе от концепции болезни, в ак¬центе на анализе ситуации и аспектах ролевого взаимодействия в семье, в поисках личностного ресурса субъектов консультирования и обсуждении способов разрешения ситуации - «веера решений». Среди различных теоре¬тических концепций, распространенных сегодня в семейном консультирова¬нии, ведущими являются когнитивно-поведенческая психотерапия, в том числе рационально-эмоциональная психотерапия, системное и эмпирическое направления (S. Minuchin, V. Satir).

Э. Г. Эйдемиллер (1994) приводит основные принципы и правила се¬мейного консультирования:

1. Установление контакта. Достигается с помощью соблюдения конст¬руктивной дистанции, помогающей оптимальному общению, использования предикатов речи, отражающих доминирующую репрезентативную систему того, кто сообщает о семейной проблеме.

2. Сбор информации о проблеме клиента с использованием приемов метамоделирования и терапевтических метафор. Субъективации психотера¬певтической цели способствуют такие вопросы: «Чего Вы хотите?», «Какого результата Вы хотите достигнуть?»

3. Обсуждение психотерапевтического контакта. Обсуждается распре¬деление ответственности: консультант обычно отвечает за условия безопас¬ности семейного консультирования и технологии доступа к разрешению проблемы клиента, а последний - за собственную активность, искренность, желание изменить собственное ролевое поведение и др. Затем участники се¬мейного консультирования договариваются о длительности работы и дли¬тельности одного сеанса. Обсуждается периодичность встреч: обычно снача¬ла 1 раз в неделю, затем 1 раз в 2-3 недели. Важной стороной семейного

консультирования является обсуждение условий оплаты либо предоставле¬ние клиенту информации о том, сколько семейное консультирование может стоить, если осуществляется в бюджетном муниципальном учреждении, так как это способствует усилению мотивации клиентов к терапевтическим из¬менениям. Необходимо также оговорить возможные санкции за нарушение сторонами условий контракта.

4. Следующий шаг — уточнение проблемы клиента с целью макси¬мальной ее объективации и определения ресурсов семьи в целом и каждого ее члена в отдельности. Этому помогают вопросы типа: «Как раньше Вы справлялись с трудностями, что Вам помогало?», «В каких ситуациях Вы были сильными, как Вы использовали свою силу?»

5. Проведение собственно консультирования. С участниками консуль¬тирования обсуждают положительные и отрицательные стороны сложив¬шихся стереотипов поведения, например с помощью таких вопросов: «Что, по Вашему мнению, самое плохое в сложившихся обстоятельствах?», «Что самое хорошее в обсуждаемой ситуации?» Осуществляется совместный по¬иск новых шаблонов поведения - «веера решений». Консультант предлагает следующие вопросы: «Чего Вы еще не делали, чтобы решить проблему?», «Как вели себя значимые для Вас люди, оказавшись в сходной ситуации? А Вы так смогли бы поступить?» Можно использовать приемы визуализации: клиент, находясь в трансе, создает образ новой ситуации и фиксирует возни¬кающие при этом кинестетические ощущения.

6. Этот шаг семейного консультирования называется «экологической проверкой» (R. Bandler, J. Grinder, 1995). Консультант предлагает членам се¬мьи представить себя в сходной ситуации через 5-10 дней и исследовать свое состояние.

7. Приближаясь к завершению семейного консультирования, консуль¬тант предпринимает усилия по «страхованию результата». Это связано с тем, что иногда клиенты нуждаются в действиях, помогающих им обрести уве¬ренность при освоении новых шаблонов поведения. Они могут получить от консультанта какое-нибудь домашнее задание и приглашение прийти на по¬вторную консультацию спустя какое-то время для обсуждения полученных результатов.

8. В ряде случаев необходимо провести процедуру «отсоединения». Она может произойти автоматически при сравнении клиентами заявленной цели и обретенного результата, но иногда консультант вынужден стимули¬ровать отсоединение (Э. Г. Эйдемиллер, 1994; J. Haley, 1976). Хейли с этой целью часто использует «парадоксальные задания», точное выполнение ко¬торых приводит к прямо противоположному результату. К примеру, моло¬дым супругам, которые консультировались по поводу того, как выражать свои чувства - открыто или сдерживать их, было предложено такое задание: «На протяжении недели ссорьтесь по одному часу в сутки с целью проверки своего эмоционального реагирования». При этом Хейли учитывал человече¬скую природу: никто сознательно не будет делать себе и близкому человеку что-то во вред. У супругов, которые пробовали выполнять это задание и бро¬сили его, наоборот, укрепилось желание ценить друг друга, и они приняли решение отказаться от услуг «странного» консультанта.

В настоящее время семейное консультирование является наиболее вос¬требованным населением России видом психотерапевтической помощи. По¬мимо здравоохранения семейные консультанты появились в системе образо¬вания: в психологических центрах, непосредственно в школах, в консульта¬циях, действующих в системе Министерства социальной защиты и комите¬тов по охране семьи и детства, а также в других учреждениях.