- •Методичні рекомендації з діагностики, лікування і профілактики вірусних гепатитів
- •Актуальність
- •Етіологія та епідеміологія поширених вірусних гепатитів
- •Класифікація гепатитів Класифікація гвг
- •Класифікація хг
- •За етіологією і патогенезом:
- •За ступенем активності хг:
- •Класифікація хг, адаптована до мкх – 10 (1989 р.) Етіологічна
- •Морфологічна
- •Алгоритм діагностики хг
- •Епідеміологічний анамнез
- •Зміни біохімічних показників
- •Ультразвукова діагностика
- •Визначення маркерів вірусних гепатитів в і с в реакції іфа
- •Полімеразна ланцюгова реакція (плр)
- •Лікування хронічних вірусних гепатитів
- •Особливості діагностики, лікування хвг у дітей. Тактика ведення
- •Лікування хвг у дітей
- •Вірусний гепатит і вагітНість
- •Тактика ведення вагітності і пологів при вірусних гепатитах
- •Профілактика гепатитів у новонароджених. Тактика за наявності hВsAg та anti-hcv у матері
- •Клінічний перебіг вірусних гепатитів у новонароджених. Грудне вигодовування
- •АЛгоритм ведення медичних працівників при виявленні hВsAg і anti-hcv
- •Виявлений
- •Виявлені
- •Медико-соціальна експертиза при хронічних дифузних захворюваннях печінки
- •Додатки додаток а
- •Медичні маніпуляції, пов’язані з ризиком зараження вірусами парентеральних гепатитів
- •Додаток б
- •Карта епіданамнезу пацієнта, що звернувся у лікувально-профілактичну установу
- •Додаток в
- •Показання до обстеження на вірусні гепатити
- •Додаток г
- •Інтерпретація деяких біохімічних показників при ураженнях печінки
- •Додаток д
- •Діагностичні маркери вірусних гепатитів в і с
- •Додаток е
- •Диспансеризація хворих на вірусні гепатити
- •Додаток ж
- •Додаток и
- •Перелік контингенту, що підлягає щепленню проти вг в
- •Додаток к
- •Показання для направлення хворих з ураженнями печінки на стаціонарне лікування в соікл
- •Додаток л
- •Показання для направлення хворих на консультацію до обласного гепатологічного консультативно-лікувального центру
- •Додаток м
- •Продовження додатка м
- •Продовження додатка м
- •Продовження додатка м
- •Продовження додатка м
- •Список літератури
- •Навчальне видання
- •Методичні рекомендації
- •З діагностики, лікування і профілактики вірусних гепатитів
- •Для лікарів, лікарів-інтернів, студентів старших курсів вищих медичних закладів освіти ііі-іv рівнів акредитації
Особливості діагностики, лікування хвг у дітей. Тактика ведення
Діагноз ХГ у дітей встановлюється на підставі запального процесу в печінці тривалістю більше 6 місяців, задоку-ментованого загальноприйнятими біохімічними зрушеннями, специфічними маркерами у сироватці крові і результатами гіс-тологічного дослідження біоптату печінки (або за даними УЗД).
Для встановлення діагнозу ХВГ В необхідно провести додаткові дослідження (визначення специфічних маркерів).
ХВГ С у дітей здебільшого проходить як повільна латентна інфекція і виявляється випадково. Ступінь активності інфекційного процесу мінімальна або низька. Часто трансамінази залишаються у межах норми, відмічається лише періодичне їх підвищення. Фаза латентної інфекції може тривати 10-15 років, а потім трансформується у ХГ з характерними ознаками цієї форми хвороби.
Особливо часто (до 90-100 %) ХВГ С формується при перинатальному зараженні дитини від матері з anti-HCV. Можливість зараження новонародженого становить 3-4 %, але наслідки цього інфікування досить серйозні.
Лікування хвг у дітей
В активній фазі інфекційного процесу призначаються препарати інтерферону, дози і курси лікування визначаються індивідуально. Перед призначенням інтерферону необхідно виключити автоімунний процес. Інтерферони не призначаються при холестазі та цирозі печінки.
У неактивній фазі призначається базисна терапія.
Сьогодні в лікуванні дітей з ХВГ віддають перевагу рекомбінантним формам альфа-ІФН. Їх використання приводить до позитивного ефекту не більше ніж у 30 % хворих на ХВГ С і у половини хворих на ХВГ В.
Показання до призначення альфа - ІФН при ХВГ у дітей:
ознаки активної реплікації вірусу;
висока біохімічна активність (підвищення активності АлАТ у 1,5 раза і більше) понад 6 міс.;
гістологічна картина біоптатів печінки з характерними для ХВГ ознаками активності запального процесу (бажано);
відсутність протипоказань.
Критерії до призначення альфа-ІФН при ХВГ:
рівень гемоглобіну вище 100 г/л;
рівень тромбоцитів вище 100х109/л;
рівень лейкоцитів вище 2х109/л;
рівень креатиніну, сечовини у межах норми;
рівень заліза у сироватці крові у межах норми;
вік старше 2 років;
згода батьків на лікування.
Протипоказання до призначення альфа-ІФН при ХВГ:
наявність у хворого, крім ХВГ, інших захворювань печінки (автоімунний гепатит тощо);
наявність ознак декомпенсованого ЦП;
наявність в анамнезі нервово-психічних захворювань, судом, травм черепа, тяжких алергічних реакцій;
ВІЛ-інфекція / СНІД;
серцева, ниркова та легенева недостатність;
тяжкі форми цукрового діабету;
захворювання щитоподібної залози.
Побічні ефекти альфа-ІФН:
грипоподібний синдром (підвищення температури тіла, головний біль, біль у м'язах, озноб);
нудота, блювання;
артралгії;
лейкопенія, тромбоцитопенія, анемія (при гранулоцитопенії нижче 0,75х109/л та тромбоцитопенії нижче 50х109/л дозу ІФН знижують наполовину, а при гранулоцитопенії нижче 0,5х109/л та тромбоцитопенії нижче 30х109/л ІФН терапію відміняють);
підвищена втомлюваність чи збудливість;
зменшення маси тіла;
алопеція;
психічні розлади;
автоімунний тиреоїдит;
відставання дітей у психічному та фізичному розвитку.
Дози ІФН:
при ХВГ В, спричиненому диким штамом вірусу (HBV DNA +, НВеАg +), - 5 млн МО/м2* (не більше 5 млн МО на 1 введення) тричі на тиждень протягом 6 міс.;
при ХВГ В, спричиненому мутантним штамом вірусу (HBV DNA +, НВеАg - , anti-HBe +), - 5 млн МО/м2 (не більше 5 млн МО на 1 введення) 1 раз щоденно протягом 6 місяців дітям, старшим 14 років;
при ХВГ С - 3 млн МО/м2 (не більше 3 млн МО на 1 введення) тричі на тиждень протягом 12 міс. для всіх дітей, молодших 7 років, крім хворих на ХВГ з 1 в-генотипом.
Дітям віком 8-12 років з 1в-генотипом вірусу – по 6 млн МО/м2 (не більше 6 млн МО на 1 введення) 3 рази на тиждень протягом 3-6 міс., потім по 3 млн МО/м2 (не більше 3 млн МО на 1 введення) тричі на тиждень до 12 міс.
Дітям, старшим 12 років, з 1в-генотипом вірусу - 6 млн МО/м2 (не більше 6 млн МО на 1 введення) 1 раз на день 1 міс., потім по 6 млн МО/м2 (не більше 6 млн МО на 1 введення) через день протягом 5 міс., потім по 3 млн МО/м2 (не більше 3 млн МО на 1 введення) тричі на тиждень ще протягом 6 міс.
Ефективність терапії ХВГ В у дітей з використанням ІФН, за даними різних авторів, не перевищує 50 %. Вона значно підвищується при комбінованому застосуванні альфа-ІФН та ламівудину (до 90 %). Останній показаний не тільки для комбінованого лікування хворих з ХВГ В, але й у тих випадках, коли ІФН-терапія не дає очікуваного ефекту: захворювання, яке спричинене мутантним штамом HВV, декомпесований ЦП з активною реплікацією вірусу, позапечінкові прояви ХВГ В, вік до 2 років.
Ламівудин у комбінації з ІФН призначають дітям дозою 3 мг/кг (не більше 100 мг на добу) 1 раз на день протягом 6 міс., ізольовано - протягом 12-18 міс. При комбінованій терапії ламівудин у перші 3 міс. призначають як монотерапію, а потім комбінують з ІФН.
*Площа тіла для дітей вагою від 1,5 до 100 кг визначається за формулою S = 4М + 7/М + 90, де S – площа тіла, м2; М – маса тіла, кг; при цьому значення в чисельнику округлюється до 0,25, у знаменнику – до 1,0.
Протипоказаннями до призначення ламівудину є нейтропенія, анемія при рівні гемоглобіну нижче 100 г/л, ниркова недостатність, вік до 3 міс.
Враховуючи, що ефективність і безпека лікування ХВГ противірусними препаратами у дітей до сьогоднішнього дня остаточно не вивчені, призначати ІФН та інші противірусні препарати можна лише у спеціалізованих гепатологічних центрах, які займаються цією проблемою.
Ефективність терапії
При ХВГ ефективність лікування оцінюється за програмою «ЕUROHEP», відповідно до якої визначають:
первинну ремісію - 2 послідовних нормальних значення рівня АлАТ у процесі лікування з інтервалом не менше 2 тижнів, зникнення РНК HСV чи ДНК HВV у кінці терапії;
стабільну ремісію - нормальні значення АлАТ, відсутність РНК HСV чи ДНК HВV впродовж 6 міс. після закінчення курсу терапії;
тривалу ремісію - нормальні значення АлАТ, відсутність РНК HСV чи ДНК HВV у крові впродовж 24 міс. після закінчення терапії;
зникнення ремісії (рецидив) протягом 6 міс. лікування після нормалізації рівня АлАТ, підвищення її значення у (2-х послідовних аналізах з інтервалом у 2 тижні), повторна поява у крові РНК HСV чи ДНК HВV після їх зникнення;
часткову ремісію - нормалізація рівня АлАТ, зниження вірусного навантаження;
відсутність ремісії - підвищений рівень АлАТ, наявність у крові РНК HСV чи ДНК HВV у кінці терапії, але не раніше 3 міс. лікування.
Якщо після 6-місячного терміну ефекту немає, лікування необхідно припинити.
Якщо через 6 міс. отримана часткова ремісія, то необхідно обговорити питання про зміни у комбінованій терапії.
Показники ефективності лікування:
нормалізація рівня АлАТ;
сероконверсія HBeАg на anti-НВе Ig G;
зникнення з крові ДНК HВV чи РНК НСV.