Органы пищеварения

Ротовая полость: Язык влажный, розовый, не обложен. Слизистая оболочка внутренних поверхностей губ, щёк, нёба, зева розовой окраски, влажные, не обложены. Зубы все санированы, наличие верхних и нижних съёмных протезов. Дёсны не припухлые, не воспалены. Миндалины не изменены.

Осмотр живота. Форма живота овальная. Живот симметричен, не вздут. Видимая перистальтика и антиперистальтика желудка и кишечника отсутствует. Справа в нижней части живота послеоперационный рубец от аппендэктомии, рубец ровный, белый, 10 см в длину. Живот не участвует в акте дыхания. Газы не отходят.

Пальпация. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Не отмечается напряжение мышц передней брюшной стенки. Поверхностно расположенные опухоли не определяются.

Глубокая пальпация - сигмовидная кишка цилиндрической формы, безболезненная, обладает пассивной подвижностью. Слепая кишка цилиндрической формы, безболезненная, обладает пассивной подвижностью. Поперечно-ободочная, восходящая, нисходящая кишки и пилорический отдел желудка не пальпируются. Край печени острый, ровный, мягкий, безболезненный, желчный пузырь не пальпируется. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется.

Перкуссия. Над брюшной полостью определяется тимпанический звук, более высокий над кишечником и более низкий над желудком.

При перкуссии печени определены размеры печени по Курлову:

По правой срединно-ключичной линии	9 см
По передней срединной линии	8 см
По левой реберной дуге	7 см

Перкуторно размеры селезёнки:

Длинник	7 см
Поперечник	5 см

Уровень свободной жидкости не определяется.

Аускультация. Аускультативно периодические звуки перистатики кишечника в виде урчания.

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Осмотр. При осмотре поясничной области покраснения, припухлости, болезненности не выявлено.

Моча соломенного цвета, без примесей.

Пальпация. Почки, мочевой пузырь при пальпации не определяются.

Болевых точки: передняя почечная, верхняя и нижняя мочеточниковые, реберно-позвоночная, реберно-поясничная не определяются.

Перкуссия. Симптом покалачивания отрицателен с обеих сторон.

Аускультация. Шумы над почечными артериями не выслушиваются.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

Осмотр. Рост 165 см, вес 90 кг. Части тела развиты пропорционально. Первичные и вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту. Подкожно-жировая клетчатка избыточно выражена. Кожная складка в области пупка 6 см, в области лопатки 4 см. ИМТ равен 33,2. Ожирение 1 степени.

Осмотр и пальпация щитовидной железы. При пальпации щитовидная железа не увеличена, при пальпации безболезненна.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Артериальная гипертензия, II степень, II стадия, высокий риск.

ПЛАН ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

1) Общий анализ крови;

2) Общий анализ мочи;

3) Биохимический анализ крови;

4) ЭКГ в динамике;

5) ЭХО КГ;

6) Рентгенография грудной клетки;

7) УЗИ органов брюшной полости;

8) Исследование глазного дна.

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Общий анализ крови от ***

Гемоглобин 158 г/л

Эритроциты 4,3 млн./л

Цветовой показатель 0,95

Лейкоциты 7,5 тыс./л

Палочкоядерные 3 %

Сегментоядерные 73 %

Эозинофилы 1 %

Базофилы 0 %

Лимфоциты 20 %

Моноциты 3 %

СОЭ 7 мм/ч

Биохимический анализ крови от ***

Общий белок 85 г/л

Альбумин 43 г/л

Общий билирубин 8, 83 мкмоль/л

Связанный билирубин 3,45 мкмоль/л

ЛПВП 2,1 ммоль/л

ЛПНП 4,2 ммоль/л

Холестерин 5,1 ммоль/л

ACT 30 ЕД/л

АЛТ 20 ЕД/л

Мочевина 8,7 ммоль/л

Креатинин 75 мкмоль/л

Триглицериды 2,16 ммоль/л

КФК-МВ 14

Глюкоза 4,3 ммоль/л

Mg 0,7 ммоль/л

K 3,3 ммоль/л

Na 154 ммоль/л

Общий анализ мочи ***

Цвет - светло-желтый, прозрачная

Относительная плотность 1018

Реакция щелочная

Белок - нет

Глюкоза - нет

Кетоновые тела - нет

Билирубин - нет

Уробилиноген - нет

Нитриты - нет

Эпителий 1-2 в п/зр

Лейкоциты 2-4 в п/зр

ЭКГ

Признаки гипертрофии левого желудочка (отклонение ЭОС влево, увеличение высоты зубца R в отведениях V5-V6, увеличение глубины зубца S в отведениях V1-V2, расширение комплекса QRS в отведениях V5-V6), мерцательная аритмия (отсутствие зубцов P перед каждым комплексом QRS, наличие волн f, разные по продолжительности интервалы R-R).

ЭХО КГ 19.10

Умеренное уплотнение аорты, створок митрального клапана. Другие клапаны без особенностей. Гипертрофия миокарда левого желудочка. Умеренная дилатация левого предсердия. Правые отделы без изменений. Мерцательная аритмия.

Рентгенография лёгких. 18.10

Легочные поля повышенной прозрачности, признаки пневмосклероза, синусы свободные, диафрагма подвижна, сердце расширено влево, аорта уплотнена.

УЗИ органов брюшной полости. 20.10

Холестероз желчного пузыря, умеренно выраженный билатеральный нефросклероз, конкремент в правой почке.

Исследование глазного дна. 23.10

Ангионейропатия сетчатки.